呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防與治療指南

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南()中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第一頁，共68頁。年啟動(dòng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎指南制定，年發(fā)表，歷時(shí)四年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎零容忍-從指南開場(chǎng)，既是口號(hào)，又是行動(dòng)，更是決心第二頁，共68頁。第三頁，共68頁。指南制定工作組成員〔按姓氏筆畫排序〕于凱江哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科馬曉春中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王雪西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科艾字航中南大學(xué)湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉大為北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科安友仲北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李建國(guó)武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉曉青廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所江梅廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所陳文瑛廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所邱海波東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科嚴(yán)靜浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳德昌第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科周發(fā)春重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科康焰四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科管向東中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科黎毅敏廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所通訊黎毅敏(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所)第四頁，共68頁。GRADE首次采用GRADE(GradesofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation；推薦、評(píng)估、開展、評(píng)價(jià)分級(jí))制定循證指南的策略。GRADE優(yōu)勢(shì)6.明確成認(rèn)價(jià)值觀和意愿1.由一個(gè)具有廣泛代表性的國(guó)際指南制定小組制定3.清楚評(píng)價(jià)了不同治療方案的重要結(jié)局4.對(duì)不同級(jí)別證據(jù)的晉級(jí)與降級(jí)有明確、綜合的標(biāo)準(zhǔn)5.從證據(jù)到推薦全過程透明2.明確界定了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度8.適用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估及指南。7.就推薦意見的強(qiáng)弱，分別從臨床醫(yī)生、患者、政策制定者角度做了明確實(shí)用的詮釋GuyattGH，OxmanAD，VistGE，etal．GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations．BMJ，，336：924-926．第五頁，共68頁。GRADERCT降級(jí)的RCT、加級(jí)的觀察性研究完成良好的觀察性研究病例總結(jié)或?qū)＜乙庖奊uyattGH，OxmanAD，VistGE，etal．GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations．BMJ，，336：924-926．第六頁，共68頁。GRADEGuyattGH，OxmanAD，KunzR，etal．Goingfromevidencetorecommendations．BMJ．，336：1049-1051．JaeschkeR，GuyattGH，DellingerP，etal．UseofGRADEgridtoreachdeeisiousonclinicalpracticeguidelineswhenconsensusiselusive．BMJ．,337：a744．第七頁，共68頁。GRADEGuyattGH，OxmanAD，KunzR，etal．Goingfromevidencetorecommendations．BMJ．，336：1049-1051．GuyattGH，OxmanAD，KunzR，eta1．Incorporatingconsiderationsofresourcesuseintogradingrecommendations．BMJ．．336：1170-1173．第八頁，共68頁。指南制定流程確定指南撰寫的內(nèi)容分為診斷、預(yù)防和治療3個(gè)專題，指定每個(gè)專題的負(fù)責(zé)人和成員，成立相應(yīng)的工作小組1循證醫(yī)學(xué)小組對(duì)所有成員進(jìn)展循證指南制定策略培訓(xùn)、文獻(xiàn)檢索培訓(xùn)和GRADE方法培訓(xùn)，并參與整個(gè)指南制定過程和解答相關(guān)問題2各個(gè)專題工作小組再分2組，各自獨(dú)立檢索文獻(xiàn)、對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)展挑選、對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)展初步評(píng)估，并擬定初定的推薦級(jí)別32組人員針對(duì)每個(gè)詳細(xì)問題和干預(yù)措施，就納入的文獻(xiàn)、證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦分級(jí)等方面進(jìn)展研究討論，討論后確定指南草稿4每個(gè)專題的負(fù)責(zé)人再把指南草稿以郵件的形式發(fā)給指南工作組各位專家，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量和推薦級(jí)別進(jìn)展審查5工作組召集專家研討會(huì)，進(jìn)展討論、表決和修改，最后制定指南修訂稿6第九頁，共68頁。1.對(duì)不能獲得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序2.給出某建議的方向〔建議或反對(duì)〕須絕大多數(shù)支持票，反對(duì)者不超過20%3.確定強(qiáng)烈建議，必須>70%的“強(qiáng)烈〞投票4.假設(shè)<70%“強(qiáng)烈〞投票，確定為“微弱〞第十頁，共68頁。指南內(nèi)容定義與流行病學(xué)診斷預(yù)防治療第十一頁，共68頁。定義與流行病學(xué)1.VAP指氣管插管或氣管切開患者在承受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。2.國(guó)外報(bào)道，VAP發(fā)病率為6％～52％，病死率為14％～50％；假設(shè)病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達(dá)76%。在我國(guó)，VAP發(fā)病率在％～％，病死率為％～％。導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.4～14.5d，ICU留治時(shí)間延長(zhǎng)～，住院時(shí)間延長(zhǎng)11～。第十二頁，共68頁。按發(fā)病時(shí)間分類晚發(fā)VAP〔機(jī)械通氣≥5d〕早發(fā)VAP〔機(jī)械通氣≤4d〕由對(duì)大部分抗菌藥物敏感的病原菌(如MSSA、肺炎鏈球菌等))引起主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌(如銅綠、鮑曼、MRSA等)引起第十三頁，共68頁。譚薇，郭桂芳，王樂強(qiáng)，等.早發(fā)性與晚發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17：524-526．濰坊市人民醫(yī)院郭忠竹，劉領(lǐng)，薛兵，等.早發(fā)與晚發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌特點(diǎn)分析．臨床內(nèi)科雜志，，26：138-139．北京垂楊柳醫(yī)院國(guó)內(nèi)有報(bào)道，部分的早發(fā)VAP，也可由多重耐藥的病原菌(如銅綠假單胞菌或MRSA)引起。第十四頁，共68頁。診斷一、臨床診斷1．胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是VAP的常見表現(xiàn)。2．如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：(1)體溫>38％或<36℃；(2)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×10^9／L或<4×10^9／L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。FabregasN，EwigS，TortesA，etal．Clinicaldiagnosisofventilatorassociatedpneumoniarevisited：comparativevatidationusingimmediatepost-mortemlungbiopsies．Thorax，1999，54：867-873．第十五頁，共68頁。標(biāo)本的留取非侵入性經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷protectedspecimenbrush，PSB侵入性氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引endotrachealaspirationETA優(yōu)點(diǎn)：取樣快、操作簡(jiǎn)單且費(fèi)用低，易施行。缺點(diǎn)：容易污染以定量培養(yǎng)別離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^5CFU／ml為陽性閾值。經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage，BAL)二、微生物診斷用于指導(dǎo)開場(chǎng)抗菌藥物的目的治療的藥物選擇及治療過程中對(duì)病原學(xué)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。以定量培養(yǎng)別離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^3CFU／ml為陽性閾值。以定量培養(yǎng)別離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^4CFU／ml為陽性閾值。定量更準(zhǔn)確第十六頁，共68頁。二、微生物診斷1.標(biāo)本的留取推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高(1B)第十七頁，共68頁。氣道分泌物涂片檢查1.分泌物涂片檢查(革蘭染色法)那么是一種快速的檢測(cè)方法，可在接診的第一時(shí)間初步區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。2.Meta分析顯示，與分泌物培養(yǎng)相比，分泌物涂片對(duì)VAP診斷的敏感性和特異性分別為79％和74％，其中陽預(yù)測(cè)值為40％，陰性預(yù)測(cè)值超過90％。3.對(duì)疑診VAP患者，分泌物涂片陽性對(duì)VAP微生物學(xué)診斷的參考價(jià)值有限，不應(yīng)作為初始經(jīng)歷性治療的抗菌藥物選擇的惟一根據(jù)。而分泌物涂片陰性，特別是革蘭陽性菌的涂片結(jié)果為陰性時(shí)，對(duì)除外VAP更有意義。第十八頁，共68頁。

推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)第十九頁，共68頁。三、感染的生物標(biāo)志物1.研究說明，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT的變化有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短其使用周期，但由于其敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷。2.1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物。一項(xiàng)對(duì)免疫功能抑制患者的研究發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗液中的GM對(duì)鑒別曲霉菌引起的VAP有較好的敏感性和特異性，但BG和GM在免疫功能正常的機(jī)械通氣患者中研究甚少，能否作為VAP病原學(xué)鑒別的生物標(biāo)志物尚需更多的證據(jù)支持。第二十頁，共68頁。四.感染和定植的鑒別分析下氣道分泌物定量培養(yǎng)結(jié)果有助于鑒別病原菌是否為致病菌，經(jīng)ETA別離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^5CFU／ml、經(jīng)氣管鏡PSB別離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^3CFU／ml，或經(jīng)BAL別離的細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥10^4CFU／ml可考慮為致病菌；假設(shè)細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌種屬和抗菌藥物使用情況綜合評(píng)估。第二十一頁，共68頁。1.血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)VAP診斷的敏感性一般不超過25％，且ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，細(xì)菌亦大部分來自肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10％。2.胸腔積液的培養(yǎng)在VAP診斷中的研究尚少，假設(shè)患者有胸腔感染的征象，那么要進(jìn)展診斷性胸腔穿刺，以排除是否并發(fā)膿胸或肺炎旁胸腔積液。五.血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)第二十二頁，共68頁。六、CPIS(Clinicalpulmonaryinfectionscore)臨床肺部感染評(píng)分最高評(píng)分為12分，當(dāng)≤6分時(shí)可以停用抗生素。第二十三頁，共68頁。年發(fā)表的評(píng)價(jià)CPIS在VAP診斷中作用的Meta分析(13篇)，結(jié)果顯示，CPIS診斷VAP的敏感性為65％，特異性為64％顯示其在VAP的診斷強(qiáng)度屬于中等。因此，應(yīng)用CPIS系統(tǒng)有助VAP的診斷。shanJ，chenHL，ZhuJH.Diagnosticaccuracyofclinicalpulmonaryinfectionscoreforventilator-associatedpneumonia:ameta-analysis.RespirCare，，56：1087-1094．SchoolofNursing,NantongUniversity,NantongCity,JiangsuProvinceCPIS推薦：CPIS有助于診斷VAP(1C)第二十四頁，共68頁。預(yù)

防一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施1．呼吸機(jī)清潔與消毒清潔、消毒呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)遵照衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機(jī)的說明書標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展。第二十五頁，共68頁。1.呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。2.近年的RCT研究分別比較2d更換和不定期更換呼吸回路(管路破損或污染時(shí)隨時(shí)更換)，結(jié)果顯示，兩種更換方法對(duì)VAP發(fā)病率無影響。3.還有2項(xiàng)RCT研究發(fā)現(xiàn)，無論呼吸回路7d更換、2～3d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病率均無明顯差異，不定期更換呼吸回路產(chǎn)生的費(fèi)用更少。分析也發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)呼吸回路更換時(shí)間有降低VAP發(fā)病率的趨勢(shì)。2．呼吸回路的更換推薦：機(jī)械通氣患者無需定期更換呼吸回路(1A)第二十六頁，共68頁。3．濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響〔加熱濕化器〕是以物理加熱的方法為枯燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸龋瑸橹鲃?dòng)濕化方式；HMES〔熱濕交換器〕是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它搜集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，為被動(dòng)濕化方式。對(duì)需要高流量(60～100L/min)送氣的患者或存在氣道分泌物異常黏稠、黏液栓或有痰痂形成時(shí)通常選用HHS，而HMEs常在運(yùn)輸、麻醉等短時(shí)間的通氣時(shí)應(yīng)用。2.目前研究說明，機(jī)械通氣患者無論采用熱濕交換器還是含加熱導(dǎo)絲的加熱濕化器作為濕化裝置，均不影響VAP的發(fā)生，但詳細(xì)選用何種濕化裝置尚需結(jié)合各自的適應(yīng)證和禁忌證綜合考慮。建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置(2B)第二十七頁，共68頁。多數(shù)產(chǎn)品說明書建議每天更換1次，但2項(xiàng)RCT研究顯示，每5天或7天更換HMEs與每天更換相比，兩者在VAP發(fā)病率、氣道細(xì)菌定植及對(duì)氣道阻力的影響方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而頻繁更換濕化器明顯增加費(fèi)用。4.熱濕交換器的更換推薦：機(jī)械通氣患者假設(shè)使用HMEs，每5～7天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(1B)第二十八頁，共68頁。5．細(xì)菌過濾器建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器(2C)6．吸痰裝置及更換頻率推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)第二十九頁，共68頁。2個(gè)觀察性研究，ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用細(xì)菌分子流行病學(xué)調(diào)查的方法對(duì)纖支鏡和患者分泌物培養(yǎng)出的銅綠假單胞菌進(jìn)展同源性分析顯示來源一致，說明纖支鏡在患者間的細(xì)菌傳播中起重要作用。提醒我們嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義。7.纖維支氣管鏡1.ApostolopoulouE，BakakosP，KatostarasT，etal．Incidenceandriskfactorsforventilator-associatedpneumoniain4multidisciplinaryintensivecareunitsinAthens，Greece．RespirCare，2003，48：68l-688，2.xieDs，xiongw，LaiRP，etal．ventilator-associatedpneumoniainintensivecareunitsinHubeiPmvince，China：amulticentreprospectivecohortsurvey．JHospInfect，，78：284-288．3.srinivasanA，wolfendenLL，songx，etal．AnoutbreakofPseudomonasaeIuginosainfectionsassociatedwithflexiblebronchoscopes．NEndJMed，2003，348：221-227．第三十頁，共68頁。1．氣管插管途徑與鼻竇炎防治：1.有RCT研究認(rèn)為，盡管經(jīng)口氣管插管的氣道并發(fā)癥較經(jīng)鼻氣管插管多，但經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎的發(fā)病率。氣管插管患者繼發(fā)鼻竇炎是VAP的高危因素，且缺乏臨床特征。2.床旁鼻竇x光片檢查有助于診斷，確診那么需行鼻竇CT檢查。一項(xiàng)RCT研究比較了2組患者，實(shí)驗(yàn)組在經(jīng)鼻插管后行常規(guī)CT檢查，假設(shè)存在鼻竇炎，立即開場(chǎng)抗菌藥物治療；對(duì)照組那么不進(jìn)展CT檢查，也未予治療鼻竇炎。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)病率明顯低于對(duì)照組。3.有研究使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈德預(yù)防鼻竇炎，可減少影像學(xué)上的鼻竇炎的發(fā)生，但并不降低VAP的發(fā)病率。二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施第三十一頁，共68頁。建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療(2B)建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)第三十二頁，共68頁。2.聲門下分泌物引流1.上氣道分泌物聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方，造成部分細(xì)菌繁殖，可順氣道進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染。2.持續(xù)聲門下吸引是采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣管導(dǎo)管球囊上方分泌物進(jìn)展持續(xù)性引流，但可出現(xiàn)部分黏膜枯燥、出血、影響部分血供等并發(fā)癥。連續(xù)聲門下吸引那么連續(xù)進(jìn)展分泌物的引流，如患者分泌物較多時(shí)那么不能保證充分引流，增加感染幾率。3.近期11項(xiàng)RCT研究的Meta分析顯示，持續(xù)吸引和連續(xù)吸引聲門下分泌物均可明顯降低VAP的發(fā)病率；但目前暫無研究比較持續(xù)和連續(xù)聲門下吸引對(duì)VAP發(fā)病率的影響。推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(1B)第三十三頁，共68頁。3.氣管切開的時(shí)機(jī)1.相對(duì)于氣管插管，氣管切開能減少無效腔、增加患者的舒適度、利于口腔護(hù)理和氣道分泌物引流、可能有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間。2.由于是有創(chuàng)性操作，可出現(xiàn)出血、皮下／縱隔氣腫及氣道狹窄等并發(fā)癥，因此選擇氣管切開的時(shí)機(jī)非常重要。3.目前對(duì)氣管切開的時(shí)機(jī)可分為早期和晚期，多項(xiàng)RCT研究界定早期氣管切開為機(jī)械通氣8d以內(nèi)，晚期氣管切開為機(jī)械通氣13d以上。4.多項(xiàng)RCT研究的Meta分析提示，與晚期氣管切開相比，早期行氣管切開不降低已建立人工氣道患者VAP的發(fā)病率，且兩者對(duì)早期病死率的影響無明顯差異。建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)第三十四頁，共68頁。4.動(dòng)力床治療(kineticbedtherapy)：1.動(dòng)力床治療是對(duì)機(jī)械通氣的重癥患者使用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50°以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床，減少患者因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥。通常包括連續(xù)橫向旋轉(zhuǎn)治療、振動(dòng)治療和連續(xù)振蕩治療等方法。2.目前關(guān)于動(dòng)力床在重癥患者使用方面的研究并未考慮患者對(duì)此項(xiàng)治療的耐受力，因此研究結(jié)果具有一定的局限性。3.多項(xiàng)RCT研究的Meta分析顯示，與人工為機(jī)械通氣患者翻身相比，動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率，但尚無證據(jù)提示其能降低ICU病死率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留治時(shí)間，且費(fèi)用、平安性和可行性等缺陷限制了其應(yīng)用。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率(2B)第三十五頁，共68頁。5.抬高床頭使患者保持半坐臥位：1.美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭(30°～45°)可有效預(yù)防VAP，尤其利于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。2.近期3項(xiàng)RCT研究的Meta分析結(jié)果提示，半坐臥位雖可降低VAP的發(fā)病率，但其中有一項(xiàng)研究指出，多數(shù)患者無法持續(xù)耐受抬高床頭至45°。3.因此對(duì)機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可進(jìn)步氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)第三十六頁，共68頁。6.俯臥位通氣1.較早的RCT研究指出，俯臥位通氣用于急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征患者，可在一定程度上降低VAP的發(fā)病率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU留治時(shí)間。由于這些RCT均為小樣本研究，降低VAP發(fā)病率的機(jī)制不明，其結(jié)果尚存爭(zhēng)議。圳。的一項(xiàng)研究〔IntensiveCareMed〕發(fā)現(xiàn)，對(duì)GCS≤9分的機(jī)械通氣患者行4h/d的俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率。3.近年5個(gè)RCT研究的Meta分析結(jié)果也顯示，與仰臥位相比，俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與平安性也限制了其應(yīng)用。第三十七頁，共68頁。7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：年發(fā)表于CritCareMed的一項(xiàng)研究提出，無論是腸內(nèi)還是腸外營(yíng)養(yǎng)，其VAP的發(fā)病率、ICU留治時(shí)間、ICU病死率均無明顯差異，但行腸外營(yíng)養(yǎng)的患者其通氣時(shí)間較長(zhǎng)。年的一項(xiàng)研究提出，允許適當(dāng)?shù)奈镐罅袅靠蓽p少患者營(yíng)養(yǎng)支持的中斷，從而增加營(yíng)養(yǎng)吸收及減少不良反響。3.經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)械通氣患者VAP發(fā)病率的影響并無差異，但空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使患者吸收能量及蛋白質(zhì)更多。經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)較胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嘔吐率低且能更早到達(dá)營(yíng)養(yǎng)目的。項(xiàng)RCT研究Meta分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸營(yíng)養(yǎng)與經(jīng)鼻胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，前者可降低VAP的發(fā)病率，但兩者在病死率方面并無差異。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)第三十八頁，共68頁。8.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力：1.套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流人及胃內(nèi)容物的反流誤吸。2.回憶性研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)套囊壓力，使之保持在20cmH20以上可降低VAP的發(fā)病率。對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)展每4小時(shí)套囊壓力監(jiān)測(cè)，與不監(jiān)測(cè)相比，VAP發(fā)病率有所降低。與連續(xù)監(jiān)測(cè)氣管套囊壓力相比，持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊壓力并使壓力控制在25cmH20，可有效降低VAP的發(fā)病率。建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)第三十九頁，共68頁。9.控制外源性感染：1.早期研究發(fā)現(xiàn)，21％的醫(yī)護(hù)人員手上定植有革蘭陰性菌，如肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及陰溝腸桿菌。隨機(jī)抽查ICU醫(yī)護(hù)人員的手，其中64％的手定植金黃色葡萄球菌。2.多篇回憶性研究分析結(jié)果說明，進(jìn)展嚴(yán)格的手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(干預(yù)前后VAP的發(fā)病率下降％～％)。3.嚴(yán)格手衛(wèi)生、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)展宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可于一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP的發(fā)病率。推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)第四十頁，共68頁。10.口腔衛(wèi)生：1.口腔衛(wèi)生護(hù)理方法包括使用生理鹽水、洗必泰或聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面等。項(xiàng)RCT研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在普通口腔護(hù)理的根底上加用牙刷刷洗牙齒和舌面，對(duì)VAP的發(fā)病率無影響。3.多項(xiàng)RCT研究分別采用2％、％及％洗必泰護(hù)理口腔，其綜合結(jié)果Meta分析提示，以洗必泰護(hù)理口腔可有效降低VAP的發(fā)病率。推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)展口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)第四十一頁，共68頁。11.呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎：1.(ventilator-associatedtracheobronchitis，VAT)：目前文獻(xiàn)報(bào)道，VAT的發(fā)病率約為％-10％，認(rèn)為是患者肺部感染最終開展為VAP的重要原因。目前尚無明確統(tǒng)一的定義，但一般情況下可采用下述標(biāo)準(zhǔn)：不明原因的發(fā)熱(>38℃)；膿性分泌物；氣管抽吸物或纖支鏡檢查標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果陽性(定量或半定量)；插管48h后，常規(guī)x線胸部影像學(xué)顯示無新的或進(jìn)展性加重的肺浸潤(rùn)影3.有RCT研究提示，治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率，且不增加耐藥率。提示有針對(duì)性地使用抗菌藥物治療VAT，可能是預(yù)防VAP和改善患者療效的新策略。建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率(2C)第四十二頁，共68頁。12.早期康復(fù)治療：1.康復(fù)治療包括一般活動(dòng)治療和專業(yè)的呼吸功能康復(fù)治療，以及電刺激等物理治療，此外心理治療也包含。2.早期康復(fù)治療一般指機(jī)械通氣24～48h內(nèi)或度過急性期后開場(chǎng)的康復(fù)治療。3.有文獻(xiàn)報(bào)道，早期康復(fù)治療有助于患者功能狀態(tài)的恢復(fù)，防止肌肉無力和肌肉萎縮，進(jìn)步患者出院時(shí)的總體機(jī)能狀態(tài)及總體生存時(shí)間，但對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間及病死率無明顯影響，尚未見研究報(bào)道康復(fù)治療與VAP發(fā)病率的關(guān)系。第四十三頁，共68頁。1.霧化吸入抗菌藥物：1.霧化吸入抗菌藥物可使呼吸道部分到達(dá)較高的藥物濃度，對(duì)全身影響小，理論上可作為預(yù)防VAP的一項(xiàng)措施。2.但綜合2項(xiàng)RCT研究顯示，對(duì)VAP高危人群霧化吸人頭孢他啶，并不降低VAP的發(fā)病率。由于研究樣本量小，研究對(duì)象均為創(chuàng)傷患者，尚不能充分說明其對(duì)細(xì)菌耐藥的影響。三、藥物預(yù)防措施建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)VAP(2C)第四十四頁，共68頁。2.靜脈使用抗菌藥物

：盡管有3項(xiàng)RCT研究說明，預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率，且需要注意的是，這3項(xiàng)研究中有2項(xiàng)研究的對(duì)象是頭部外傷或創(chuàng)傷等VAP高危人群，也未對(duì)細(xì)菌耐藥性進(jìn)展評(píng)價(jià)。故機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥問題。第四十五頁，共68頁。3.選擇性消化道去污染(selectivedigestivetractdecontamination，SDD)／選擇性口咽部去污染(selectiveoropharyngealdecontamination，SOD)是通過去除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭陰性桿菌、MSSA及酵母菌等，到達(dá)預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的。SOD是SDD的一部分，主要去除口咽部的潛在病原體。2.包括口咽和胃腸道部分應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物PTA〔P:多粘菌素E；T:妥布霉素；A：兩性霉素B〕3.現(xiàn)有的RCT研究結(jié)果提示，對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)展SDD或SOD后，雖對(duì)ICU病死率、院內(nèi)病死率無明顯影響，也不影響ICU留治時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，但可降低VAP的發(fā)病率，也不增加細(xì)菌的耐藥和治療總費(fèi)用。年的一項(xiàng)高質(zhì)量RCT研究〔NEnglJMed〕，5000余例機(jī)械通氣患者，結(jié)果顯示，進(jìn)展SDD或SOD后分別降低VAP病死率％和％。該研究的另一項(xiàng)分析說明，患者進(jìn)展SDD或SOD后，呼吸道耐藥菌的定植率也明顯降低。建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP(2B)第四十六頁，共68頁。4.益生菌

：1.對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用益生菌是否可減少VAP的發(fā)生，目前仍存爭(zhēng)議。2.近2年發(fā)表了5篇Meta分析，其中2篇文章提示危重患者應(yīng)用益生菌可降低VAP的發(fā)病率，并可降低病死率，而另有2項(xiàng)研究那么得出相反的結(jié)果，還有1篇文章顯示，創(chuàng)傷患者應(yīng)用益生菌可顯著降低VAP的發(fā)病率和縮短ICU留治時(shí)間，但對(duì)病死率無影響。分析上述研究結(jié)論相悖的原因，發(fā)現(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)不同是重要問題。3.假設(shè)嚴(yán)格按照VAP的定義，現(xiàn)有的RCT研究顯示，對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用腸道益生菌不能降低VAP的發(fā)病率和病死率。建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B)第四十七頁，共68頁。5．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：1.綜合目前的RCT研究顯示，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機(jī)械通氣患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)VAP的發(fā)病率和病死率無影響。但對(duì)有多種消化道出血高危因素(如凝血功能異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質(zhì)激素等)的機(jī)械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者明顯獲益。2.現(xiàn)有的資料說明，與H2受體拮抗劑相比，機(jī)械通氣患者應(yīng)用硫糖鋁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可降低VAP的發(fā)病率。3.但一項(xiàng)高質(zhì)量的RCT研究口圳說明，相比H2受體拮抗劑，應(yīng)用硫糖鋁會(huì)增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。硫糖鋁與抗酸劑比較的RCT研究說明，兩者在VAP發(fā)病率、病死率方面無差異。4.目前暫無硫糖鋁與質(zhì)子泵抑制劑對(duì)VAP發(fā)病影響比較的RCT研究。而質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑對(duì)VAP發(fā)病率影響的RCT研究顯示，2種藥物無差異，但質(zhì)子泵抑制劑組的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于H2受體拮抗劑組。5.因此，預(yù)防機(jī)械通氣患者的應(yīng)激性潰瘍，選用硫糖鋁可降低VAP發(fā)生的幾率，但需評(píng)估消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。第四十八頁，共68頁。四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)：1.機(jī)械通氣患者的VCB最早由美國(guó)安康促進(jìn)研究所提出,主要包括以下4點(diǎn)：(1)抬高床頭；(2)每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；(3)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；(4)預(yù)防深靜脈血栓。2.隨著研究的深化，許多新的措施因可降低VAP發(fā)病率而被參加到VCB中，包括口腔護(hù)理、去除呼吸機(jī)管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。3.盡管觀察性研究說明，VCB也可以減少VAP的發(fā)生，但其中只有“抬高床頭〞和“每日喚醒〞有證據(jù)說明其直接降低VAP的發(fā)病率，而“預(yù)防深靜脈血栓〞和“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍〞并不直接影響VAP患者的結(jié)局。4.目前的研究說明，對(duì)機(jī)械通氣患者施行VCB可有效降低VAP的發(fā)病率，可根據(jù)本單位詳細(xì)情況和條件，制定合適自己有效、平安并易于施行的VCB。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)施行VCB(1C)第四十九頁，共68頁。(一)抗菌藥物初始經(jīng)歷性治療原那么:1.初始經(jīng)歷性抗感染治療的給藥時(shí)機(jī)1.初始經(jīng)歷性抗感染治定義是臨床診斷為VAP的24h內(nèi)即開場(chǎng)抗感染治療。2.多項(xiàng)臨床研究顯示，如臨床診斷超過24h或獲得微生物學(xué)檢查結(jié)果后開場(chǎng)給藥(延遲給藥)，即使承受了恰當(dāng)?shù)闹委?，因抗感染治療時(shí)機(jī)延遲，仍可使VAP病死率升高，醫(yī)療費(fèi)用增加，機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)延長(zhǎng)。治療:一、VAP的抗菌藥物治療推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)展抗菌藥物的經(jīng)歷性治療(1C)第五十頁，共68頁。2．初始經(jīng)歷性抗感染治療抗菌藥物的選擇：1.至今仍無對(duì)VAP能獲得最正確療效的抗感染治療方案。2.研究提示，在初始經(jīng)歷性抗感染治療時(shí)，選擇抗菌藥物應(yīng)重點(diǎn)考慮下述3個(gè)因素：VAP發(fā)生時(shí)間(早發(fā)／晚發(fā))、本地區(qū)(甚至本病區(qū))細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料(如病原菌譜及耐藥譜等)、患者是否存在多重耐藥(MDR)病原菌感染高危因素(如90d內(nèi)曾使用抗菌藥物，正在承受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙，住院時(shí)間5d以上，居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)。3.早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低?；颊?，抗菌藥物初始經(jīng)歷性治療時(shí)無需選擇廣譜抗菌藥物；晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引起，應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物，以確保療效，并減少誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的時(shí)機(jī)。第五十一頁，共68頁。第五十二頁，共68頁。3.抗菌藥物初始經(jīng)歷性抗感染治療單藥／結(jié)合用藥策略：1.多項(xiàng)RCT研究及Meta分析對(duì)單藥和結(jié)合用藥(同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上抗菌藥物)治療VAP的效果和預(yù)后進(jìn)展了評(píng)估，包括美羅培南與頭孢他啶結(jié)合阿米卡星的比較；頭孢吡肟與頭孢吡肟結(jié)合阿米卡星／左氧氟沙星的比較等。結(jié)果只提示，對(duì)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌或多重耐藥菌感染，結(jié)合用藥組初始經(jīng)歷性抗感染治療藥物選擇合理率更高，但兩種給藥方案的病死率及臨床治愈率無顯著差異。2.在初始經(jīng)歷性抗感染治療時(shí)選擇單藥治療可減少抗菌藥物使用量及醫(yī)療費(fèi)用，降低藥物不良反響和誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生。3.對(duì)混合感染或可能為多重耐藥菌感染者，可考慮結(jié)合用藥。推薦：VAP患者初始經(jīng)歷性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療；假設(shè)考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的結(jié)合治療(1B)第五十三頁，共68頁。(二)抗菌藥物目的性治療：1.在VAP經(jīng)歷性抗感染治療的根底上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目的性治療。2.晚發(fā)VAP的致病菌多為MDR、泛耐藥(XDR)或全耐藥(PDR)細(xì)菌，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA及產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌等。本指南根據(jù)現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外研究資料，結(jié)合我國(guó)流行病學(xué)特點(diǎn)，提出常見耐藥菌的抗感染治療策略，見表2。3.銅綠假單胞菌是目前臨床最常見的VAP致病菌(尤其是晚發(fā)VAP)。由銅綠假單胞菌感染所致的VAP，在承受單藥治療時(shí)有30％-50％可產(chǎn)生耐藥菌，但亦無證據(jù)說明結(jié)合用藥可減少或防止耐藥菌的產(chǎn)生。鑒于結(jié)合用藥可降低不充分治療及無效治療的發(fā)生率，故對(duì)病情危重的多重耐藥銅綠假單胞菌感染者，可參照表2選擇抗菌藥物的結(jié)合治療。第五十四頁，共68頁。4.盡管耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的增多使得臨床治療面臨越來越多的困難，但目前流行病學(xué)資料顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類、含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑、氨基糖苷類、四環(huán)素類以及多粘菌素等抗菌藥物仍有較高的敏感性。臨床治療時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。而針對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染引起VAP的治療，目前僅有非對(duì)照小樣本臨床病例觀察或個(gè)案報(bào)道，尚無高質(zhì)量證據(jù)，但在治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(XDRAB)、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(panPDRAB)感染引起的YAP時(shí)，仍主張選擇兩類或三類抗菌藥物進(jìn)展適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合治療。第五十五頁，共68頁。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌?；貞浶匝芯糠治鲲@示，使用第三代頭孢菌素類藥物可增加產(chǎn)ESBLs耐藥菌感染的時(shí)機(jī)，故臨床治療產(chǎn)ESBLs耐藥菌時(shí)，應(yīng)防止單獨(dú)使用第三代頭孢菌素類藥物。而第四代頭孢菌素類藥物的使用如頭孢頭孢吡肟仍存爭(zhēng)議，因此對(duì)有第三代頭孢菌素類藥物用藥史者可選用碳青霉烯類藥物。此外，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑為目前常用的藥物。近幾年，腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥增加，替加環(huán)素仍有較高的敏感性，故替加環(huán)素亦可作為一種治療選擇。由于產(chǎn)ESBLs腸桿菌易對(duì)氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥，目前尚不能確定結(jié)合用藥是否能讓患者獲益。第五十六頁，共68頁。MRSA是晚發(fā)VAP的常見致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，但尚無足夠證據(jù)證實(shí)哪一類藥物是治療MRSA引起VAP的最正確選擇。多項(xiàng)RCT研究分別對(duì)萬古霉素和利奈唑胺治療MRSA所致VAP的臨床療效進(jìn)展評(píng)估，結(jié)果顯示，兩者在臨床治愈率、病死率及不良反響發(fā)生率均無顯著差異，但利奈唑胺的微生物學(xué)總治愈率顯著高于萬古霉素，可能與利奈唑胺具有較強(qiáng)的肺組織穿透性有關(guān)。根據(jù)近年MRSA的最小抑菌濃度(MIC)值的變化趨勢(shì)，萬古霉素谷濃度到達(dá)15mg/L或更高時(shí)，臨床治療可獲得較好的療效，臨床應(yīng)用萬古霉素時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病理生理及藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)等計(jì)算個(gè)體給藥劑量，盡可能保證谷濃度在15～20mg/L。對(duì)MRSA與革蘭陰性菌的混合感染以及肝腎功能不全的患者，可選擇替加環(huán)素進(jìn)展治療。第五十七頁，共68頁。第五十八頁，共68頁。(三)經(jīng)氣管部分使用抗菌藥物：1.有研究報(bào)道對(duì)MDR／PDR感染(如銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌)引起的VAP治愈率低于50％，其中一個(gè)重要原因在于通過靜脈給藥時(shí)，藥物到達(dá)肺組織的濃度并不理想，而進(jìn)步用藥劑量又可能增加藥物的毒副作用。2.經(jīng)氣管部分使用抗菌藥物，可有效進(jìn)步肺組織的藥物濃度，同時(shí)減少全身用藥的相關(guān)副作用。有研究說明，部分用藥時(shí)氣管分泌物的藥物峰濃度可到達(dá)靜脈給藥的200倍，血漿谷濃度在可承受范圍內(nèi)，支氣管分泌物的藥物谷濃度可保持在其20倍以上。理論上講部分藥物濃度遠(yuǎn)超過VAP常見病原菌的MIC。3.目前，最常使用的霧化抗菌藥物為氨基糖苷類藥物(如妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星)，也有少數(shù)研究使用頭孢他啶、萬古霉素、美羅培南、多粘菌素等。現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，與單純靜脈給藥比，結(jié)合霧化吸人抗菌藥物可進(jìn)步VAP的治愈率，但并不降低病死率。4.現(xiàn)有證據(jù)并不能確定霧化吸入抗菌藥物在治療VAP中的療效，霧化吸入抗菌藥物不應(yīng)作為VAP常規(guī)治療，但對(duì)全身用藥效果不佳的多重耐藥非發(fā)酵菌感染者，可作為輔助治療措施。建議：對(duì)多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時(shí)，可考慮結(jié)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療(2C)第五十九頁，共68頁。1.抗感染治療療程：等比較了VAP抗感染治療8d和15d的療程，結(jié)果顯示，8d組和15d組在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間和病死率方面無差異，但在非發(fā)酵菌感染者中，8d組的CPIS高于15d組。(JAMA，2003)2.有研究顯示，假設(shè)能對(duì)臨床及微生物學(xué)進(jìn)展親密監(jiān)測(cè)，VAP患者的抗感染短療程(<10d)比長(zhǎng)療程(≥10d)更平安，兩者病死率無顯著差異，但前者肺炎復(fù)發(fā)率可能增加。3.抗感染療程需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、潛在的致病菌、臨床療效等因素做出決定。短療程適用于初始經(jīng)歷性抗感染治療恰當(dāng)、單一致病菌感染、無膿腫及免疫功能正常者。而初始抗感染治療無效、多重耐藥菌感染、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高及有免疫缺陷者，那么不合適短療程抗感染治療。(四)抗菌藥物的使用療程推薦：VAP抗感染療程一般為7-10d，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功能缺陷那么可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間(1B)第六十頁，共68頁。2.抗感染治療的降階梯治療：1.降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國(guó)際共識(shí)。研究顯示，降階梯治療同樣適用于VAP患者。項(xiàng)觀察性試驗(yàn)研究認(rèn)為，與持續(xù)使用廣譜抗菌藥物治療相比，承受降階梯治療雖不能縮短ICU留治時(shí)間，但可有效進(jìn)步初始經(jīng)歷性治療抗菌藥物品種選擇合理率及降低肺炎復(fù)發(fā)率，