重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖的管理

匯報(bào)：XXX日期：XXX重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與血糖的管理LOGO01重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全輸注的重要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施質(zhì)量控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全輸注管理措施123一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全輸注的重要性可提高對(duì)治療的耐受性，促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)免疫力，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短病程。2020年，美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布了新的重癥患者營(yíng)養(yǎng)指南腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)的選擇：1.不能進(jìn)食的重癥患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥的情況下在24—48h內(nèi)開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2.需要營(yíng)養(yǎng)支持的重癥患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全輸注

1、營(yíng)養(yǎng)篩查與耐受性評(píng)估了解患者營(yíng)養(yǎng)狀況

評(píng)估前期營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程耐受情況決定營(yíng)養(yǎng)劑種類及量的選擇二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全輸注2、選擇正確的投給途徑評(píng)估患者的吞咽功能、胃腸功能、肺部誤吸風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)口、鼻胃管、鼻空腸管、鼻十二指腸管3、選擇正確的輸注工具及方式輸注工具：靜脈輸液器、輸血器、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注袋、專用的EN輸注器ASPEN指南中禁止使用靜脈輸液器輸注輸注方式:間歇推注法

間歇滴注法（不能耐受間歇推注）

持續(xù)泵注法（耐受性差的危重或

老年患者）

輸注方式根據(jù)患者的病情、耐受性、管飼時(shí)間、患者意愿決定

二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全輸注

4、正確的連接與輸注主要避免連接到靜脈中，導(dǎo)致病人死亡

（吸痰管進(jìn)水端、靜脈通道、氣管插管、導(dǎo)尿管）

分桿掛、標(biāo)識(shí)清楚、專用泵管二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全輸注三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施質(zhì)量控制

1、成立重癥營(yíng)養(yǎng)組2、明確成員職責(zé)3、配備相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)設(shè)備4、制定相應(yīng)護(hù)理操作流程5、專人負(fù)責(zé)質(zhì)量督查重癥患者血糖的管理02血糖管理的重要性血糖的管理12一、血糖管理的重要性重癥患者與血糖相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不止是高血糖或低血糖研究顯示:不但平均血糖高低與患者預(yù)后相關(guān)，血糖的波動(dòng)也同樣影響血糖控制的結(jié)果，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響。血糖波動(dòng)對(duì)組織細(xì)胞的損傷主要是通過(guò)誘導(dǎo)氧化應(yīng)激增強(qiáng)，使內(nèi)皮細(xì)胞和細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)途徑及功能受損當(dāng)人體血液中葡萄糖濃度忽高、忽低時(shí)，非常容易導(dǎo)致組織細(xì)胞形態(tài)和功能的損害，尤其是大幅度變化時(shí)發(fā)生的低血糖，對(duì)機(jī)體的損害程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于高血糖一、血糖管理的重要性1.降低病死率（多器官功能衰竭引起的死亡）2.降低并發(fā)癥（感染、膿毒血癥等）3.縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間4.降低住院總費(fèi)用二、血糖的管理EN已成為重癥患者最理想的營(yíng)養(yǎng)支持途徑。伴有胰島素抵抗的高血糖是重癥患者糖代謝改變的特點(diǎn)，無(wú)論患者既往是否有糖尿病病史，使用EN的住院患者約有30%會(huì)出現(xiàn)高血糖。

（一）EN制劑的選擇：危重患者每人按照25-30kcal/kgIBW/d計(jì)算基本能量攝入。與標(biāo)準(zhǔn)配方相比，減少碳水化合物的比例有利于血糖控制，同時(shí)，提高單不飽和脂肪酸的比例有助于改善糖耐量。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病適用型EN制劑有利于血糖控制。二、血糖的管理（二）EN制劑的鼻飼方式：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度過(guò)快或過(guò)慢，可引起患者血糖水平的明顯波動(dòng)，不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥；同時(shí)還可以造成或加重患者的胃腸道不適。

持續(xù)性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大限度的營(yíng)養(yǎng)支持。二、血糖的管理（三）合理使用營(yíng)養(yǎng)泵

對(duì)臥床患者進(jìn)行長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用輸注泵輔助腸內(nèi)喂養(yǎng)較采用重力滴注腸內(nèi)喂養(yǎng)顯著改善安全性，包括降低腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發(fā)生率，并且更有效地控制血糖。二、血糖的管理如何安全有效地管理血糖?（1）血糖控制的目標(biāo)（2）胰島素使用方案（3）注意影響因素（1）血糖控制的目標(biāo)2020年相關(guān)指南建議無(wú)論有無(wú)糖尿病史，應(yīng)對(duì)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者做床旁血糖監(jiān)測(cè)。

指南提議:進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者每4-6H監(jiān)測(cè)一次血糖，特殊情況下，如持續(xù)靜脈胰島素輸注等情況下應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率。（1）血糖控制的目標(biāo)2020年相關(guān)研究提出了強(qiáng)化胰島素治療的概念；維持重癥患者血糖4.4-6.1，降低了重癥患者病死率，同時(shí)也顯著降低了感染、急性腎衰竭透析、輸血和危重多發(fā)性神經(jīng)病的發(fā)病率。推薦強(qiáng)化胰島素治療作為重癥患者的標(biāo)準(zhǔn)之一。（1）血糖控制的目標(biāo)

2020年糖尿病醫(yī)學(xué)診療實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)綱要危重癥患者：對(duì)持續(xù)性高血糖患者應(yīng)立即開始胰島素治療，起始閾值不超過(guò)10mmol/L,一旦開始胰島素治療，對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，推薦血糖范圍7.8-10更嚴(yán)格的目標(biāo):6.1-7.8（1）血糖控制的目標(biāo)2020年ACP指南推薦最佳實(shí)踐建議：

內(nèi)科或外科重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用胰島素治療時(shí)，控制血糖目標(biāo)是7.8-11.1。低血糖危害性增加。（2）胰島素使用方案

第一：起始胰島素輸注速度血糖（mmol/L）速度（u/h）10.1-13.3213.4-16.7316.8-19.94》206.5（2）胰島素使用方案第二：血糖監(jiān)測(cè)頻率

>16.8或<4.530min-1h4.5-16.82h

連續(xù)4次8.1-104h（2）胰島素使用方案第三：根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素血糖水平增加胰島素劑量6-7.908-9.9+110-11.9+1.512-13.9+214-15.9+2.516-17.9+3>18+3.5報(bào)告醫(yī)生4-5.9-1<3.9停止胰島素泵入，復(fù)測(cè)血糖報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)用高糖（3）注意影響因素1.操