抗菌藥物合理應(yīng)用

抗菌藥物的

臨床合理應(yīng)用南通瑞慈醫(yī)院藥劑科張峰

二零一四年六月目錄1.抗菌藥物合理用藥概述2.如何選擇抗菌藥物-抗菌藥物特點(diǎn)3.重視病原學(xué)檢查與藥敏試驗(yàn)4.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理WHO合理用藥定義合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對患者及其社區(qū)最為低廉。最小有效劑量最短必需療程Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因合理使用抗菌藥物勢在必行合理使用抗菌藥物的重要性減少耐藥減輕患者負(fù)擔(dān)規(guī)范診治控制院感抗菌藥物使用不當(dāng)，不僅給患者帶來痛苦，而且還導(dǎo)致耐藥菌增加如超級細(xì)菌的出現(xiàn)。大量耐藥菌的產(chǎn)生，使難治性感染越來越多、治療感染性疾病的費(fèi)用也越來越高抗菌藥物治療性應(yīng)用原則強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征：診斷為細(xì)菌性感染根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥根據(jù)藥物的抗菌作用特點(diǎn)、體內(nèi)過程、不良反應(yīng)等選用根據(jù)患者狀況(生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況)，個(gè)體化給藥避免濫用(普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病

)個(gè)體化給藥──每一種藥物與每一位患者間的“適配度”

5R原則：RightDrugtotheRightPatientintheRightDosebytheRightRouteattheRightTime(按正確的途徑在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間對適當(dāng)?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確的藥物)合理用藥的一般原則和個(gè)體化如何使用抗菌藥物-用法可以單用不用聯(lián)合可用口服不用靜脈避免同類藥之間換藥按照PK/PD的原理給藥避免同類藥聯(lián)合避免濫用高檔抗生素如何用常用抗菌藥物根據(jù)PK/PD分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長濃度依賴性對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與和細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類等多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等阿奇霉素、四環(huán)素類等主要參數(shù)T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)AUC/MIC主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC汪復(fù)主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005年版。

根據(jù)藥物的組織分布特點(diǎn)選藥

不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。腦膜炎青霉素、SD、曲松、噻肟、他啶

（中樞感染不宜選用氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢哌酮）骨 克林、林可、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅霉素、SMZco、四環(huán)素膽汁 哌酮、曲松、哌拉西林、大環(huán)內(nèi)酯

抗菌藥物的給藥療程抗菌藥物的療程因不同感染而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96h。敗血癥（血流感染）宜至癥狀消退和遷移性病灶消除后1～2w感染性心內(nèi)膜炎宜4～6w傷寒在熱退后7～10d（總療程2w）溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎青霉素的療程不得少于10d急性骨髓炎6w，慢性骨髓炎直至血沉恢復(fù)正常深部真菌感染一般6～12w或更長聯(lián)合用藥原則：單藥有效絕不聯(lián)合。當(dāng)單用一種抗菌藥效果不佳時(shí)，方可聯(lián)合使用。

抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用要有明確的指征：單一藥物不能控制的危重感染如敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病等。嚴(yán)重的混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。

部分品種對兒童、老年人、肝腎功能損害患者存在不良影響，需要調(diào)整劑量β-內(nèi)酰胺類考慮用藥安全性，避免不合理使用大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類氟喹諾酮類對于輕中度腎功能不全患者使用無需調(diào)整劑量，但肝功能不全患者在使用過程中需要調(diào)整劑量具有腎毒性，腎功能減退患者以及兒童等均需要調(diào)整給藥劑量左氧氟沙星腎功能減退患者在使用過程中需要調(diào)整給藥劑量，莫西沙星對于輕中度肝功能損傷以及腎功能減退患者均不需要調(diào)整劑量腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用經(jīng)膽汁排泄,可使用常用量：如紅霉素，氨芐西林，克林霉素，甲硝唑等經(jīng)腎臟排泄，但毒性反應(yīng)低的，可減量使用：如青霉素，頭孢菌素，SMZ等經(jīng)腎代謝的應(yīng)避免使用，如氨基糖苷類，萬古霉素不宜使用如四環(huán)素，呋喃妥因，長效磺胺類。肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除但毒性低，必要時(shí)減量，如林可霉素，紅霉素等主要經(jīng)肝臟代謝，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的，應(yīng)避免使用，如利福平，四環(huán)素，磺胺類等由肝腎雙重途徑代謝的，減量使用，如頭孢哌酮，哌拉西林等主要經(jīng)腎排泄的，不需調(diào)整，如頭孢他啶，萬古霉素等抗菌藥物在孕婦中的應(yīng)用FDA分為5類A：在妊娠婦女中進(jìn)行過研究，無危險(xiǎn)B：實(shí)驗(yàn)動(dòng)物無危險(xiǎn)或有毒性，人類研究無危險(xiǎn)性如青霉素頭孢菌素類C：動(dòng)物研究有毒性，利大于弊，如喹諾酮，克拉霉素，抗真菌藥物等D：已證實(shí)有危險(xiǎn)，但可能獲益，如氨基糖苷類，伏立康唑，四環(huán)素X：致畸，如奎寧，利巴韋林抗菌藥物在乳婦中的應(yīng)用乳汁中含量高，且具有明顯毒副作用的，如磺胺藥，異煙肼，氯霉素，紅霉素，四環(huán)素，氨基糖苷類，喹諾酮小兒的生理特點(diǎn)：體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱，游離藥物多細(xì)胞外液容積較大腎功能發(fā)育不全小兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：首選β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類不用氨基糖苷類﹑氟喹諾酮類；不用氯霉素、磺胺藥小兒使用抗菌藥物老年人使用抗菌藥物老年人生理特點(diǎn)肝解毒功能降低，腎功減退，半減期長，血濃度高組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常含菌水含量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多老年人使用抗生素宜用殺菌劑尤其要避免腎毒性藥物，劑量宜低、分次給藥不良反應(yīng)發(fā)生率增多，且不易發(fā)現(xiàn)注意水電解質(zhì)和酸堿平衡常用抗菌藥物青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類氨基糖苷類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類其他常用抗菌藥物特點(diǎn)-青霉素類繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對敏感菌感染療效肯定價(jià)廉誘導(dǎo)耐藥低青霉素類臨床常用藥物天然青霉素：高效，主要針對球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度能達(dá)治療濃度對銅綠假單胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，膽汁排泄率高，腦脊液濃度對銅綠無效頭孢菌素類抗菌作用特點(diǎn)類別特點(diǎn)頭孢菌素類一代對G+菌(除腸球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差，如頭孢唑啉、頭孢拉啶二代兼顧G+及G-菌(銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、枸櫞酸桿菌、MRSA、腸球菌等無效，β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，如頭孢呋辛、頭孢克洛三代G-菌作用強(qiáng)，G+作用大多較差，大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，如頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮四代β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定更強(qiáng)，親和力低，對球菌作用增強(qiáng)，如頭孢匹羅、頭孢吡肟汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版其他β–內(nèi)酰胺類藥效學(xué)特點(diǎn)頭霉素類頭孢西丁抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類拉氧頭孢抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類氨曲南（君刻單）抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，膽汁排泄率高，耐酶碳青霉素烯類亞胺培南/西司他丁超廣譜抗菌（對MRSA、不典型病原體（泰能）嗜麥芽窄食單胞菌效差）氨基糖苷類主要作用于腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等對葡萄球菌具有一定的抗菌活性，對肺炎鏈球菌及鏈球菌作用差某些品種對結(jié)核分枝桿菌具有良好的抗菌活性對厭氧菌無效不宜作為一線藥物應(yīng)用，尤其是門診呼吸道感染汪復(fù)等主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2005年第1版氟喹諾酮類廣譜：G－為主，不典型病原體。殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)長，半衰期長近年上市不少新型喹諾酮類藥物，但對陰性菌的作用均未超過環(huán)丙沙星。影響骨骺發(fā)育，兒童（18歲以下），孕婦不宜應(yīng)用。對糖代謝紊亂和QT延長者應(yīng)慎用。細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥。氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類革蘭陽性菌和常見社區(qū)感染病原體，青霉素過敏者的替代用藥亞太區(qū)肺炎球菌的耐藥率快速上升，可能導(dǎo)致臨床治療失敗不典型病原體具有良好抗菌活性，半衰期長組織內(nèi)濃度高，體內(nèi)活性超過體外不良反應(yīng)少常用藥物抗菌活性比較β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類厭氧菌G+菌非典型病原體氨基糖苷類氟喹諾酮類G-菌具有抗菌活性無抗菌活性僅對部分病原體有效或不同抗菌藥物的活性存在差異常用抗MRSA藥物特點(diǎn)去甲萬古霉素與萬古霉素療效相同，宜監(jiān)測血藥濃度。替考拉寧半衰期長，對溶血性葡萄球菌無效。難以透過血腦屏障。利奈唑胺：對MRSA等陽性菌具有較強(qiáng)抗菌活性，長期使用可導(dǎo)致骨髓抑制。達(dá)托霉素：限用于右心血流感染；易被肺表面活性物質(zhì)滅活，不用于肺部感染。替加環(huán)素：抗菌譜廣，半衰期長，除銅綠假單胞菌以為基本敏感，不入腦。病原學(xué)檢查相關(guān)知識重視病原學(xué)觀念用藥之前留取標(biāo)本病原明確靶向治療經(jīng)驗(yàn)用藥循證基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)用藥規(guī)范合理如何選用抗菌藥物-病原學(xué)考量病情嚴(yán)重度可能致病菌類型、部位感染如何確定病原體再評價(jià)重視病原體檢查每種感染性疾病均有其特異性病原微生物。病原的檢測是確診感染性疾病的主要依據(jù)。準(zhǔn)確的檢測是確定治療方案的基礎(chǔ)。標(biāo)本取材不佳，檢驗(yàn)結(jié)果幾乎無意義.區(qū)分致病菌和定植菌?？咕幬锏呐R床療效除了與體外藥敏試驗(yàn)有關(guān)，還與體內(nèi)藥物動(dòng)力學(xué)有關(guān)。

重視病原體檢查MakeempiricaltherapymoreeffectivePatient?Etiology?Resistance?標(biāo)本采集的注意點(diǎn)盡量在抗菌藥物使用前采集。準(zhǔn)確從感染部位采集，避免污染。注意采集時(shí)間。標(biāo)本足量。采用合適的器具運(yùn)送標(biāo)本。臨床標(biāo)本的正確采集

（1）部位準(zhǔn)確：痰——清潔口腔，咳深部痰（2）時(shí)間恰當(dāng)：痰、尿——清晨；敗血癥——寒戰(zhàn)前（3）標(biāo)本足量：血培養(yǎng)——成人≮10ml，嬰幼兒1-3ml（4）即采即送判斷可能致病菌-經(jīng)驗(yàn)性用藥的基礎(chǔ)根據(jù)臨床表現(xiàn)，判斷可能的致病菌遷徙性膿腫——金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌感染部位組織壞死，惡臭——厭氧菌膿液呈帶熒光的黃綠色——銅綠假單胞菌感染組織壞死，有黑緣——產(chǎn)黑類桿菌組織壞死伴黃疸——產(chǎn)氣莢膜桿菌院內(nèi)肺炎病原菌早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌MRSA腸桿菌肺克，大腸桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)盡早靶向治療真正致病菌根據(jù)藥敏-靶向治療判斷的可能致病菌針對可能致病菌的藥物嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法明確規(guī)定：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下DDDDefinedDailyDoses阿莫西林1克頭孢他啶4克++=?慶大霉素1DDD頭孢他啶1DDD++=3DDD慶大霉素24萬單位阿莫西林1DDD抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

I類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥率不超過30%。預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)以內(nèi)，最多不超過24小時(shí)。首選一代頭孢菌素、頭孢曲松。接受抗菌藥物治療的住