呼吸機(jī)應(yīng)用及護(hù)理

呼吸機(jī)的應(yīng)用及護(hù)理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU蔡萍呼吸機(jī)的臨床重要性2023/2/22鄭大一附院ICU蔡萍1952年歐洲脊髓灰質(zhì)炎大爆發(fā)，成千上萬(wàn)的人失去了生命！盡管IronLungVentilators挽救了一部分患者生命，但仍有很多患者死亡？IronLungVentilatorsintheICU發(fā)明了全球首臺(tái)血?dú)夥治鰞x，檢測(cè)PH和pCO2從此醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生了革命性的改變血?dú)庵窪r.Astrup呼吸機(jī)的構(gòu)造電源、氣源部分控制部分供氣部分、呼氣部分監(jiān)測(cè)部分濕化器或霧化器管道系統(tǒng)O2CO2基本原理機(jī)械通氣的目的糾正缺氧及二氧化碳潴留緩解呼吸肌疲勞無(wú)力保證圍手術(shù)期安全保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用機(jī)械通氣的理想效應(yīng)糾正缺氧及二氧化碳潴留維持血液PH的平衡對(duì)循環(huán)、呼吸功能無(wú)影響對(duì)肺實(shí)質(zhì)無(wú)損害常規(guī)機(jī)械通氣模式控制通氣（CV）輔助通氣（AV）同步間歇指令通氣（SIMV）CPAP壓力支持（PSV）在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，選擇不同模式的目的，在于改善氣體交換，增加患者舒適性，并加速自主呼吸的恢復(fù)CV呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均由呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。適用于：自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者，需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸。CV容量控制通氣（volumecontrolventilation,VCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間等完成通氣支持，潮氣量恒定，氣道壓力不恒定，氣體分布存在的問(wèn)題。壓力控制通氣（pressurecontrolventilation,PCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作，氣道壓力恒定，潮氣量不恒定，吸氣流量符合生理特征，有利于氣體分布，可以代償一定程度的氣道漏氣?？刂浦噶钔?CMV/IPPV)呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù))呼吸所作功全由呼吸機(jī)擔(dān)；本例吸氣流速為方形波(流速恒定).無(wú)平臺(tái)期；

CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。AV是在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過(guò)程是通過(guò)病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來(lái)觸發(fā)的。輔助/控制通氣(A/C)患者通過(guò)自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)輸送氣體(在壓力曲線上有向下折返的小負(fù)壓波)；其他與CMV通氣波形無(wú)差別；觸發(fā)閾過(guò)小易發(fā)生誤觸發(fā)。CV和AV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。

SIMV呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進(jìn)行（SIMV）。SIMV的通氣波形PSV患者開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。PSV患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預(yù)設(shè)的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下，吸氣即終止,呼氣開始潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定PSV通氣波形pressureflow吸氣觸發(fā)InspiratoryPressure,PinspPEEP呼氣觸發(fā)CPAP參數(shù):FiO2，PEEP吸氣觸發(fā):患者吸呼切換:患者流速形式:取決于患者吸氣壓力:近似正弦波潮氣量:取決于患者的吸氣努力,順應(yīng)性等CPAP呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)潮氣量呼吸頻率氧濃度吸呼比峰流速流速方式壓力支持呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼氣末正壓吸氣壓力觸發(fā)靈敏度報(bào)警界限潮氣量（Tidalvolume,VT）VT的設(shè)定因人而異，范圍5～15ml/kg體重。VT過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。三種情況1）一般狀況正常人TV：8-12ml/kg（過(guò)去12~15ml/kg）;簡(jiǎn)便操作與記憶：10ml/kg;以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整。特殊狀況有避免高TV因素存在，如肺大皰、可疑氣胸、血容量減少尚未糾正、血壓下降等:先將TV設(shè)置在較低的水平(＜6~8ml/kg);為預(yù)防通氣不足，適當(dāng)提高呼吸頻率。參考自主呼吸頻率:過(guò)快時(shí):減少對(duì)抗，設(shè)置應(yīng)與自主呼吸頻率接近或略低;設(shè)置呼吸頻率較高(30次／min)時(shí)，TV水平應(yīng)適當(dāng)降低。呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般設(shè)為12～20次/min。呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。吸呼比吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例。吸氣時(shí)間有助于吸入氣(氧氣)分布;呼氣時(shí)間影響二氧化碳的排出。參照缺氧、二氧化碳潴留、兼顧心功能或血流動(dòng)力學(xué)情況；設(shè)置時(shí)，應(yīng)考慮上述因素。吸／呼設(shè)置方法①直接設(shè)置；②通過(guò)設(shè)置吸氣時(shí)間設(shè)置；③間接設(shè)置兩種:直接顯示；間接:先固定呼吸頻率，再在計(jì)算尺上尋找達(dá)到預(yù)計(jì)的吸／呼所需要的吸氣時(shí)間，最后調(diào)節(jié)流速旋鈕，從顯示屏幕上直接讀出或顯示出所需設(shè)置的吸氣時(shí)間為止。吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)吸呼比=吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）吸呼比一般選擇1：1.5～2。有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2～2.5。有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1～1.5。必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。吸氣屏氣(inspiratorypause)時(shí)間應(yīng)算在吸氣時(shí)間內(nèi)。吸氣流速

（Inspiratoryflowrate）在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在30-60L/min高流速，可減少吸氣功，使患者感覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加吸氣峰壓。低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣壓傷的危險(xiǎn)，但是減少呼氣時(shí)間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。吸氣壓力

（inspiratorypressure,IP）壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力情況來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開始可設(shè)定在20cmH2O左右。壓力支持水平

（pressuresupport,PS）

壓力支持水平一般設(shè)置在10～20cmH2O。

根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5～6cmH

2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。

最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。

吸氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%。以后按照動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整吸氧濃度，應(yīng)盡量使FiO2低于60%。觸發(fā)靈敏度

(Triggersensitivity)

壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在-0.5～-1.5cmH2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度，流量觸發(fā)-1to-3lpm。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置

指氣道壓力較PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即氣道壓力為-2(8

）cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開始送氣呼氣末正壓

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。應(yīng)用外源性PEEP對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，如能直接測(cè)定內(nèi)源性PEEP，通常以它的80%為選用的PEEP水平。PEEP有利方面使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。減少呼吸功。在病理情況下，可以改善VD/VT，從而改善通氣功能?？梢愿纳芕/Q。改善QS/QT，減少分流?？梢愿纳茝浬⒐δ堋EEP不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。增加氣壓傷的危險(xiǎn)（大于15cmH2O）可以明顯升高顱內(nèi)壓。減少腎、門脈的血流量。肺泡過(guò)度擴(kuò)張，可能增加呼吸功。報(bào)警界限每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上5～10cm左右。對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道高壓報(bào)警手法通氣是否困難吸痰管插入大于25cm氣管插管困難調(diào)整頭部及調(diào)整管道的位置是否解決患者是否咬管重新插管氣道阻力增加的原因分泌物過(guò)多粘膜水腫—哮喘、肺水腫肺氣腫—?dú)獾缐浩犬愇锬[瘤所致狹窄對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道低壓報(bào)警呼吸機(jī)工作異常漏氣呼吸機(jī)內(nèi)部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管胸膜瘺患者吸氣力量過(guò)強(qiáng)漏氣時(shí)的表現(xiàn)○Time(sec)Volume(ml)Air

Leak對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)低壓報(bào)警手法通氣通氣阻力正常呼吸機(jī)或管道漏氣通氣阻力過(guò)低氣囊漏氣對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)一旦懷疑呼吸機(jī)工作異常或氣管插管堵塞應(yīng)將患者脫離呼吸機(jī)，并用純氧進(jìn)行手法通氣停電時(shí)的應(yīng)急預(yù)案呼吸機(jī)的連接方式面罩優(yōu)點(diǎn):無(wú)損傷而安全;適用于需反復(fù)應(yīng)用機(jī)械通氣治療患者。缺點(diǎn):

手法固定太費(fèi)力；四頭帶固定，太松時(shí)密閉不好容易漏氣，太緊時(shí)不舒適而難以接受；配合不好或不協(xié)調(diào)時(shí)，容易引起胃腸脹氣;意識(shí)障礙時(shí)，需要助手將患者的上腹部按壓，以減少胃腸道脹氣。不利于口腔護(hù)理和氣道濕化吸引經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)普遍，易于掌握管徑粗,易于引流缺點(diǎn)不易固定清醒病人不耐受易造成牙齒損傷經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)經(jīng)鼻插管不通過(guò)咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受維持時(shí)間長(zhǎng)，一般可維持一周以上，氣道護(hù)理適當(dāng)時(shí)可維持的時(shí)間更長(zhǎng)；易固定。缺點(diǎn)易導(dǎo)致鼻竇炎不易引流氣管切開造口置管優(yōu)點(diǎn)死腔最小;易于固定;氣道濕化和分泌物吸引便利;耐受程度好;適用于長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療。缺點(diǎn)損傷大;不適用于需反復(fù)接受機(jī)械通氣治療的患者。最佳的潮氣量和呼吸頻率最佳=最小呼吸做功人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)：1患者煩躁不安，呼吸窘迫、出汗、紫紺2呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓或低壓聲光報(bào)警3氣道壓力表針擺動(dòng)無(wú)規(guī)律，潮氣量忽大忽小4呼吸頻率增快、呼吸節(jié)律不整5輔助呼吸肌參與呼吸6胸腹矛盾呼吸7心動(dòng)過(guò)速人機(jī)對(duì)抗原因患者因素呼吸機(jī)因素操作者因素人機(jī)對(duì)抗的處理分析和明確引起人機(jī)對(duì)抗的原因緊急情況下立即脫離呼吸機(jī)利用簡(jiǎn)易呼吸器給予患者通氣純氧吸入去除引起人機(jī)對(duì)抗的原因鎮(zhèn)靜ICU鎮(zhèn)靜安定咪唑安定丙泊酚理想鎮(zhèn)靜藥物的特性快速起效-劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)快速消退-半衰期短、無(wú)蓄積對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小對(duì)肝腎功能沒有影響藥物的相互作用小性能/價(jià)格比高每日喚醒每日喚醒：每日（白天）暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至病人清醒并能正確回答至少3-4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題（如：轉(zhuǎn)眼珠、動(dòng)手指頭、伸舌頭等）或者患者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)（血壓升高、脈搏加快），然后重新以原來(lái)劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平每日喚醒的意義縮短機(jī)械通氣時(shí)間縮短ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間減少機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械通氣的并發(fā)癥氣壓傷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎通氣不足通氣過(guò)度低血壓胃腸道并發(fā)癥呼吸機(jī)依賴導(dǎo)管引起的并發(fā)癥導(dǎo)管進(jìn)入支氣管導(dǎo)管或套管堵塞（分泌物、導(dǎo)管或套管滑脫、氣管切開位置太低或病人肥胖、導(dǎo)管扭曲或被壓扁、氣囊脫垂、誤吸）氣管粘膜壞死導(dǎo)管脫出或非計(jì)劃拔管如何判斷氣管插管堵塞出現(xiàn)呼吸窘迫氣道壓升高每分通氣量不足氧飽和度較前明顯下降痰液粘稠怎么辦保證每日液體入量保證氣道溫化、濕化霧化吸入祛痰氣管內(nèi)滴入霧化液氣管插管堵塞怎么辦手工通氣加壓給氧氣道吸痰更換氣管插管呼吸機(jī)的撤離逐漸降低機(jī)械通氣水平，逐步恢復(fù)患者自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程早上機(jī)，早脫機(jī)撤機(jī)指征患者一般情況好和穩(wěn)定，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)。呼吸功能明顯改善，降低機(jī)械通氣量，能自主代償。最大吸氣壓力超過(guò)-20cmH2O，（達(dá)不到表示病人呼吸力量不足，不能脫機(jī)）。自主潮氣量＞5ml/kg，自主呼吸（RR）10～20次/分，分鐘通氣量（MV）4~8L/min（如過(guò)低