股骨頭壞死研究

股骨頭壞死研究髖部解剖髖關(guān)節(jié)解剖－－前面觀髖關(guān)節(jié)解剖－－打開關(guān)節(jié)囊髖關(guān)節(jié)解剖－－冠狀切面多條血管束植入示意圖二研究背景股骨頭壞死是一種破壞性退行性疾病，病情進(jìn)展可以引起軟骨下骨的塌陷和關(guān)節(jié)面軟骨的破壞導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。該病多發(fā)生于青壯年，美國每年新發(fā)病患者約有2萬，我國約13-15萬。

在我國，由于以下原因，發(fā)病率在迅速增加：人口基數(shù)大酒精、激素等致病高危因素廣泛存在診療水平參差不齊等股骨頭壞死在診治上存在：

早期缺乏有效的診斷手段一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，大多已經(jīng)成為不可逆的損害

因此其臨床治療是一個十分棘手的難題.

股骨頭壞死發(fā)病后的危害

1致殘率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量2患者喪失勞動能力3給家庭和社會帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)三發(fā)病機制與治療方法缺血－－－血管束植入脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)凝血－－－降脂、活血化瘀（靜脈給藥及介入動脈給藥）骨內(nèi)壓增高－－－髓心減壓骨質(zhì)壞死－－－植入松質(zhì)骨，促進(jìn)成骨免疫復(fù)合物沉積引起動脈血管炎－－－結(jié)合免疫檢查、治療骨質(zhì)疏松－－－植入皮質(zhì)骨、螺釘，增加強度四中醫(yī)辨證及治療腎陰虛－－－小兒股骨頭壞死腎陽虛－－－老年股骨頭壞死及晚期激素性股骨頭壞死濕熱浸淫－－－早期激素性股骨頭壞死、酒精性股骨頭壞死氣滯血瘀－－－創(chuàng)傷性股骨頭壞死治療中活血化瘀貫穿始終。五中醫(yī)歸屬骨痹－－－以疼痛為主骨痿－－－以肌肉萎縮，功能受限為主骨蝕－－－以骨質(zhì)壞死、塌陷為主股骨頭壞死的發(fā)展經(jīng)歷了疼痛－－功能受限－－塌陷（進(jìn)一步家中功能受限）這一過程，故早期歸為骨痹，中期歸為骨痿，后期歸為骨蝕。六從袁浩教授研究股骨頭壞死看股骨頭壞死治療趨勢

西醫(yī)畢業(yè)－－提倡血管術(shù)植入－－研究中藥－－近年系統(tǒng)治療方法新理念的提出袁浩治療新理念輕輕松松治療，快快樂樂康復(fù)。七股骨頭壞死的治療趨勢

保留自身股骨頭絕大多數(shù)患者應(yīng)避免首選人工關(guān)節(jié)置換理由：1多數(shù)為中青年患者，目前的人工關(guān)節(jié)壽命不能滿足患者的要求；2非創(chuàng)傷性壞死較其它髖關(guān)節(jié)病效果差。因而,結(jié)合現(xiàn)代研究，中醫(yī)藥治療股骨頭壞死的前景廣闊。

中醫(yī)藥應(yīng)用的適應(yīng)證：1塌陷前期2壞死發(fā)生在非負(fù)重區(qū)或為中央型3患者有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不具備手術(shù)條件者4與手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用袁浩經(jīng)驗：1中西醫(yī)結(jié)合、手術(shù)+藥物+康復(fù)的一體化應(yīng)用2強調(diào)股骨頭壞死的預(yù)防；早期進(jìn)行有效藥物的干預(yù)關(guān)鍵：早預(yù)防、早期診斷以及有效藥物的早期干預(yù)1股骨頭壞死(ANFH)的發(fā)病與診斷2股骨頭壞死(ANFH)的中西醫(yī)結(jié)合治療3傳統(tǒng)康復(fù)與外展承重、運動塑形結(jié)合八論述內(nèi)容

1股骨頭壞死的發(fā)病與診斷發(fā)病機制袁浩教授認(rèn)為現(xiàn)有發(fā)病學(xué)說并沒有說明關(guān)鍵之所在。缺血是股骨頭壞死的主要原因，因此,打斷中間環(huán)節(jié)是防治股骨頭壞死的關(guān)鍵。

股骨頭壞死發(fā)展過程

正常缺血壞死塌陷骨性關(guān)節(jié)炎缺血與塌陷是治療的難點與關(guān)鍵同時，根據(jù)X線、CT、ECT、和病理提出了綜合分期法和以“血瘀內(nèi)阻”為主型，“腎虛”與“痹癥”為亞型的分型方法。

Ⅳa型Ⅳb型Ⅳc型

局部壞死（<1/3）大部壞死（<2/3）全頭壞死（>2/3）根據(jù)壞死區(qū)域分圍分為三種：股骨頭壞死部位內(nèi)側(cè)部壞死頂中部壞死外側(cè)部壞死中央部壞死激素性和酒精性O(shè)NFH的X線分析激素性O(shè)NFH酒精性O(shè)NFH四型的圖像分析缺血型郁血型混合型四型的圖像分析

保留股骨頭的手術(shù)

多條血管束分離骨瓣移植

同時解決缺血與塌陷兩個關(guān)鍵問題提供豐富血運防止或糾正塌陷

血管束植入股骨頭后的生長情況

切下的股骨頭植入的血管束在股血管束周圍骨頭內(nèi)的生長情況的軟骨成骨一次手術(shù)解決四個問題：1.股骨頭的壞死2.股骨頭的增生畸形3.股骨頭的頭臼包容4.患肢短縮的延長2股骨頭壞死(ANFH)的中西醫(yī)結(jié)合治療

手術(shù)、藥物、康復(fù)三位一體

各期股骨頭壞死的規(guī)范化治療方案與典型病例

Ⅰ、Ⅱa股骨頭壞死：

中藥配合外展承重、運動塑形療法，三年-四年完全治愈

Ⅱb、Ⅲa股骨頭壞死：

圍塌陷期的支架療法聯(lián)合中藥與外展承重、運動塑形療法，晚上患肢6公斤牽引連續(xù)6-8個小時，三年-五年完全治愈

Ⅲb-Ⅳc股骨頭壞死：

保髖手術(shù)、植骨、多條血管束植入聯(lián)合中藥，術(shù)后三個月外展站立到外展承重、運動塑形，三年達(dá)到臨床治愈，經(jīng)骨小梁塑形，五年-六年完全治愈

Ⅴ、Ⅵ股骨頭壞死：

進(jìn)行保髖大手術(shù)，頭臼成形、血管束植入聯(lián)合中藥，術(shù)后三個月外展站立到外展承重、運動塑形。典型病例韓素云，女，32歲。雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)Ⅲb，右側(cè)Ⅲa，左側(cè)于1994年1月28日行病灶清除、多條血管束植入、縫匠肌骨瓣植入術(shù)，右側(cè)服藥保守治療。右髖服藥前，CT顯示頭內(nèi)有大囊區(qū)右髖服藥后4個月，CT顯示囊區(qū)內(nèi)有成骨圈服藥后一年右髖CT囊區(qū)內(nèi)骨小梁形成。左側(cè)手術(shù)，右側(cè)服藥5個月治療24個月，右側(cè)骨密度增高左側(cè)有骨贅形成治療后9年，右頭圓，未見明顯塌陷，左側(cè)經(jīng)功能鍛煉，頭圓，骨贅消失趙西屏，女，49歲。左髖髖臼發(fā)育不良并骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙消失，頭增大，呈半脫位術(shù)后4年，關(guān)節(jié)間隙清晰，頭圓，功能進(jìn)一步恢復(fù)。許菱，女，48歲。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)髖臼發(fā)育不良導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。雙側(cè)頭臼成形、血管束植入、髖臼加蓋術(shù)后4年，關(guān)節(jié)間隙清晰，頭圓。

朱麗薇因激素致雙側(cè)股骨頭全頭壞死，右側(cè)Ⅲb，左側(cè)Ⅲa，術(shù)前正位片。

右側(cè)植骨加血管束植入術(shù)，右側(cè)服藥后2年，雙側(cè)頭圓，間隙清晰。要求:病人夜間堅持牽引患肢，每天6-8小時。定期復(fù)查：2年內(nèi)1次/三個月，3年-5年1次/半年，6年-10年1次/兩年，11年-20年1次/三年，接受醫(yī)生指導(dǎo)。

改良髓芯減壓術(shù)

治療圍塌陷期股骨頭壞死經(jīng)減壓孔道

清除部分死骨—重新啟動自身修復(fù)潛能植骨—促進(jìn)修復(fù)，糾正塌陷跨越壞死區(qū)、肉芽帶、硬化帶擰入具有很好抓持力的螺釘

改善不穩(wěn)定

提高股骨頭抗塌陷能力改良髓芯減壓術(shù)

松質(zhì)骨—未塌陷人工骨—不必增加切口，方便自體腓骨—已塌陷強度好，糾正與支撐塌陷血運重建的橋梁

植骨種類手術(shù)示意圖減壓、植骨孔道螺釘固定支撐，恢復(fù)頭內(nèi)穩(wěn)定死骨區(qū)典型病例孫某男38歲色素膜炎激素雙側(cè)壞死

右ⅢB輕度塌陷左ⅡBMRI雙側(cè)大范圍壞死，橫貫股骨頭低信號帶圍塌陷期壞死治療半年后治療1年后治療1年9個月后何某男36歲酒精性壞死右ⅢB塌陷4mm減壓、腓骨移植、螺釘固定支撐術(shù)后腓骨取骨術(shù)前塌陷4mm何某男36歲酒精性壞死右ⅢB塌陷4mm緊緊圍繞圍塌陷期頭內(nèi)病理變化而設(shè)計較傳統(tǒng)的髓芯減壓術(shù)糾正股骨頭病理狀態(tài)更具有針對性、療效更確切具有病灶清除、預(yù)防或糾正塌陷、促進(jìn)修復(fù)，恢復(fù)或增加頭內(nèi)穩(wěn)定等作用改良髓芯減壓術(shù)初步評價（一）較傳統(tǒng)的切開關(guān)節(jié)的保髖手術(shù)，創(chuàng)傷很小，術(shù)后恢復(fù)很快，符合微創(chuàng)外科發(fā)展趨勢隨著植骨材料、手術(shù)器械的改進(jìn)，適應(yīng)癥將進(jìn)一步擴大、療效進(jìn)一步提高在維持或糾正股骨頭形態(tài)的前提下，中醫(yī)藥發(fā)揮作用的空間更大改良髓芯減壓術(shù)初步評價（二）中藥治療通絡(luò)生骨膠囊在該治療領(lǐng)域唯一具有自主知識產(chǎn)權(quán)的中藥，也是我國在這一領(lǐng)域唯一獲得國內(nèi)、國際專利保護(hù)的正式藥品。通絡(luò)生骨膠囊用于北京醫(yī)療人員感染“非典”后骨壞死患者的治療，取得良好的療效，并進(jìn)入863計劃。治療機理生脈成骨膠囊促進(jìn)血管再生改善血液循環(huán)促進(jìn)骨再生加速骨修復(fù)通絡(luò)壯骨治療股骨頭壞死洪鳳仙男58歲雙側(cè)IIa服藥34月自覺行動進(jìn)一步改善，骨小梁增多，密度增高，頭進(jìn)一步飽滿，關(guān)節(jié)間隙清晰。馬惠珍女34歲患SLE用激素治療致左側(cè)股骨頭壞死IIIb。服藥5年10個月，達(dá)到臨床治愈。趙玉慧女19歲腦炎用激素治療致雙側(cè)股骨頭壞死，左側(cè)IIIb，右側(cè)IIIa。服藥19月，骨密度明顯增高。朱殷雷男20歲因腦炎激素治療致雙側(cè)全頭壞死，IIIa。服藥7個月，死骨繼續(xù)吸收，軟骨成骨明顯。服32個月，頭繼續(xù)成骨和塑形，右頂部尚有少量軟骨成骨，19個月恢復(fù)工作。

傳統(tǒng)康復(fù)與外展承重、運動塑形結(jié)合

指導(dǎo)思想：過去:保守、靜止、被動的（臥床、坐輪椅、雙拐行走）現(xiàn)在：積極、主動的雙腿外展承重、運動塑形療法。生物力學(xué)的實驗方法與內(nèi)容建立髖關(guān)節(jié)數(shù)字化模型建立髖關(guān)節(jié)內(nèi)支架置入數(shù)字化模型測定髖關(guān)節(jié)在不同外展角度下應(yīng)力的分布情況和測定在內(nèi)支架存在的情況下，髖關(guān)節(jié)應(yīng)力分布情況不同外展角度股骨頸應(yīng)力分布以重力線為參照，通過在冠狀面內(nèi)沿矢狀軸向外旋轉(zhuǎn)股骨體，模擬人體雙腿站立時髖關(guān)節(jié)外展10度、15度、20度、25度和30度等不同角度，分別建立不同的髖關(guān)節(jié)外展模型。對于每個模型施加相似的載荷條件：固定股骨體下表面，對股骨頭最高點處施加一相當(dāng)于正常人體體重一半的壓力約400牛頓。模型的加載模式如圖所示。

固定加載股骨的有限元網(wǎng)格模型及加載方式壞死股骨頭模型打釘前后股骨頭內(nèi)部外上的應(yīng)力比較打釘前后股骨頭內(nèi)部內(nèi)下的應(yīng)力比較紅色00綠色150蘭色300隨外展角度的增大，股骨頭內(nèi)部應(yīng)力逐漸縮?。欢晒穷i應(yīng)力逐漸增大壞死頭外展0-30度承重的測試外側(cè)應(yīng)力取值路徑

起點終點股骨頭面中間取值路徑起點終點起點終點外展不同角度內(nèi)側(cè)應(yīng)力取值路徑結(jié)果分析從結(jié)果來看，外展30度相對外展15度來說，股骨頭內(nèi)、外側(cè)應(yīng)力值均有所增加，但股骨頭頂面的應(yīng)力值下降明顯。

外展承重、運動塑形時間：單側(cè)支架手術(shù)術(shù)后1周可外展承重下地行走

1-1.5年可棄拐直立負(fù)重行走雙側(cè)支架手術(shù)

術(shù)后1周可外展承重下地行走下地負(fù)重時間應(yīng)推遲至1.5-2年方法要求下地行走時雙髖保持外展15-300,雙下肢內(nèi)旋10-150優(yōu)點術(shù)后即可按外展承重的要求下地行走，進(jìn)行活動，做輕體力工作。防止肌肉的廢用性萎縮和骨的廢用性骨質(zhì)疏松，增強股骨頭內(nèi)的血液循環(huán),促進(jìn)股骨頭與軟骨的修復(fù)，促使股骨頭的塑形變圓。使患者能輕松接受治療。

優(yōu)點貫徹藥物、手術(shù)、康復(fù)三結(jié)合的原則與壞死、塌陷、骨性關(guān)節(jié)炎同步治療的理念。加強醫(yī)患的聯(lián)系，提高患者的依從性，定期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)治療，達(dá)到滿意效果（3-5年完全治愈）。蔡泉、男、30歲，治療前X光片IIIa蔡泉治療半年后治療一年后，進(jìn)行運動塑形15個月20個月30個月，精確測量，股骨頭高度有較好恢復(fù)。

余永明，女49歲1997年3月因股骨頸骨折手術(shù)后出現(xiàn)頭壞死,經(jīng)治療后6個月6年半，頭內(nèi)骨密度增高、骨小梁清晰，頭未見塌陷，可以拔釘子萬國蕓、女,左側(cè)股骨頭壞死，服藥塑形療法治療前10個月10月，壞死區(qū)骨嵴密度明顯增高26個月，頭外形圓整，未見明顯塌陷李惠青、男、30歲。右側(cè)股骨頭壞死并骨性關(guān)節(jié)炎治療前治療6月后，頭內(nèi)外角成方形15月后，塑形后頭變圓33個月后，見頭變圓展望把研究中藥對于股骨頭壞死的作用機理與股骨頭壞死的發(fā)病機理結(jié)合起來，互相啟發(fā)，互供證據(jù)

研究中藥對骨髓干細(xì)胞生物學(xué)特性的影響，優(yōu)勢互補，將中藥與細(xì)胞工程治療學(xué)應(yīng)用于股骨頭壞死的治療上治療方法總結(jié)從袁浩的研究歷程，我們應(yīng)該得出以下結(jié)論：只要是針對發(fā)病機制的方法，都有效；由于發(fā)病機制復(fù)雜，除了早期（X線有改變之前），任何單一的方法都不能根本解決問題；治療趨勢應(yīng)該是保頭，治療難點是防止塌陷；較合