導管相關血行感染的預防與控制

導管相關血行感染的預防與控制第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

主要內(nèi)容影響導管相關性感染的因素導管相關性感染的發(fā)病機理導管相關性感染的病原體導管相關性感染的預防和控制第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日導管相關性感染的危險因素很多，如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；與導管類型有關，如隧道式還是非隧道式；還與插管部位有關，是鎖骨下靜脈還是頸靜脈等。最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理。導管相關性感染的危險因素第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日----導管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成的導管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導管更易于病原體的黏附。因此，一些國家出售的大部分導管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附，如凝固酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導管特別容易造成細菌的定植和繼發(fā)的感染。導管相關性感染的決定性因素第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日----感染病原菌的特性與毒力。病原菌的黏附特性是導管相關性感染發(fā)病的重要機理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產(chǎn)生一種細胞外的多聚糖黏液，這種黏液可以通過幫助細菌抵抗宿主的防御機制（作為一種屏障防止被白細胞吞噬和殺滅）和降低對抗生素的敏感性（在抗生素接觸到細菌細胞壁前把抗生素包圍起來）來增強細菌的致病性。導管相關性感染的決定性因素第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日CanadaCommunicableDiseaseReport–SupplementVolume:23S8,December1997感染來源常見的感染來源：1、病原微生物沿導管外表侵入：多發(fā)生于早期（<7天）2、腔內(nèi)定植引起的Hub污染：多發(fā)生于>10天不常見的感染來源：1、病原微生物由血液從其它感染部位帶來的2、污染的輸入液第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日導管相關感染的發(fā)病機理插管部位周圍皮膚細菌移位生長大多數(shù)CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致。細菌來自皮膚穿刺處周圍,因穿刺道毛細血管作用使細菌具有向體內(nèi)滲入趨勢,靜電作用將細菌吸附在導管外壁。據(jù)報道,插管后7-9天內(nèi)就可以有細菌移位生長。第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日血栓形成導管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導管內(nèi)壁沉積，細菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細菌移位生長和感染。細菌經(jīng)血流種植（內(nèi)源性感染）細菌來自體內(nèi)其他部位的感染灶，細菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導致感染。導管相關感染的發(fā)病機理第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日醫(yī)院導管相關性感染常見病原體隨著時間的推移在不斷發(fā)生著變化。在美國1986－1989年間，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是血液感染中檢出最為頻繁的細菌，分別占全部檢出細菌的27%和16%。導管相關性感染常見病原體第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日1992－1999年間的數(shù)據(jù)庫顯示，凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌是醫(yī)院獲得性血液感染中分離出最多的細菌。特別值得注意的是從ICU分離出的所有金葡中>50%對苯唑西林耐藥；腸球菌對萬古霉素的耐藥率，從1989年的0.5%增加到1999年的25.9%。導管相關性感染常見病原體第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日念珠菌隨著抗真菌藥的普遍使用越來越多，從病人血液中分離出的白色念珠菌中10％對氟康唑耐藥。革蘭氏陰性菌在所有導管相關性血液感染中占14--19％。ICU中分離出的致病菌中產(chǎn)ESBL的腸桿菌的比例在逐漸增加，特別是肺炎克雷伯桿菌。導管相關性感染常見病原體第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日病原體

1986-1989

1992-1999

（％）

（％）

凝固酶陰性葡萄球菌2737金黃色葡萄球菌1613腸球菌813革蘭氏陰性肝菌1914大腸埃希氏菌62腸肝菌55綠膿肝菌44肺炎克雷伯43念珠菌88醫(yī)院血液感染中分離出的病原體第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日2009年北京市導管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。

——北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進中心導管相關性感染常見病原體第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日導管相關血流感染

預防與控制第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日制定并落實預防與控制導管相關血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確職責。應當接受關于血管內(nèi)導管的正確置管、維護和導管相關血流感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關操作規(guī)程。

管理要求第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。評估患者發(fā)生導管相關血流感染的危險因素，實施預防和控制導管相關血流感染的工作措施。逐步開展導管相關血流感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。

管理要求第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日----避免不必要的導管插入，除非有醫(yī)學指征----導管插入和護理要保持高水平無菌狀態(tài)----盡可能限制導管留置時間----WHO導管相關性感染的預防與控制原則第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日----在使用導管前即刻準備輸液，并注意無菌操作----對進行導管插入和護理的人員進行培訓----不要把動脈或靜脈切開置管作為插管的常規(guī)方法----WHO導管相關性感染的預防與控制原則第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日拔除不必要的導管 遵守正確的導管插入操作方法 遵守手衛(wèi)生規(guī)范 實行適當?shù)陌纬槐匾膶Ч?選擇適當?shù)膶Ч懿迦氩课蛔袷卣_的導管插入操作方法 實行適當?shù)钠つw清潔消毒 導管清潔 實施導管插入及維護的培訓 ---美國CDC 導管相關性感染的預防第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日在中心靜脈導管置管過程中使用最大限度的防護屏障，如戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌手術衣、置管部位鋪大的無菌巾，與單純的標準防護，如無菌手套和小的無菌巾相比，可以顯著降低CRBSI的發(fā)生率。使用防護屏障第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日插管前應徹底消毒穿刺部位。皮膚消毒的范圍要符合置管要求，消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。在插管前讓消毒劑自然風干，再進行置管操作。在置管和更換覆料前不要在皮膚上使用有機溶劑（如丙酮、乙醚）。嚴格皮膚消毒第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日置管位置對導管相關性感染發(fā)生率的影響主要與發(fā)生血栓性靜脈炎的危險率和局部皮膚菌群的密度有關。鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸靜脈和股靜脈穿刺。在成人中，用上肢血管而少用下肢血管進行置管。手部血管比腕部和上臂的感染率低。如果合適，考慮從周圍部位插入中心血管導管。導管置管部位的選擇第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日根據(jù)預定的置管類型和置管時間，選擇發(fā)生并發(fā)癥危險度低的導管。特氟綸和聚亞胺脂材質(zhì)制成的導管較聚乙烯和聚氯乙烯制成的導管感染率低，但短期輸液不必要。增加導管的管腔數(shù)量會增加感染的危險性，如有可能盡量選用單腔導管。選用抗微生物藥物包裹的導管，可以降低短期（＜10天）插管的高危病人的感染率。導管的選擇第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日需要長期置管（>30天）治療的病人，選用全植入的中心血管導管。----要求病人術前洗澡并在手術室內(nèi)進行導管植入。----與其他外科手術操作一樣，導管插入局部皮膚嚴格抗菌消毒處理。導管的選擇第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日----操作者進行外科手消毒，戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術衣。----導管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉，持續(xù)使用的輸液管應每5天更換一次，間斷使用的輸液管則在每次操作時更換。輸血后及停止輸液時必須更換輸液管。導管的選擇第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日在導管可正常使用且沒有發(fā)生局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥時沒有必要定期更換中心靜脈導管。不要為了降低感染的發(fā)生率而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。避免把更換中心靜脈導管作為預防感染的措施。導管的更換第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日每天(24小時))對置管部位情況進行評估，透過覆料來觸診置管部位，看是否存在壓痛，如為透明覆料則直接觀察。紗布和不透明的覆料觸診后如沒有明顯的臨床感染征象則不需更換。導管的更換第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日如果病人有局部壓痛或其它可能為CRBSI的表現(xiàn)，應去除不透明的覆料并進行觀察。懷疑患者發(fā)生導管相關感染，如病人出現(xiàn)靜脈炎的表現(xiàn)（如局部溫度升高、觸痛、紅腫、硬結、明顯延靜脈走向的條索或分泌物）或者導管出現(xiàn)故障時，應當及時拔除導管。導管的更換第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日任何導管插入點處的滲出物應行革蘭氏染色及常規(guī)細菌培養(yǎng)，評估免疫受損的患者還應進行真菌和抗酸菌的培養(yǎng)。對于中心導管和動脈導管，若患者出現(xiàn)難以解釋的膿毒癥，導管插入處出現(xiàn)紅斑或化膿時，應予拔除導管。導管的更換第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日對于那些難以明確原因的發(fā)熱患者，如果血培養(yǎng)的結果為陽性，拔除的導管尖端存在明顯細菌生長時，先前經(jīng)導絲更換過的導管應予再次拔除并另尋新的插入點置入新導管。發(fā)生隧道感染或輸液港膿腫的患者應予拔除導管，有指征時要切開引流，并在無菌血癥或真菌血癥情況下給予7—10天的抗菌藥物治療。導管的更換第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日有金葡菌、假單胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSI患者，感染的導管常需拔除，并從另外的解剖學位點置入臨時性導管。如果確實沒有其他可供置管的位點，可用導絲替換掉感染的導管。透析導管因CRBSI拔除后，一旦血培養(yǎng)獲得陰性結果，應置入長期用透析導管。導管的更換第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日應當每天對保留導管的必要性進行評估，當導管不再需要時應盡早拔除導管。

在成人，短程的外周靜脈導管至少72-96小時更換一次來降低靜脈炎的危險度。如果靜脈通路的部位有限，又沒有發(fā)生感染和靜脈炎的跡象，外周靜脈導管可以長期留置，病人和置管部位的情況應嚴密監(jiān)測。導管的更換第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日對于兒科病人，在適當?shù)奈恢昧糁猛庵莒o脈導管直到靜脈治療結束而不需要更換，除非有并發(fā)癥（如靜脈炎或滲出）發(fā)生。如果置管時沒有保證無菌操作（如導管是在緊急的情況下置入的），應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。導管的更換第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日運用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為感染源的導管（對于那些只有發(fā)燒一種感染征象的病人不要常規(guī)更換導管）。對于發(fā)生菌血癥或真菌血癥，而感染源不像是導管引發(fā)的病人不要常規(guī)更換中心靜脈導管。如果中心靜脈導管插管部位化膿，應立即更換。這是感染的指征。導管的更換第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日如果病人血液動力學指標不穩(wěn)，則所有的中心靜脈導管應立即更換，并應懷疑發(fā)生了ＣＲＢＳＩ。對懷疑有導管相關性感染的病人不應使用導絲來更換導管。中導管的平均置管時間是7天，也可長至49天。中導管只需在出現(xiàn)某些特殊征象時更換。導管的更換第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。操作者在穿刺前應行手消毒，并堅持正確的無菌技術。使用了消毒措施后不要再進行置管部位的觸診。在觸摸導管置入部位前后應遵守手衛(wèi)生原則。可以常規(guī)使用抗菌皂和流水洗手，也可使用快速手消毒劑。手衛(wèi)生和無菌術第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日插管、維護以及拔除導管過程中應盡量采用不接觸技術，戴干凈或無菌手套對職業(yè)安全和血源性病原體的管理是必須的。如果進行外周靜脈置管時可以保證皮膚消毒后不再被接觸，則使用干凈的手套比使用無菌手套更為合適。在進行動脈或中心靜脈插管時應使用無菌手套。手衛(wèi)生和無菌術第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日泌尿道感染的常見致病菌更換導管覆料時應戴干凈或無菌手套。所有的肺動脈導管都應使用無菌套。固定靜脈注射通路，防止導管移動。置管或更換導管覆料過程中