第06章08-10內(nèi)科疾病(消化)

第六章內(nèi)科疾病

（消化系統(tǒng)）內(nèi)科教研室張?zhí)m青下篇臨床疾病概要第八節(jié)慢性胃炎概念及分類胃炎是指各種致病因子引起的胃黏膜炎性病變，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生。分類：急性胃炎胃炎淺表性胃炎 慢性胃炎萎縮性胃炎 特殊類型胃炎慢性胃炎是指各種原因所引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，表現(xiàn)為黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞侵潤分類：

淺表性胃炎

慢性胃炎萎縮性胃炎

特殊類型胃炎多灶萎縮性胃炎自身免疫性胃炎(CSG)(CAG)(胃竇為主,HP+,B型)(胃體部,自身免疫+,A型)病因和發(fā)病機制幽門螺桿菌(HP)感染：1983年Warren和Mashull發(fā)現(xiàn)HP感染作為慢性胃炎病因的依據(jù)絕大多數(shù)慢性活動性胃炎患者胃黏膜層可檢出HPHP在胃內(nèi)的分布與胃內(nèi)炎癥的分布一致根除HP可以使胃黏膜炎癥消退從健康自愿者和動物模型中可以復(fù)制HP感染引起的慢性胃炎輔助檢查胃鏡及活組織檢查：最可靠，且可檢測HP，區(qū)別CSG或CAG，排除早期胃癌HP檢測:快速尿素酶試驗，血清HP抗體測定，活檢標(biāo)本涂片，病理切片找Hp，細(xì)菌培養(yǎng)，13C或14C尿素呼氣實驗自身免疫性胃炎檢查:胃液分析:胃酸↓血清抗壁細(xì)胞抗體（PCA）＋，內(nèi)因子抗體（IFA）＋，胃泌素↑X線檢查:胃X線氣鋇雙重造影顯示CAG黏膜皺襞相對平坦和減少，胃竇炎癥時可見局部痙攣性收縮，皺襞增粗、迂曲等臨床表現(xiàn)慢性胃炎病人病程遷延，大多無癥狀或癥狀很輕部分病人表現(xiàn)為消化不良的癥狀：如上腹部不適，無規(guī)律性腹痛、反酸、噯氣、惡心嘔吐等少數(shù)病例出現(xiàn)較重的癥狀：疼痛、厭食、消瘦，酷似胃癌的表現(xiàn)自身免疫性胃炎可有明顯厭食、消瘦，伴有貧血、舌炎等CSG黏膜紅斑：紅斑呈片狀，較密集地分布于胃竇四壁CAG：輕度并黏膜糜爛CAG：黏膜變薄，血管透見CAG黏膜粗糙伴點狀出血：胃竇部黏膜粗糙，局部以白相為主，伴散在出血診斷標(biāo)準(zhǔn)病史和體檢：無特異性，不能作為確診的依據(jù)1.評估胃炎對人體的影響程度：有無消化不良癥狀和嚴(yán)重程度2.找出可能的病因或誘因：藥物、酒精或胃十二指腸反流X線檢查：無多大價值，只能作為排他性診斷治療一、消除或削弱攻擊因子

1．根除HP：成功根除HP可使胃黏膜慢性活動性炎癥得到明顯改善，但對改善消化不良癥狀作用有限指征：有明顯異常的慢性胃炎患者有胃癌家族史者伴糜爛性十二指腸炎者消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者治療方案：常用的有鉍劑加兩種抗生素或質(zhì)子泵抑制劑加兩種抗生素組成的三聯(lián)療法2．抑酸或抗酸治療：適用于胃黏膜糜爛或以燒心、反酸、上腹饑餓痛等癥狀為主者?？筛鶕?jù)病情或癥狀的嚴(yán)重程度，選用抗酸劑、H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑3．針對膽汁反流或服用(NSAID)等情況作相應(yīng)治療和處理二、增強胃黏膜防御能力適用于胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者藥物包括兼有殺菌作用的膠體鉍、兼有抗酸和膽鹽吸咐作用的鋁碳酸制劑和具黏膜保護作用的硫糖鋁等三、動力促進劑：適用于以上腹飽脹、早飽等癥狀為主者四、消除致病因子：如戒煙、糾正不良飲食習(xí)慣、停用對胃黏膜有損傷的藥物五、對癥治療：助消化藥物、解痙、補充VitB、C、E等六、中藥：辯證施治，可與西藥聯(lián)合應(yīng)用七、其他：抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥，適用于睡眠差、有明顯精神因素者；惡性貧血，注射VitB12；重度不典型增生，預(yù)防性手術(shù)治療，建議內(nèi)鏡下黏膜切除第九節(jié)消化性潰瘍概述消化性潰瘍（pepticulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍類型：胃潰瘍（gastriculcer，GU）十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU)潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關(guān)，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層病因和發(fā)病機制保護因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細(xì)胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌（HP）NSAIDs酒精、吸煙、應(yīng)激炎癥、自由基胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)侵襲因素防御因素幽門螺桿菌胃酸和胃蛋白酶非甾體類抗炎藥遺傳因素應(yīng)激和心理因素胃十二指腸運動異常其他危險因素上皮前的粘液碳酸氫鹽上皮細(xì)胞再生胃粘膜血流前列腺素E表皮生長因子天平學(xué)說胃粘液-粘膜屏障胃液粘液層粘液顆粒上皮細(xì)胞病理部位：十二指腸潰瘍多發(fā)生于球部，少數(shù)發(fā)生于球后部（球后潰瘍）；胃潰瘍多在胃竇小彎、胃角同一部位有2個以上的潰瘍稱多發(fā)性潰瘍胃、十二指腸同時有潰瘍稱復(fù)合性潰瘍直徑大于2cm稱巨大潰瘍形態(tài)：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數(shù)直徑＜2.5cm，深度＜1.0cm，累及黏膜肌層，少數(shù)可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規(guī)則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物食管胃底胃大彎胃小彎十二指腸球部幽門竇臨床表現(xiàn)消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性胃潰瘍：

進食

十二指腸潰瘍：

疼痛疼痛緩解進食緩解伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU多見并發(fā)癥：出血穿孔梗阻癌變緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢－首選檢查內(nèi)鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理區(qū)別良、惡性潰瘍2.幽門螺桿菌（HP）檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗（首選）、黏膜涂片染色、組織學(xué)檢查、微需氧培養(yǎng)、PCR非侵入性試驗：13C、14C尿素呼氣試驗（13C-UBT、14C-UBT，根除治療后復(fù)查的首選方法）、血清學(xué)試驗3.X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診，80%～90%有陽性發(fā)現(xiàn)。直接征象：潰瘍龕影—可確診間接征象：激惹、局部壓痛、變形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡－不能作為確診依據(jù)診斷病史與主要癥狀可作出初步診斷X線鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)潰瘍龕影可確診內(nèi)鏡檢查和黏膜活檢可以確診十二指腸球部潰瘍胃角潰瘍胃體潰瘍幽門管潰瘍胃竇潰瘍伴活動性出血治療治療目的：消除病因解除癥狀愈合潰瘍防止復(fù)發(fā)避免并發(fā)癥1.一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID2.藥物治療70年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革：H2RA第二次變革：根除H.Pylori(1)根除H.Pylori治療三聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+二種抗生素鉍劑+二種抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d療程為1～2周四聯(lián)療法：PPI+鉍劑+二種抗生素用于初次治療失敗者（2）抑制胃酸分泌（3）保護胃黏膜治療（4）手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)證上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效者急性穿孔疤痕性幽門梗阻內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍胃潰瘍疑有癌變第十節(jié)肝硬化定義肝硬化是一種常見的由不同原因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性、進行性肝病多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥病因和發(fā)病機制病毒性肝炎酒精中毒血吸蟲病膽汁淤積循環(huán)障礙工業(yè)毒物、藥物營養(yǎng)障礙代謝障礙免疫紊亂自身免疫性肝炎原因不明非酒精性脂肪性肝炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期代償期癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質(zhì)地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正?；蜉p度異常失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)全身多系統(tǒng)表現(xiàn)肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。內(nèi)分泌紊亂：主要有雌激素↑、雄激素↓男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、肝掌門脈高壓癥表現(xiàn)脾腫大：脾功能亢進側(cè)枝循環(huán)建立和開放：

食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V

腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V

痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn)腹水肝觸診早期：表面尚平滑晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等圖示肝掌和蜘蛛痣并發(fā)癥上消化道出血：最常見肝性腦?。鹤顕?yán)重感染肝腎綜合征原發(fā)性肝癌電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂輔助檢查血常規(guī)：貧血、血象三少尿常規(guī)：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿肝功能試驗：代償期大多正?；蜉p度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT

、PIIIP、透明質(zhì)酸酶、板層素。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗異常免疫學(xué)檢查：T淋巴細(xì)胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學(xué)標(biāo)記（+）腹水常規(guī)：漏出液

SBP：漏出液與滲出液之間

TB：淋巴細(xì)胞為主

PHC：血性影像學(xué)檢查：X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無活動性肝炎、病因?qū)W診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成治療無特效治療針對病因及加強一般治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療一、一般治療休息飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質(zhì)腹水時應(yīng)少鹽或無鹽禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物支持治療:維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿二、藥物治療目前無有效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護肝等三、腹水治療1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)2.利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天3.放腹水和輸注白蛋白適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，同時輸注白蛋白40g/次4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千～1萬ml→500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等四、門脈高壓癥的治療

1.藥物治療：血管收縮藥血管擴張藥聯(lián)合用藥

2.介入治療：經(jīng)皮