腦梗塞的護(hù)理查房

腦堵塞護(hù)理查房第一頁(yè)，共29頁(yè)。

時(shí)間：年4月22日地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士辦公室主持人：黃愛(ài)武主講人：張小葭參加人員：本科室全體護(hù)理人員第二頁(yè)，共29頁(yè)。目錄1腦堵塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護(hù)理診斷5護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)6安康教育7出院指導(dǎo)第三頁(yè)，共29頁(yè)。

概述病因腦堵塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使部分血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦堵塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見(jiàn)于45～70歲中老年人。第四頁(yè)，共29頁(yè)。分類(lèi)腦栓塞：各種栓子〔血流中異常的固體，液體，氣體〕沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈腦血栓：顱內(nèi)外供給腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此根底上形成血栓，

第五頁(yè)，共29頁(yè)。前兆病癥腦堵塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺(jué)悟來(lái)，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦堵塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說(shuō)話(huà)不清，一過(guò)性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的病癥。這些前兆病癥一般很細(xì)微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人無(wú)視。第六頁(yè)，共29頁(yè)。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。第七頁(yè)，共29頁(yè)。治療措施早期溶栓腦保護(hù)治療調(diào)整血壓抗血小板聚集治療防止腦水腫高壓氧艙治療

第八頁(yè)，共29頁(yè)。

現(xiàn)病史患者曾繁實(shí)，男性，77歲，主訴：因頭暈、頭痛伴嘔吐4天入院時(shí)間：年3月29日16點(diǎn)50分由平車(chē)推送入院。病例介紹：患者訴4天前起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，呈持續(xù)性，頭頂部脹痛感，未向他處放射，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容物，非噴射性，未見(jiàn)咖啡色樣液體，伴有全身乏力、行走踩棉花感，但尚能拄拐行走，無(wú)發(fā)熱咳嗽，無(wú)耳鳴眼花，無(wú)視物黑曚及重影，無(wú)肢體活動(dòng)障礙及麻木，無(wú)行走偏斜，無(wú)意識(shí)改變及大小便失禁等。于3月28日晚上至我院急診就診，當(dāng)時(shí)回絕頭顱CT檢查，予“疏血通〞及“ATP〞、“維生素B6〞靜滴、“伊托比利〞及“血絡(luò)通〞口服，病癥無(wú)明顯緩解，遂于今日再次至我院門(mén)診就診，查頭顱CT考慮右側(cè)顳葉腦梗死，體查：T37℃P80次/分R20次/分BP180/100mmHg痛苦面容，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕啰音，心率80次/分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。專(zhuān)科情況：神志清楚，檢查合作，計(jì)算力、理解力正常，遠(yuǎn)近記憶力尚可，吐詞清楚，飲水無(wú)嗆咳，雙側(cè)瞳孔等大等圓，，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)可，無(wú)眼震。頸軟，口角無(wú)歪斜，伸舌不偏，咽反射正常。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級(jí)，四肢肌張力正常。四肢痛溫覺(jué)正常，雙下肢腱反射正常，左側(cè)巴氏征〔±〕，右側(cè)克氏、布氏、巴氏征陰性，兩側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不配合。第九頁(yè)，共29頁(yè)。

疾病史：體健，否認(rèn)“高血壓病〞、“冠心病〞、“糖尿病〞病史過(guò)敏史：否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。傳染病史：否認(rèn)“肝炎〞、“結(jié)核〞、“傷寒〞等傳染病史及接觸史,預(yù)防接種史不詳。手術(shù)外傷史：無(wú)重大外傷、手術(shù)史輸血史：無(wú)。既往史第十頁(yè)，共29頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)頭部核磁共振示:1.雙側(cè)小腦、腦干、右側(cè)顳葉深部、右側(cè)丘腦多發(fā)急性腦梗死2.腦萎縮伴腦白質(zhì)稀疏3.雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈廣泛粥樣硬化并管腔不同程度狹窄。頸部血管彩超示：頸部血管彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并多發(fā)粥樣斑塊形成，左側(cè)椎動(dòng)脈內(nèi)中膜毛糙、增厚并部分狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈雙向血流頻譜改變，考慮左鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合癥，右椎動(dòng)脈測(cè)不到。心臟彩超提示：二、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣輕度返流，左心收縮功能測(cè)值正常，順應(yīng)性下降。第十一頁(yè)，共29頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)血常規(guī)：WBC12.9×10/L，N89%，電解質(zhì)示，血脂：，，，輸血常規(guī)：梅毒抗體陽(yáng)性CRP：＜10mg/l，TRUST試驗(yàn)：〔+〕第十二頁(yè)，共29頁(yè)。入院診斷1.腦梗死〔右側(cè)顳葉〕2.頭痛查因①高血壓?。竣陲B內(nèi)占位性病變？第十三頁(yè)，共29頁(yè)。主要治療抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片降脂及穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣20mgqd脫水降顱壓：甘露醇及甘油果糖交替控制血壓：改善腦循環(huán)：腦塞胺，NS250,長(zhǎng)春西汀30mgQD,NS250,腦苷肌肽6mlQD去除氧自由基：NS100MI,依達(dá)拉奉30mg靜滴抗感染治療：NS100MI,頭孢美唑抗梅毒治療：NS3ml,氨芐青霉素120萬(wàn)單位肌注QW，予體液隔離第十四頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理診斷1.頭痛：與血壓升高有關(guān)2.便秘：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)4.軀體挪動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)憂(yōu)疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)6.知識(shí)缺乏:缺乏腦堵塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)7.自理才能缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)—第十五頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理診斷8.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)9.有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，年老體弱有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)：第十六頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)1.頭痛：與血壓升高有關(guān)護(hù)理措施1〕心理護(hù)理，評(píng)估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時(shí)間，防止跌倒，變換體位動(dòng)作要慢;2〕保持病室安靜，光線(xiàn)柔和，防止勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣3〕用藥護(hù)理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測(cè)量用藥后的血壓，判斷療效，觀(guān)察用藥副作用。堅(jiān)持服用降壓藥，不得隨意增減藥量護(hù)理評(píng)價(jià)病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈病癥明顯緩解。第十七頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)2.便秘：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)護(hù)理措施1〕行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)量以刺激腸蠕動(dòng)2〕鼓勵(lì)患者多飲溫開(kāi)水，每天至少喝1500~2000ml的液體3〕增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類(lèi)；。講解飲食平衡的重要性。4〕建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5〕要強(qiáng)調(diào)防止排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6〕病人排便期間，提供平安而隱蔽的環(huán)境，并防止干擾。7〕必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8〕鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。護(hù)理評(píng)價(jià)患者每天排便一次。第十八頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)護(hù)理措施根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食方案。講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔潮濕、清潔以增進(jìn)食欲。定期測(cè)量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。護(hù)理評(píng)價(jià)患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化，生化指標(biāo)根本正常第十九頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)4.軀體挪動(dòng)障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān)護(hù)理措施1〕安置舒適的體位，患肢保持功能位。2〕向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)展患肢被動(dòng)功能鍛煉。3〕按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)展伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4〕告知患者前半年鍛煉的正要性。護(hù)理評(píng)價(jià)現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。第二十頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)5.焦慮/恐懼：與擔(dān)憂(yōu)疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān)護(hù)理措施：加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，抑制不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類(lèi)、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護(hù)理評(píng)價(jià)：適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)6.知識(shí)缺乏:缺乏腦堵塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：1〕向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，講解高血壓，糖尿病對(duì)安康的危害；2〕指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂(lè)觀(guān)情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；3〕日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水〞，少食肥膩油炸食品；4〕定期門(mén)診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人能正確服藥，飲食清淡，理解腦堵塞的相關(guān)知識(shí)。第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)7.自理才能缺陷：與肢體無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)。恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的才能和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，進(jìn)步生存質(zhì)量。護(hù)理評(píng)價(jià)患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，在家屬的攙扶下可以床邊活動(dòng)。第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)8.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)護(hù)理措施：保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng)，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。外出時(shí)要有人陪伴。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)9.皮膚完好性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施1〕保持床單位枯燥整潔。2〕加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3〕進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4〕每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5〕靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間皮膚完好無(wú)破損第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià)10.潛在并發(fā)癥：出血與患者應(yīng)用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關(guān)：護(hù)理措施1〕親密觀(guān)察患者口腔黏膜等處有無(wú)出血。2〕親密觀(guān)察患者大小便情況注意有無(wú)內(nèi)臟出血。3〕觀(guān)察有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等出血病癥。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理評(píng)價(jià)患者住院期間，無(wú)腦出血及內(nèi)臟出血傾向。第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。安康教育1．心理指導(dǎo)要穩(wěn)定情緒，振奮精神，進(jìn)步生活樂(lè)趣，持之以恒投身安康鍛煉。2．飲食指導(dǎo)⑴以低脂、低膽固醇、低鹽〔高血壓者〕、適量碳水化合物、豐富維生素為原那么。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚(yú)、動(dòng)物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚(yú)蝦、豆制品、新穎蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過(guò)分饑餓。⑶適當(dāng)飲茶。因?yàn)椴柚泻袃翰璺影贰⒉鑹A以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長(zhǎng)期飲酒導(dǎo)致血壓升高。3．休息、活動(dòng)指導(dǎo)⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng)取平臥位，頭部不宜抬高。⑵病情答應(yīng)及早進(jìn)展床上、床邊及下床活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢