骨：脊柱結(jié)核病人護理查房-王雪

LOGO脊柱結(jié)核病人的護理查房蘭州大學級護理王雪第一頁，共29頁。一、概述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。發(fā)生部位在脊柱的約占50%，其次為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)。【病因】病原菌主要是人型結(jié)核分枝桿菌。它在骨關(guān)節(jié)內(nèi)可以埋伏假設(shè)干年，當機體抵抗力降低，可以促使埋伏的結(jié)核分枝桿菌活潑起來而出現(xiàn)臨床病癥。骨關(guān)節(jié)結(jié)核可以出如今原發(fā)性結(jié)核的活動期，但大多數(shù)發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止，甚至痊愈多年以后。2第二頁，共29頁。全身癥狀局部癥狀低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲缺乏、體重減輕和貧血等病癥。發(fā)病初期部分疼痛不明顯；單純性骨結(jié)核髓腔壓力增高，膿液聚集過多以及膿液破入關(guān)節(jié)腔使疼痛劇烈?！九R床表現(xiàn)】

1、病癥3第三頁，共29頁。關(guān)節(jié)積液與畸形膿腫與竇道雙擊添加標題文字淺表關(guān)節(jié)病變可見腫脹與積液；持久性肌痙攣可引起關(guān)節(jié)攣縮或變形；患肢因失用而致肌肉萎縮；晚期因骨質(zhì)破壞，或骨骺生長影響，形成關(guān)節(jié)畸形、病理脫位或肢體短縮等。假設(shè)病變關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，病灶部位積聚大量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)，易形成寒性膿腫或冷膿腫，壓迫鄰近脊髓引起截癱；向體表破潰形成竇道，與內(nèi)臟器官相通可形成內(nèi)瘺。【臨床表現(xiàn)】

2、體征4第四頁，共29頁?！据o助檢查】1、實驗室檢查輕度貧血；紅細胞沉降率在結(jié)核活動期明顯增快，是檢測病變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標；C反響蛋白升高；結(jié)核菌素試驗對5歲以下兒童的診斷有幫助；膿液結(jié)核菌培養(yǎng)一般陽性率為70%；活體組織病理學檢查。5第五頁，共29頁。能發(fā)現(xiàn)X線不能發(fā)現(xiàn)的病灶，確定軟組織病變程度，明晰顯示病骨、死骨和寒性膿腫。可在炎癥浸潤階段顯示異常信號，有助于早期診斷?！据o助檢查】之一6-8周后可有骨質(zhì)疏松和鈣化的破壞性病灶，周圍有軟組織腫脹影；進一步開展可見邊界清楚的囊性變并伴有明顯硬化反響和骨膜炎。X線CTMRI影像學檢查6第六頁，共29頁。全身支持療法增強機體抵抗力，糾正貧血，抗感染。抗結(jié)核藥物治療早期、結(jié)合。適量、規(guī)律、全程部分制動用夾板、石膏繃帶和牽引，保持關(guān)節(jié)于功能位，防止病理性骨折，預防與矯正患肢畸形。小關(guān)節(jié)固定4周，大關(guān)節(jié)延長至12周。部分注射適用于早期單純滑膜結(jié)核非手術(shù)治療【處理原那么】7第七頁，共29頁。病灶去除術(shù)其他手術(shù)膿腫切開引流手術(shù)治療【處理原那么】8第八頁，共29頁。二、脊柱結(jié)核脊柱結(jié)核的發(fā)病率居全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，約占50%以上。其中，椎體結(jié)核約占99%，椎弓結(jié)核占1%左右。在整個脊柱中，腰椎負重和活動度最大，結(jié)核發(fā)病率最高，胸椎次之，胸腰段占第3位，頸椎和骶尾部較少。9第九頁，共29頁。多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎。病變始于椎體中心松骨質(zhì)，以骨質(zhì)破壞為主。中心型常見于成人，好發(fā)于腰椎。病變發(fā)生在椎體上緣或下緣，以溶骨性破壞為主。〔1〕椎旁膿腫：膿液聚集在椎體旁骨膜下，以椎體兩側(cè)和前方較為多見。邊緣型〔2〕流注膿腫：椎旁膿腫聚集至一定容量后，壓力增大，可穿破骨膜沿肌筋膜間隙或神經(jīng)血管束流注至遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫?！静±怼?0第十頁，共29頁。全身癥狀局部疼痛午后低熱、食欲缺乏、消瘦、盜汗、疲憊、貧血等。多為細微鈍痛，勞累、咳嗽、打噴嚏或持重物時加重，休息后減輕；疼痛可沿脊神經(jīng)放射。【臨床表現(xiàn)】

1、病癥11第十一頁，共29頁。單擊此處添加標題體征壓痛和叩擊痛脊柱畸形截癱寒性膿腫和竇道姿勢異常膿液、死骨和壞死的椎間盤可壓迫脊髓，造成部分或完全截癱椎體病變塌陷后，脊柱可呈局限性成角后凸畸形2、體征因疼痛導致椎旁肌痙攣，脊柱活動受限12第十二頁，共29頁。CT輔助檢查X線MRI病變早期檢查多為陰性，當椎體受累約50%時，方有陽性發(fā)現(xiàn)。椎體骨質(zhì)稀疏，椎間隙變窄，死骨和椎旁陰影擴大，椎體壓縮呈楔形。可明晰顯示病灶部位及有無空洞或死骨，特別是對X線不易獲得滿意結(jié)果的頸椎及外形不規(guī)那么的骶骨等部位病變有重要診斷價值。主要用于顯示骨和軟組織病變，觀察脊髓有無受壓或變性，有早期診斷價值?！据o助檢查】13第十三頁，共29頁。非手術(shù)治療手術(shù)治療〔1〕全身支持治療〔2〕部分制動〔3〕抗結(jié)核治療①病灶去除術(shù)②植骨交融術(shù)③矯形手術(shù)【處理原那么】14第十四頁，共29頁。三、護理病例病人資料

患者梁麗，女，23歲，因“腰椎結(jié)核術(shù)后7個月，腰痛2月〞于年4月3日15：18入院?！鍼80次/分R21次/分BP102/67mmHg?；颊吣?月無明顯誘因出現(xiàn)腰腿痛，就診于我院，行腰椎MRI示腰椎結(jié)核，于我院行腰椎后路病灶刮除內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者一般情況良好，遵醫(yī)囑行抗結(jié)核治療，2個月前患者自覺腰部響動并疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院行X線示腰椎內(nèi)固定斷裂，未行特殊治療，現(xiàn)患者腰痛明顯并偶覺右下肢疼痛，再次就診于我院，行腰椎MRI等檢查，門診以“腰椎結(jié)核術(shù)后〞收入院。15第十五頁，共29頁。病人資料

骨科檢查：脊柱生理彎曲存在，腰4棘突細微后凸，可見一長約6cm后正中手術(shù)瘢痕，愈合良好，無紅腫及炎性滲出，腰椎活動稍受限，部分壓痛，右下肢肌力5級，感覺良好，右髕骨前內(nèi)側(cè)壓痛，左下肢肌力5級，感覺良好，雙下肢末梢血運良好，直腿抬高試驗〔-〕。輔助檢查：X線及MRI示腰3結(jié)核術(shù)后，椎弓根釘斷裂。16第十六頁，共29頁。病人資料

入院后積極完善相關(guān)檢查，進一步明確診斷，查無手術(shù)禁忌癥，向患者詳細交代病情及治療方案，患者家屬表示同意手術(shù)治療。于4月8日在全麻下行腰椎內(nèi)固定取出術(shù)。術(shù)后病人一般情況良好，于4月18日出院，繼續(xù)院外康復。17第十七頁，共29頁?！局饕o理診斷/問題】1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲缺乏和結(jié)核長期消耗有關(guān)2軀體活動障礙與疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙有關(guān)3潛在并發(fā)癥：抗結(jié)核藥物毒性反響4疼痛與骨關(guān)節(jié)結(jié)核病變和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)18第十八頁，共29頁?！咀o理目的】1病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常范圍2病人病變部位關(guān)節(jié)功能逐漸恢復3病人未發(fā)生抗結(jié)核藥物中毒的病癥4病人疼痛緩解或消失19第十九頁，共29頁?！咀o理措施】術(shù)前護理〔一〕心理護理1、心理支持和疏導鼓勵病人表達感受，傾聽其訴說，幫助病人宣泄恐懼、焦慮等不良情緒。2、認知干預幫助病人正確認識病情，指導病人進步認知和應對才能，積極配合治療和護理。〔二〕飲食和休息鼓勵病人攝入營養(yǎng)素豐富、易消化的食物。消除引起不良睡眠的誘因，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，告知放松技巧，促進病人睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥。

20第二十頁，共29頁。〔三〕適應性訓練1、指導床上使用便盆的方法，以適應術(shù)后床上排尿和排便。2、教會自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應術(shù)后體位的變化。3、指導練習術(shù)中體位--俯臥位?！菜摹澄改c道準備1、術(shù)前一日晚10時禁食，12時禁水。2、術(shù)前一日晚和術(shù)日晨各行一次清潔灌腸，以預防術(shù)中污染和術(shù)后腹脹。〔五〕備血遵醫(yī)囑做好血型鑒定和穿插配血實驗，備好一定數(shù)量的紅細胞或血漿。21第二十一頁，共29頁?！擦呈中g(shù)區(qū)皮膚準備1、洗浴術(shù)前一日下午或晚上，清潔皮膚。2、備皮手術(shù)區(qū)皮膚準備范圍包括切口周圍至少15cm的區(qū)域。〔七〕術(shù)日晨的準備1、遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。2、取下發(fā)夾、手表、首飾和其他貴重物品。3、備好手術(shù)需要的病例。4、與手術(shù)室接診人員仔細核對病人、手術(shù)部位及名稱等，做好交接。5、準備麻醉床，備好床旁用物，如心電監(jiān)護儀、吸氧裝置。22第二十二頁，共29頁。術(shù)后護理〔一〕一般護理1、安置病人①與麻醉師和手術(shù)室護士做好床旁交接；②搬運病人時動作輕穩(wěn)，注意保護頭部、手術(shù)部位及各引流管和輸液管道；③連接心電監(jiān)護儀，觀察生命體征；④檢查輸液器是否通暢⑤遵醫(yī)囑給氧；⑥注意保暖，但防止貼身放置熱水袋，以免燙傷。2、體位全麻未清醒時，去枕平臥，頭偏向一側(cè)；全麻清醒后，根據(jù)需要調(diào)整體位。23第二十三頁，共29頁。3、靜脈補液由于手術(shù)野的不顯性液體喪失、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后禁食等原因，術(shù)后需靜脈輸液。遵醫(yī)囑輸羥乙基淀粉注射液[6%*500ml/瓶]、低分子右旋糖酐氨基酸注射液[250ml/瓶]各一瓶，靜脈滴注，每天一次，以維持有效循環(huán)血量。4、管道護理將導尿管和傷口引流管做好標記，妥善固定。保持管道通暢，每兩小時擠捏傷口引流管，防止血液凝固堵塞；術(shù)后經(jīng)常檢查導管有無扭曲、壓迫或堵塞。觀察并記錄引流液的量、性狀和顏色。遵醫(yī)囑用氯化鈉注射液A[250ml：2.25g/瓶]250ml，膀胱沖洗，每天一次；更換引流袋，每天一次。5、手術(shù)切口護理觀察切口有無滲血、滲液，切口及周圍皮膚有無發(fā)紅及切口愈合情況。保持切口敷料清潔枯燥。

24第二十四頁，共29頁?！捕尘徑馓弁?、環(huán)境和體位：保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通。指導其采取適宜體位，減少部分壓迫和刺激以緩解疼痛。2、部分制動：嚴格臥床休息，減少部分活動，行軸線翻身。3、合理用藥：合理抗結(jié)核治療，控制病變開展。遵醫(yī)囑給予注射用氫溴酸高烏甲素[4mg/支]2支，靜脈滴注，每天一次。4、心理護理：注意理解病人心理狀態(tài)，解除病人的顧慮?！踩掣纳茽I養(yǎng)狀況1、飲食：鼓勵病人攝取高熱量、高蛋白、高維生素飲食，注意膳食構(gòu)造的平衡、多樣化及色香味，以增進病人食欲。2、營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予轉(zhuǎn)化糖注射液[〔6.25g+6.25g〕250ml/袋]1袋，注射用12種復合維生素[復方]1支，靜脈滴注，每天一次。25第二十五頁，共29頁?！菜摹晨菇Y(jié)核藥物治療的護理1、觀察抗結(jié)核藥物的效果：用藥后是否體溫下降、食欲改善、體重增加、部分疼痛減輕以及血沉正?；蚪咏?，如有上述改變，說明藥物有效。2、觀察有無藥物不良反響：異煙肼的毒副作用是末梢神經(jīng)炎、肝臟損害和精神病癥；利福平的不良反響是胃腸道反響和肝臟損害；鏈霉素主要損害第Ⅷ對腦神經(jīng)、腎臟和引起過敏反響；乙胺丁醇不良反響為球后視神經(jīng)炎和末梢神經(jīng)障礙；吡嗪酰胺不良反響主要表現(xiàn)為肝損害和胃腸道反響?！参濉彻δ苠憻捇顒恿恳暡∪瞬∏楹腕w力而定，循序漸進，持之以恒。術(shù)后第二日，可進展直腿抬高練習。主動活動非制動部位。26第二十六頁，共29頁?！擦嘲部到逃?、體位：注意防止胸腹部屈曲，以免術(shù)后植骨塊脫落或挪動。術(shù)后絕對臥床休息1個月，之后開場逐步下床活動。2、用藥：向病人和家屬講解抗結(jié)核藥物的劑量、用法、副作用及保存方法?？菇Y(jié)核藥物治療要持續(xù)一年至一年半，服藥期間，注意監(jiān)測藥物的作用和副作用。用藥