急危重癥護(hù)理學(xué)之心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇

心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇

CardiacArrestandCardio-Pulmonary-CerebralResuscitation本章的學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：心搏驟停的概念、類型心搏驟停的原因、臨床表現(xiàn)掌握：心肺復(fù)蘇各階段急救流程腦復(fù)蘇的有效措施第一節(jié)心搏驟停心搏驟停（suddencardiacarrest）是指心臟搏血功能的突然停止，是心臟性猝死的最主要原因心臟性猝死是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)以意識(shí)突然更新喪失為特征、由心臟原因引起的死亡冠狀動(dòng)脈疾病神經(jīng)系統(tǒng)異常心肌炎中毒、電擊、毒物等

肥厚性心肌病嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂馬凡氏綜合癥梅毒性主動(dòng)脈炎主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤Q-T間期延長(zhǎng)綜合征預(yù)激綜合癥

心源性病因非心源性病因心搏驟停的臨床表現(xiàn)意識(shí)突然喪失或伴有短陣抽搐心音消失，脈搏摸不到，血壓測(cè)不出呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，后即停止瞳孔散大固定面色蒼白或發(fā)紺心搏驟停的臨床表現(xiàn)

Nervoussystem:突然意識(shí)喪失。一般情況下，心跳停止10-15s后意識(shí)喪失，30-40s后瞳孔散大，5min后大腦皮層發(fā)生不可逆的損害。

Respiratorysystem:呼吸運(yùn)動(dòng)停止或點(diǎn)頭樣、嘆息樣呼吸。Circulationsystem:皮膚粘膜紫紺或蒼白，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，無(wú)心音，血壓測(cè)不出。心電監(jiān)護(hù)室顫、室撲無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速無(wú)脈性電活動(dòng)：電-機(jī)械分離心室停搏

第二節(jié)

心肺腦復(fù)蘇（CPCR）2015年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)

心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2015AmericanHeartAssociationGuidelinesforcardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCareScience指南概要基礎(chǔ)生命支持（BLS）針對(duì)心博、呼吸停止所采取的搶救措施，應(yīng)用胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)，并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)。用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸。21基礎(chǔ)生命支持（BLS）減少首次按壓的延時(shí)22基礎(chǔ)生命支持（BLS）減少首次按壓的延時(shí)232015CPR操作指南足夠的速率和按壓幅度：按壓速率為100-120次/分鐘；幅度至少是5厘米，不超過(guò)6厘米。胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。25理由

胸前心臟按壓的頻率影響自主循環(huán)的恢復(fù)和神經(jīng)系統(tǒng)功能，不僅重視按壓頻率，還要減少中斷大量的研究結(jié)果證實(shí)，在操作過(guò)程中，按壓頻率高其搶救成功率高胸前心臟按壓是產(chǎn)生血液流動(dòng)和氧供以及提供心臟能量的關(guān)鍵操作。按壓深度不夠?qū)е聫?fù)蘇效果不佳；超過(guò)6厘米可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥262015CPR操作指南每次按壓后胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁，避免倚靠在患者胸上；會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。272015CPR操作指南

30次胸外按壓后做

2次人工呼吸每次呼吸超過(guò)1秒每次使胸廓完全隆起避免過(guò)度通氣：呼吸次數(shù)太多或呼吸用力過(guò)度282015CPR操作指南當(dāng)施救者可以立即取得AED時(shí)，對(duì)于成人心臟驟停患者，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得AED，應(yīng)立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。292015CPR操作指南搶救人員為非受訓(xùn)人員，單純胸外按壓（Hands-only)，有力而快速的按壓。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專業(yè)搶救人員至少進(jìn)行心臟按壓。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專業(yè)搶救人員如果可以實(shí)施人工通氣，實(shí)施心臟按壓和人工通氣，比率為30：2.30理由對(duì)于非受訓(xùn)的搶救人員單獨(dú)進(jìn)行心臟按壓很容易做到，同時(shí)可在專業(yè)的搶救人員通過(guò)電話指導(dǎo)其進(jìn)行正確的操作。心跳驟停病例搶救的成功率分析結(jié)果表明：?jiǎn)渭冃呐K按壓與同時(shí)進(jìn)行心臟按壓與人工通氣其成功率相似?？趯?duì)口人工呼吸使施救者產(chǎn)生恐慌和猶豫312015CPR操作指南特別強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇早期預(yù)警系統(tǒng)快速反應(yīng)小組緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)32BLSInHospitalCareMoreAdvancedMoreSpecializedALSTrainingEducationPre-hospitallifesupport基礎(chǔ)生命支持BasicLifeSupport,BLSSoonerWhy?2首先：心臟按壓僅18秒30次呼吸性：A-B-C淹溺新生兒BUT非專業(yè)人員實(shí)施成人CPR專業(yè)人員實(shí)施成人CPR第十八章第三節(jié)

除顫器的使用

Defibrillator除顫器的應(yīng)用范圍電除顫室顫和室撲電復(fù)律（狹義電復(fù)律）室性心動(dòng)過(guò)速房顫和房撲伴血液動(dòng)力學(xué)障礙者部分室上性心動(dòng)過(guò)速預(yù)激綜合征伴快速心律失常者廣義電復(fù)律廣義電除顫（狹義電除顫，非同步電除顫）（同步電除顫）早期除顫的理由心跳驟停的最常見(jiàn)類型為室顫治療室顫的最有效手段是電除顫除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會(huì)轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離早期除顫放在BLS中C–CirculationA–AirwayB–BreathingD–Defibrillation除顫時(shí)間與成功率除顫種類心前區(qū)叩擊電擊除顫藥物除顫室顫：分粗顫和細(xì)顫電擊除顫?rùn)C(jī)理一定強(qiáng)度的電流瞬間通過(guò)心臟使所有心肌纖維同時(shí)去極化從而消除異位節(jié)律，恢復(fù)竇性節(jié)律電除顫的條件心肌細(xì)胞有一定的興奮性必須使心肌纖維全部除極竇房結(jié)要有正常起搏功能電除顫的類型按除顫觸發(fā)是否與R波同步分同步電除顫非同步電除顫按除顫電極置放位置分體外心臟電除顫動(dòng)胸內(nèi)心臟電除顫按除顫電波分單相波除顫雙相波除顫單相與雙相波除顫器除顫器的種類手動(dòng)除顫器（MD）自動(dòng)體外除顫器（AED）ManualDefibrillatorsAutomatedExternalDefibrillators(AED)自動(dòng)體外除顫器

AutomaticExternalDefibrillator,AED

自動(dòng)分析心律雙功能電極片聲音與圖形提示自動(dòng)除顫無(wú)處不在戶外AED除顫用物除顫器（電極板）導(dǎo)電糊或鹽水紗布電源插板心臟臨時(shí)起搏器各種急救藥一次性除顫電極片手動(dòng)除顫器操作程序（1）⒈電擊除顫前應(yīng)進(jìn)行心臟按壓與人工呼吸，建立靜脈輸液通路，去除假牙，解開(kāi)衣扣，暴露胸壁⒉打開(kāi)除顫器電源，確定除顫方式（同步或非同步）⒊設(shè)定除顫時(shí)所需能量：以3-5焦耳/公斤體重為參考，通常成人非同步單相波除顫首次360焦耳，雙向波200焦耳⒋將除顫器的電極板上涂以導(dǎo)電糊或墊鹽水紗布（或選用一次性除顫電極片），將一個(gè)電極放在心尖部，而另一個(gè)電極中心放在心底部除顫電極的大小一般電極越大，電阻抗越小，更多電流到達(dá)心臟。但如電極太大，則會(huì)使電極不能很合適地緊貼胸壁或者部分電流將通過(guò)心臟外途徑而未到達(dá)心臟。成人最常用的有效電極直徑為8.5~12cm除顫電極部位標(biāo)準(zhǔn)位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線前后位:心尖部、背部肩胛骨下角胸骨右緣第二肋間左側(cè)第五肋間腋前線手動(dòng)除顫器操作程序（2）⒌按下能量充電按鈕，當(dāng)達(dá)到預(yù)置能量時(shí)，呼喊人員隔離，按下放電按鈕⒍繼續(xù)5個(gè)周期的心肺復(fù)蘇，觀察除顫后的心電及血壓變化，必要時(shí)再次除顫或緊急心臟臨時(shí)起搏⒎非同步除顫時(shí)若除顫后仍為室顫，應(yīng)增加能量再次除顫，直至轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。手動(dòng)除顫器操作注意事項(xiàng)⒈除顫時(shí)電極板應(yīng)緊貼胸壁，不要使兩電極板上的導(dǎo)電糊或鹽水紗布在胸壁上相連，以免放電時(shí)短路，灼傷皮膚⒉放電時(shí)應(yīng)斷開(kāi)與病人接觸的其他監(jiān)護(hù)儀器等電器，以免被電流擊穿。搶救者不要與病人、病床接觸，以免觸電連接除顫監(jiān)護(hù)儀快速型心律失常室顫準(zhǔn)備工作同步非同步選擇能量電極板安放放電復(fù)查心電圖高級(jí)心血管生命支持AdvancedCardiocvascularLifeSupport,ACLS定義高級(jí)心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備及特殊技術(shù)，建立和維持更為有效的通氣和血液循環(huán)，識(shí)別及治療心律失常，建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物治療，改善并維持心肺功能及治療原發(fā)性疾病的一系列救治措施。ACLS依賴于充分的BLS評(píng)估及處理，包括高質(zhì)量的CPR及必要時(shí)電除顫。ACLS應(yīng)在心肺復(fù)蘇的非中斷期間組織。ACLS重點(diǎn)集中在能最大限度地改善預(yù)后的措施上。心臟驟停患者在自主循環(huán)恢復(fù)（ReturnofSpontaneousCirculation，ROSC）后不能終止ACLS。ACLS的內(nèi)容高級(jí)氣道管理和輔助通氣循環(huán)支持心律失常靜脈通路藥物治療病因治療第十八章第二節(jié)

人工氣道建立與護(hù)理ACLS的內(nèi)容高級(jí)氣道管理和輔助通氣循環(huán)支持心律失常靜脈通路藥物治療病因治療心律失常最常見(jiàn)的原因?yàn)樾氖依w顫（VF）和室性心動(dòng)過(guò)速（VT）。心動(dòng)過(guò)緩及室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）也可能導(dǎo)致心律失常。腺苷可以診斷及治療QRS波增寬的SVT，能夠使SVT顯示基礎(chǔ)的房性節(jié)律，并可能使其轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。靜脈通路復(fù)蘇用藥最理想的通路是中心靜脈（深靜脈），其循環(huán)時(shí)間較外周靜脈通路明顯加速。其缺點(diǎn)是在復(fù)蘇過(guò)程中難以建立。首選外周靜脈，宜采用上肢靜脈，在無(wú)法建立外周靜脈通路時(shí)，骨髓腔途徑也是安全有效的。中心靜脈及骨髓腔給藥目前認(rèn)為復(fù)蘇時(shí)不易心內(nèi)注射理由是：延誤胸外按壓。心內(nèi)注射常刺破心包上的肺葉，發(fā)生氣胸影響復(fù)蘇。如靜脈通道來(lái)不及建立，可以通過(guò)氣管插管或吸鼻管將需要的藥物稀釋到10ml的等滲鹽水，直接注入氣管，肺內(nèi)吸收很快，完全能滿足要求，同樣收到心內(nèi)注射的效果。如果無(wú)靜脈通道及氣管插管，可考慮用心臟注射法。

藥物治療通常使用藥物治療低血壓、心肌缺血和心律失常。如果沒(méi)有靜脈通路，少數(shù)關(guān)鍵藥物（納洛酮、阿托品、血管加壓素、腎上腺素和利多卡因）可以經(jīng)氣管插管用藥。常用藥物藥物作用腺苷使SVT轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，不用于室性心律失常胺碘酮治療不穩(wěn)定性VT，VF的除顫治療阿托品治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯β受體阻滯劑用于心室功能尚好患者的心室率控制多巴胺用于阿托品治療無(wú)反應(yīng)的心動(dòng)過(guò)緩患者，改善終末器官灌注腎上腺素增加冠脈及腦灌注復(fù)蘇的第一線藥物目前仍為CPCR首選藥物，具有α和β受體興奮作用：可加快心率；中度增強(qiáng)心肌收縮力；增加周圍血管阻力，增強(qiáng)組織灌流量；使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，以利電除顫。用法：靜脈/骨髓腔內(nèi)注射腎上腺素，劑量1mg/(3-5)min。腎上腺素：

血管加壓素：是非腎上素能外周血管收縮劑，能同時(shí)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈收縮。用法：靜脈/骨髓腔內(nèi)注射血管加壓素，劑量40u，可替代首劑量或第二劑量腎上腺素。阿托品M-膽堿能受體阻滯劑，通過(guò)解除迷走神經(jīng)張力，加速竇房率和改善房室傳導(dǎo)。用法：阿托品0.5mg靜脈注射或氣管內(nèi)滴入，5分鐘后重復(fù)使用。

胺碘酮：

用于治療難以糾正的室顫/室速。用法：靜脈/骨髓腔內(nèi)注射胺碘酮，首劑300mg靜注無(wú)效，可再加用150mg。

利多卡因具有抗室性心律失常的作用，是處理室顫的一線藥物，也可以在電除顫前使用。復(fù)蘇指南推薦利多卡因作為無(wú)胺碘酮時(shí)的替代藥物。用法：1~1.5mg/kg(50-100mg)，可10分鐘后重復(fù)使用，總量不超過(guò)300mg。也可靜脈點(diǎn)滴，有效濃度為1-4mg/min。

復(fù)蘇初步成功時(shí)用藥過(guò)去曾作為第一線藥物。目前不主張?zhí)?、太多的?yīng)用5%的NaHCO3理由是心臟驟停時(shí)早期的酸中毒主要為呼酸而非代酸，若能盡快建立呼吸通道，排除潴留的CO2，就可較好的改善呼酸。因此，目前認(rèn)為復(fù)蘇最初10分鐘不宜用NaHCO3,使用時(shí)原則為寧酸勿堿。碳酸氫鈉多巴胺：為去甲腎上腺素的前體小劑量時(shí)：1-2μg/kg體重/min興奮多巴胺受體，擴(kuò)張腎和腸系膜動(dòng)脈中等劑量時(shí)：2-10μg/kg體重/min興奮β-受體，增加心肌收縮力，增加心排血量和冠脈血流，血壓輕度升高。大劑量時(shí)：20-30μg/kg體重/min興奮α-受體，周圍血管收縮，血壓上升間羥胺（阿拉明）

α-受體興奮劑，對(duì)腎血流量的影響不明顯，主要升高平均動(dòng)脈壓對(duì)腦供血有利，常與多巴胺聯(lián)用。劑量：20-100mg加入靜點(diǎn)。心臟驟停后治療Post–CardiacArrestCare心臟驟停的后續(xù)治療內(nèi)容維持有效的呼吸維持有效的循環(huán)腦復(fù)蘇●自主循環(huán)恢復(fù)后，系統(tǒng)性心臟驟停后的管理能改善存活患者的生命質(zhì)量●心臟驟停后的管理對(duì)減少早期由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的死亡，及晚期多臟器衰竭及腦損傷的發(fā)病率及死亡率有顯著的意義●這一階段主要針對(duì)在心臟驟停后最初復(fù)蘇的患者身上遇到的血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)學(xué)、及代謝異常等各種情況采取的管理心臟驟停后管理的最初目的優(yōu)化心肺功能及生命器官的灌注院外心臟驟停后，轉(zhuǎn)運(yùn)患者到適當(dāng)?shù)尼t(yī)院進(jìn)行綜合性心臟驟停后的系統(tǒng)性管理

轉(zhuǎn)運(yùn)院內(nèi)心臟驟停的患者到合適的危重病監(jiān)護(hù)室以對(duì)患者進(jìn)行綜合性的心臟驟停后管理鑒別并治療導(dǎo)致心臟驟停的直接病因及預(yù)防驟停再發(fā)心臟驟停后管理的后續(xù)目的

控制體溫以使存活及神經(jīng)學(xué)恢復(fù)達(dá)到最優(yōu)

識(shí)別及治療急性冠脈綜合征（ACS）

優(yōu)化機(jī)械通氣以使肺損傷最少化

減少多器官損傷的危險(xiǎn)及在需要時(shí)支持器官功能

客觀評(píng)價(jià)恢復(fù)的預(yù)后

幫助存活患者進(jìn)行康復(fù)服務(wù)系統(tǒng)性管理改善心臟驟停的結(jié)局心臟驟停后的管理是高級(jí)生命支持中的關(guān)鍵性部分。大多數(shù)的死亡發(fā)生在心臟驟停后的第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，識(shí)別及采取最優(yōu)化管理能更好改善預(yù)后。心臟驟停后多表現(xiàn)為多器官受累，成功的心臟驟停后管理能有益于這些患者的積極治療。積極的調(diào)整干預(yù)以使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到預(yù)期的臟器灌注及氧合水平成為改善預(yù)后的重要措施。心臟驟停后患者的治療要綜合運(yùn)用廣泛的，結(jié)構(gòu)化的、多學(xué)科系統(tǒng)的措施進(jìn)行管理結(jié)構(gòu)化的方案包括：亞低溫治療，血流動(dòng)力學(xué)及氣體交換的最優(yōu)化，當(dāng)有指征需要恢復(fù)冠脈血流時(shí)采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）立即進(jìn)行冠脈灌注，血糖控制，神經(jīng)學(xué)診斷、管理及預(yù)測(cè)注意事項(xiàng)●

CPR操作者要確保適當(dāng)?shù)臍獾兰霸赗OSC后立即進(jìn)行呼吸支持。要避免使用環(huán)繞病人頸部的結(jié)，這可能會(huì)阻塞腦部的靜脈回流。如果患者可耐受應(yīng)抬高床頭30°，可減少腦水腫、誤吸、及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率

●正確放置高級(jí)氣道，尤其在患者轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中，可以使用在該指南其他部分里提到的二氧化碳波形裝置監(jiān)測(cè)?；颊哐鹾系那闆r要用脈搏血氧測(cè)定計(jì)持續(xù)監(jiān)測(cè)●在院外心臟驟停轉(zhuǎn)后至轉(zhuǎn)運(yùn)回急診科期間，或在院內(nèi)驟停轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）期間，不需要立即調(diào)整吸氧濃度●臨床醫(yī)師要評(píng)估生命體征及監(jiān)護(hù)心律失常的再發(fā)。在ROSC后，轉(zhuǎn)運(yùn)期間，及整個(gè)ICU住院期間都要進(jìn)行連續(xù)心電圖（ECG）監(jiān)護(hù)直至患者穩(wěn)定●亞低溫療法是經(jīng)過(guò)證實(shí)的、唯一能改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的措施，因此要考慮對(duì)所有ROSC后還不能對(duì)醫(yī)生指令有反應(yīng)的患者使用。但要把患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有冠脈再灌注（如PCI）能力及能進(jìn)行其他驟停后目標(biāo)性治療能力的醫(yī)院處理●心臟驟停最常見(jiàn)的原因就是心血管疾病及冠脈缺血。如果高度懷疑急性心肌梗死（AMI），按照AMI的方案進(jìn)行治療及準(zhǔn)備冠脈再通，甚至沒(méi)有ST段抬高，都要考慮對(duì)ACS患者進(jìn)行藥物或介入治療，但此時(shí)不要延遲對(duì)昏迷患者進(jìn)行亞低溫治療●ROSC后要注意治療導(dǎo)致心臟驟停的直接原因，對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估時(shí)，鑒別或治療任何心臟性的、電解質(zhì)的、毒理學(xué)的、或神經(jīng)學(xué)引起的驟停。同時(shí)需要再重新思考各種導(dǎo)致心臟驟?；驈?fù)雜復(fù)蘇發(fā)病因素：低血容量、低氧血癥、氫離子（任何病因?qū)W的酸中毒）、高鉀/低鉀血癥、中等的或嚴(yán)重的低體溫、中毒、填塞（心臟）、張力性氣胸、及冠脈栓塞或肺栓塞

心臟驟停后無(wú)意識(shí)及無(wú)反應(yīng)的患者要轉(zhuǎn)送到有綜合處理能力的危重病房，包括急性心血管介入、亞低溫療法的使用，標(biāo)準(zhǔn)化的目標(biāo)性治療，及高級(jí)神經(jīng)學(xué)監(jiān)護(hù)及管理。許多最初昏迷的心臟驟停存活者都有完全康復(fù)的可能，并能過(guò)正常的生活。20%-50%或更多的院外心臟驟停在到達(dá)醫(yī)院時(shí)仍然昏迷的存活者，可有良好的一年神經(jīng)學(xué)預(yù)后。因此，把患者放置到醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室很重要，專家管理能進(jìn)行神經(jīng)學(xué)評(píng)估，并能進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏y(cè)試以作出及時(shí)的預(yù)測(cè)促進(jìn)腦復(fù)蘇的措施維持血壓呼吸管理低溫療法防止腦缺氧和腦水腫腦復(fù)蘇藥物：脫水、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝的藥物高壓氧治療維持血壓，保持有效的腦灌注壓

可用腎上腺素，快速輸液（包括血漿代用品）和血管活性藥物如多巴胺，阿拉明等方法迅速升高血壓達(dá)平均動(dòng)脈壓120-140mmHg，5-10分鐘后動(dòng)脈壓90mmHg。由于腦灌注壓≈平均動(dòng)脈壓－顱內(nèi)壓，因此，還應(yīng)降低顱內(nèi)壓?？刂菩赃^(guò)度換氣CPCR時(shí)要保持2-4小時(shí)或更多時(shí)間控制性過(guò)度換氣使PaCO2在40-45mmHg，PaO2≥100mmHg，血PH在7.35-