顱腦創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)與診治

顱腦創(chuàng)傷

概述

流行病學

Epidemiology顱腦損傷發(fā)生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。損傷原因

InjuryFactors

最常見的原因是車禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷、打擊傷、擠壓傷。好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。一、發(fā)生機理直接暴力：直接作用于頭部造成顱腦創(chuàng)傷的暴力。加速傷、減速傷、擠壓傷。間接暴力：間接作用于頭部造成顱腦創(chuàng)傷的暴力。傳導傷、揮鞭傷、胸部擠壓傷?；鹌鱾夯鹌骱弯J器作用下皆可造成開放性顱腦創(chuàng)傷。揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷（創(chuàng)傷性窒息）外力直接暴力間接暴力(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷加速性損傷(Injuryofacceleration)運動的物體撞擊于靜止的頭部所致的顱腦創(chuàng)傷。即運動物體使頭部沿打擊力的作用方向加速運動，產(chǎn)生撞擊傷。創(chuàng)傷部位主要在打擊力著力的部位，故稱之為“沖擊部位傷”或“加速傷”。減速性損傷(Injuryofdeceleration)運動的頭部撞擊于靜止的物體（跌傷）。不僅可發(fā)生于頭部的著力部位，也可發(fā)生在頭部著力部位的對側(cè)，因而稱之為“對沖部位傷”或“減速傷”。擠壓性損傷(Crushinjury)兩個或兩個以上不同方向的外力同時作用于頭部造成的顱腦創(chuàng)傷。如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起顱內(nèi)出血。

揮鞭傷(Whiplashinjury)軀干在外力作用下突然加速運動，頭部在慣性作用影響下落后于軀干，可以造成頭部過伸、過屈或揮鞭樣運動，致使顱頸交界處延髓、腦干等遭受創(chuàng)傷。頭部運動落后于軀干所致的腦損傷傳遞性損傷墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于顱底，因顱底慣性向下運動，形成兩個方向的作用力對抗，可以引起顱底骨折或腦底部創(chuàng)傷。胸部擠壓傷胸部擠壓傷（又稱創(chuàng)傷性窒息）：胸內(nèi)壓↑→靜脈壓↑→腦損傷二、顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在，稱為多發(fā)傷。(1)按解剖部位和層次分：頭皮、顱骨、腦損傷(2)按是否與外界相通分：閉合性和開放性(3)按損傷的先后因果分：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）(4)按累及范圍分：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹三、顱腦損傷的診斷

（一）病史（二）一般檢查（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）病史1.受傷時間2.致傷原因3.受傷后情況

4.傷前情況（既往病史、飲食史、用藥史等）1.頭部檢查：著力部位損傷情況，有無頭皮挫裂傷、血腫和穿透傷。若可觸及條形骨膜下血腫或頭皮血腫，考慮顱骨的線性骨折；若為開放性，檢查有無腦組織碎屑從傷口膨出。有無腦脊液外漏及出血。2.全身檢查：確定有無顱腦創(chuàng)傷以外的嚴重創(chuàng)傷；嚴密觀察生命體征變化，有無脈率減慢、血壓升高、呼吸變慢等癥狀。脈壓差變大，懷疑顱內(nèi)壓進行性升高；呼吸抑制和節(jié)律紊亂，提示顱內(nèi)血腫；確定休克原因，對于可除外顱腦創(chuàng)傷因素引起的休克，應立即確定合并存在的其他嚴重創(chuàng)傷。（二）一般檢查1.意識狀態(tài)：意識清醒、意識模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷2.精神狀態(tài)：言談舉止、定向力（對人物、地點、時間的辨別）、智能狀況（記憶、注意、計算、判斷等）3.眼部征象：瞳孔變化4.運動障礙5.感覺障礙：觸覺、痛覺、溫度覺等6.小腦體征7.頭顱局部檢查8.耳鼻有無溢血、溢液9.眼底情況10.合并創(chuàng)傷（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.X線檢查：有無顱骨骨折及其部位、范圍和程度；發(fā)現(xiàn)顱骨碎片及異物存留部位。2.腰椎穿刺：輔助判斷是否存在血性腦脊液，顱內(nèi)壓是否增高。3.腦超聲波：輔助診斷顱內(nèi)是否存在占位性病變。4.CT掃描：安全、簡單、迅速、準確確定顱內(nèi)血腫部位、大小、類型等情況。優(yōu)先考慮。（四）實驗室檢查輕型：（指單純性腦震蕩，伴有或無顱骨骨折）1）昏迷少于20分鐘；2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；3）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。（五）臨床分型

中型：（輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫）1）昏迷在6小時以內(nèi)；2）有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）1）昏迷，昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷；2）有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

特重型：（指腦創(chuàng)傷嚴重或伴有其他系統(tǒng)、器官的嚴重創(chuàng)傷）

1）腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷；

2）去大腦強直已有腦疝形成，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。注：正常顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，被擠到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙而產(chǎn)生相應的癥狀群，稱為腦疝。腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，Glasgow昏迷計分法四、顱腦損傷的治療

（一）現(xiàn)場急救（二）轉(zhuǎn)送原則（三）急診室搶救原則（四）院內(nèi)治療（一）現(xiàn)場急救1.正確判斷傷情程度2.重點觀察傷者意識，瞳孔和生命體征、其次是神經(jīng)系統(tǒng)體征。3.保持呼吸道通暢并充分給氧。

4.控制出血與休克糾正。5.控制癲癇發(fā)作6.檢查頸椎（二）轉(zhuǎn)送原則1.做好途中救護工作2.保持呼吸道通暢3.為重傷員應就近送往條件較好醫(yī)院4.經(jīng)現(xiàn)場急救，傷情穩(wěn)定的傷員，可送至有條件的?？漆t(yī)院進行后續(xù)治療。第一節(jié)頭皮損傷

(ScalpInjury)頭皮解剖特點(anatomicfeature)①表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭。④帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導血管與顱內(nèi)交通。⑤骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。頭皮解剖圖示表皮層皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層分類一、頭皮開放性損傷二、頭皮閉合性損傷一、頭皮開放性損傷—病因病理1.頭皮擦傷：皮膚表層損傷，少量出血或血清滲出。無需特殊處理，減去傷部頭發(fā)，常規(guī)消毒包扎即可。2.頭皮挫裂傷：可由銳器或鈍器傷所致，累計頭皮全層，出血量多，傷口深淺大小不一，邊緣不整齊。3.頭皮撕脫傷：多因頭發(fā)受機械力牽扯，引起大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜被撕脫所致。頭皮挫裂傷多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：

單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷

頭皮撕脫傷

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。一、頭皮開放性損傷—診斷1.病史：有明確的頭部創(chuàng)傷使2.臨床表現(xiàn)：1）癥狀局部腫脹、疼痛，或伴頭痛、頭暈2）臨床檢查創(chuàng)面、創(chuàng)口有滲血或流血3.實驗室檢查：必要時做X線檢查及其他輔助檢查，排除骨折及其他腦損傷。一、頭皮開放性損傷—治療1.控制出血2.包扎創(chuàng)面3.徹底清創(chuàng)4.完全撕脫的頭皮：送往醫(yī)院，清創(chuàng)后將游離頭皮剃去頭發(fā)并消毒后縫回原處5.頭皮挫裂傷：常規(guī)止血、清創(chuàng)與縫合。術后用抗生素及破傷風抗毒素。頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術，24小時內(nèi)縫合；③抗感染和注射TAT（破傷風抗毒素）。頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT。手術方法：

①頭皮瓣復位再植；②清創(chuàng)后自體植皮。二、頭皮閉合性損傷（一）病因病理：頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。1.皮下血腫(Subcutaneoushematoma)

皮下血腫示意圖2.帽狀腱膜下血腫

(Underlyingareolarhematoma)

多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。3.骨膜下血腫

(Subperiostealhematoma)

多因受傷時顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。（二）頭皮血腫的臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折（三）頭皮血腫的處理①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期（3天后）可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，應輸血治療。

第二節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)顱骨骨折（SkullFracture）

顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。顱骨骨折圖示顱骨骨折的分類①按部位分：顱蓋骨折與顱底骨折；②按形態(tài)分：線型骨折與凹陷性骨折；③按骨折與外界是否相通分：開放性骨折與閉合性骨折。顱骨骨折分類

（圖示）一、顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。

（一）線形骨折

顱蓋部線形骨折發(fā)生率最高，骨折多無移位，透露平片見到骨折線呈線狀。單純線狀骨折本身不需特殊處理，但骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時的線性骨折，應警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。（二）凹陷性骨折

見于顱蓋骨底，好發(fā)于額骨及頂骨，多呈全層凹陷，骨折片突入顱腔內(nèi)，常造成腦損傷，頭顱切線位X線片及CT掃描可明確骨折范圍及凹陷程度。凹陷性骨折機理（圖示）凹陷性骨折圖示凹陷性骨折診斷

（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。凹陷骨折的手術指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開放性骨折的碎片刺入腦組織；凹陷性骨折手術示意圖凹陷性骨折手術示意圖二、顱底骨折機理：常為間接暴力引起。重物下落，作用與頭頂部，通過暴力的傳導，造成顱底骨折；或人從高處墜落時，臀部或雙足著地，暴力傳達亦可造成顱底骨折。骨折多為線形，可由顱蓋骨折延伸到顱底。二、顱底骨折根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。

常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏；骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。

顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

CT掃描可確診。顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。顱底骨折的處理治療：①早期應用抗生素預防感染；②體位：半臥位，頭偏向患側(cè)；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻。顱底骨折的手術指征

視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經(jīng)，應在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術修補漏口。第三節(jié)腦損傷

BrainInjury閉合性顱腦損傷的機制

（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。顱腦損傷的分類腦震蕩（BrainConcussion）

頭部遭受打擊而致傷，傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，但短時間即清醒，稱為腦震蕩。一般無肉眼可見的腦組織結(jié)構(gòu)改變，但鏡下可見腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)紊亂。臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。臨床表現(xiàn)和治療腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮。臨床表現(xiàn)

（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激征：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。治療(1)非手術治療：

一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)。(2)手術治療：

大多不需手術，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應及時手術-內(nèi)、外減壓術。原發(fā)性腦干傷

(primarybrain-steminjury)臨床特征：受傷當時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;

（2）瞳孔:

大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽性:

肌張力增高，去大腦強直等,

（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。治療和預后

治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。下丘腦損傷

（HypothalamusInjury）(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關系。因此臨床表現(xiàn)復雜。

(2)表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。

(3)治療和預后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復雜更困難。顱內(nèi)血腫

（IntracranialHematoma）發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫；

(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來源以腦膜中動脈最常見。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。

2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。

5.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。CT表現(xiàn)和治療CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。硬膜下血腫

（SubduralHematoma）

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來源：分兩型，復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：

①意識障礙進行性加深；

②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；

③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；

④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn):

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術-開顱血腫清除、內(nèi)外減壓；

非手術治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。臨床表現(xiàn)與診斷

（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為"老年狀態(tài)"）CT表現(xiàn)和治療CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術。腦內(nèi)血腫

（IntracerebralHematoma）

多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。形成機理

外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應→靜脈淤血和血管自動調(diào)節(jié)功能喪失→進一步水腫和出血→進一步機械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進行性減慢。處理

手術與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。特殊部位的血腫

（Hematomainunusuallocations）創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)多發(fā)性血腫(Multipleintracranialhematomas)(3)后顱窩血腫(hematomaofposteriorfossa)(4)遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma)創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時腦室突然擴張形成負壓使室管膜下靜脈變形破裂所致；可能是DAI的一個表現(xiàn)；出血量與預后關系不大。腦室內(nèi)血腫可引起腦脊液循環(huán)通路堵塞發(fā)生腦積水，急性顱內(nèi)高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。量大時可行腦室穿刺引流。創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血

CT示腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴大。

治療量大時可行腦室穿刺引流。多發(fā)性血腫

同部位不同類型；不同部位同一類型；不同部位不同類型。病情較單發(fā)血腫更重更復雜。后顱窩血腫

包括硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。病情兇險，需及時診斷及時處理。遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義：

首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血氣、局部代謝產(chǎn)物的作用等有關。多見于傷后24小時內(nèi)，6小時內(nèi)發(fā)生率最高。開放性顱腦損傷

頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。清創(chuàng)、修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。顱腦損傷的處理顱腦損傷診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。

(3)病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。

(4)有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等?；杳圆∪说奶幚砥唿c注意事項

(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。

(C)維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時檢查其它部位，及時糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機制、著力點、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強調(diào)需要多少補充多少。

(G)醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀