宮腔鏡指證變遷與應(yīng)用

宮腔鏡指證變遷與應(yīng)用第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日一、器械更新完善指征不斷拓寬微創(chuàng)直觀第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1.微型宮腔鏡成為門(mén)診常規(guī)診療手段

?設(shè)計(jì)與構(gòu)造順應(yīng)子宮解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的微型宮腔鏡顯著降低操作的侵襲性一、器械更新完善第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1.微型宮腔鏡成為門(mén)診常規(guī)診療手段

極易通過(guò)宮頸管-適應(yīng)于未生育、絕經(jīng)期婦女無(wú)麻醉施術(shù)；易通過(guò)幼女或未婚婦女的處女膜，進(jìn)入陰道窺視宮頸，甚至宮頸管進(jìn)入宮腔。一、器械更新完善第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1.微型宮腔鏡成為門(mén)診常規(guī)診療手段微型硬管型宮腔鏡通過(guò)鞘管上的操作孔道，插入微型手術(shù)器械如抓鉗、剪刀、輸卵管導(dǎo)管等進(jìn)行宮腔內(nèi)的操作以及輸卵管插管治療。一、器械更新完善第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1.微型宮腔鏡成為門(mén)診常規(guī)診療手段新型共軸雙極微型宮腔鏡電切系統(tǒng)融診斷與治療為一體；微型宮腔鏡能夠完成絕大多數(shù)的宮腔內(nèi)手術(shù)操作。MarwahV,FertilSteril2003一、器械更新完善第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日1.微型宮腔鏡成為門(mén)診常規(guī)診療手段微型宮腔鏡不需麻醉使用5F帶操作孔道的宮腔鏡，非麻醉狀態(tài)；對(duì)4863例AUB患者檢查同時(shí)進(jìn)行了TCRP（息肉直徑）、TCRA等異常宮腔治療；71.9%～93.5%的患者未訴不適；對(duì)較大的內(nèi)膜息肉，在切割和取出時(shí)63.6%的患者主訴輕-中等疼痛；門(mén)診宮腔鏡治療是安全可行的BettocchiS,JAmAssocGynecolLaparosc.2004.一、器械更新完善第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日2.新型設(shè)備器械降低手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防和降低手術(shù)并發(fā)癥的研究一直是提高宮腔鏡手術(shù)安全性的重要保障；基礎(chǔ)研究強(qiáng)調(diào)能源所致手術(shù)并發(fā)癥--防范措施和新設(shè)備應(yīng)用單、雙極電路及其組織電熱效應(yīng)；電能的泄漏以及組織熱損傷等；膨?qū)m介質(zhì)第34屆AAGL(2005).美國(guó)一、器械更新完善第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日2.新型設(shè)備器械降低手術(shù)并發(fā)癥單極電路循環(huán)雙極電路循環(huán)非電解質(zhì)介質(zhì)膨?qū)m人體是電路的組成部分生理鹽水膨?qū)m電流不經(jīng)過(guò)人體循環(huán)一、器械更新完善第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬內(nèi)膜息肉TCRP子宮肌瘤TCRM月經(jīng)過(guò)多TCRE宮腔粘連TCRA宮內(nèi)異物TCRF經(jīng)典手術(shù)方式手術(shù)指征拓寬子宮惡性腫瘤子宮畸形子宮腺肌病輔助生育異位妊娠第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

克服了超聲和D＆C診斷內(nèi)膜病變的局限TVS、D＆C和HS三種方法在診斷子宮內(nèi)膜病變中的價(jià)值：TVS對(duì)子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷的敏感性和特異性分別為60%和88%；D＆C診斷的敏感性?xún)H4%、特異性83%；HS結(jié)合直視活檢診斷早期內(nèi)膜癌準(zhǔn)確率95%；

Ｈ／Ｓ在診斷內(nèi)膜病變中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)二、手術(shù)指征不斷拓寬優(yōu)越性（１）－更易發(fā)現(xiàn)局灶病變1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

臨床研究證實(shí)宮腔鏡診斷子宮惡性腫瘤的價(jià)值202例AUB行D＆C未發(fā)現(xiàn)異常的患者，HS定位并活檢發(fā)現(xiàn)：D＆C遺漏了26例子宮內(nèi)膜病變，包括19例內(nèi)膜增生和7例內(nèi)膜癌；漏診原因：70%以上為局灶樣改變。

SpiewankiewiczB,EurJGynaecolOncol,1995.二、手術(shù)指征不斷拓寬優(yōu)越性（２）－減少漏診率1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議宮腔鏡檢查避免遺漏局灶性?xún)?nèi)膜病變第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日陰道超聲在內(nèi)膜厚度≥4mm者中診斷內(nèi)膜癌的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是55.6%、49.7%、83.3%和98.1%；宮腔鏡+活檢對(duì)內(nèi)膜癌診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是100%、49.6%、81.3%和100%LittaP,Maturitas.2005.內(nèi)膜厚度＜4mm，65%為萎縮子宮內(nèi)膜，2.7%內(nèi)膜癌；內(nèi)膜厚度≥4mm，59%為息肉和粘膜下肌瘤，7.5%內(nèi)膜癌；220例絕經(jīng)后AUB經(jīng)陰道超聲和宮腔鏡+內(nèi)膜活檢對(duì)比：二、手術(shù)指征不斷拓寬優(yōu)越性（３）－提高診斷準(zhǔn)確性1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議對(duì)絕經(jīng)后AUB應(yīng)常規(guī)宮腔鏡+內(nèi)膜活檢排除內(nèi)膜癌變第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬優(yōu)越性（４）－更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)宮頸受侵1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜癌患者宮頸受侵情況:準(zhǔn)確性：92.5%敏感性：68.3%特異性：98.7%PPV：93.3%NPV：92.4%

LoKW,GynecolOncol,2001.為術(shù)前分期、手術(shù)方式及預(yù)后評(píng)估提供可靠依據(jù)第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日宮腔鏡預(yù)測(cè)內(nèi)膜癌肌層侵犯可能無(wú)蒂型癌灶肌層侵犯的可能性高于帶蒂型病變

(p<0.0001)；表面潰瘍型癌灶肌層侵犯的幾率高于非潰瘍性病變

(p<0.0001)；

IhaT,ActaObstetGynecolScand.2003.二、手術(shù)指征不斷拓寬優(yōu)越性（５）－提示肌層受累情況1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議為治療方式的選擇提供一定的參考依據(jù)第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬爭(zhēng)論1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議灌流介質(zhì)造成腫瘤細(xì)胞的腹膜腔擴(kuò)散？擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植？對(duì)患者生存預(yù)后的影響？宮腔鏡能否作為子宮惡性腫瘤的常規(guī)診斷方法？第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬爭(zhēng)論（１）－灌流介質(zhì)造成腫瘤細(xì)胞的腹膜腔擴(kuò)散？1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議24例TAH+BSO的子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本，模擬宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)83%的子宮標(biāo)本中輸卵管有灌流液滲出，在71%的滲出液中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

ArikanG,GynecolOncol,2001.宮腔鏡檢能夠使癌細(xì)胞脫落，且脫落的細(xì)胞有可能隨灌流液入腹腔第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議爭(zhēng)論（２）－擴(kuò)散的腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)種植？對(duì)50例宮腔鏡診斷的子宮內(nèi)膜癌行TAH+BSO，其中Ⅰ期43例，無(wú)一例腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性（95%CI:0～8.2%），宮腔鏡檢查不增加內(nèi)膜癌Ⅰ期腹膜沖洗液陽(yáng)性發(fā)生率

BiewengaP,GynecolOncol.2004.宮腔鏡不增加Ⅰ期內(nèi)膜癌腹腔沖洗液陽(yáng)性的幾率第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議爭(zhēng)論（３）－對(duì)患者生存預(yù)后的影響？來(lái)自?shī)W地利的多中心、大樣本臨床研究：內(nèi)膜癌術(shù)前宮腔鏡檢查者術(shù)后５年無(wú)瘤生存（DFS）為92.4%，未行宮腔鏡檢查者DFS為84.7%，（P=0.782）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

ObermairA,IntJGynecolCancer,2000.10(4):275-9.Mulvany對(duì)99例內(nèi)膜癌術(shù)前宮腔鏡與輸卵管滲出液細(xì)胞學(xué)改變對(duì)預(yù)后影響分析，術(shù)前宮腔鏡檢查與術(shù)后生存無(wú)相關(guān)性；

MulvanyNJ,Pathology,2000.對(duì)50例宮腔鏡診斷的子宮內(nèi)膜癌TAH+BSO，預(yù)后無(wú)不良影響B(tài)iewengaP,GynecolOncol.2004

大樣本研究表明術(shù)前宮腔鏡檢查不影響患者預(yù)后第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬1、在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議宮腔鏡對(duì)子宮惡性腫瘤治療初探Vilos通過(guò)TCRE治療3例子宮肉瘤：H/S+活檢：1例低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，2例癌肉瘤；2例TCRE術(shù)后立即TAH+BSO，1例術(shù)后子宮標(biāo)本中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)殘余癌灶；第3例82歲AUB合并內(nèi)科疾病，TCRE術(shù)后陰道出血止，不能耐受子宮切除，術(shù)后14個(gè)月亡于心臟病；

VilosGA,AAGL,2001.對(duì)于子宮切除高危因素的腫瘤患者，TCRE可作為姑息治療的方法，宮腔鏡手術(shù)能否治療早期子宮惡性腫瘤尚無(wú)大樣本臨床研究第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬宮腔鏡在子宮惡性腫瘤中的應(yīng)用與爭(zhēng)議宮腔鏡下定位活檢是目前診斷內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確方法宮腔鏡檢查能使癌細(xì)胞脫落并可能進(jìn)入腹腔與癌細(xì)胞的主動(dòng)侵襲行為不同這種被動(dòng)脫落的癌細(xì)胞存活能力降低，難以在腹腔內(nèi)繼續(xù)存活并侵襲術(shù)前宮腔鏡檢查不會(huì)影響患者的生存預(yù)后宮腔鏡治療早期內(nèi)膜癌目前尚缺乏大樣本臨床研究小結(jié)：第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬２、在子宮腺肌病中的應(yīng)用既往宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）治療子宮腺肌病的療效:

對(duì)于輕型子宮腺肌病可達(dá)到治愈;對(duì)于重型子宮腺肌病，術(shù)后痛經(jīng)等情況改善不明顯，治療效果差.宮腔鏡是子宮腺肌病的相對(duì)禁忌癥？第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬２、在子宮腺肌病中的應(yīng)用TCRE＋肌層電凝，最大限度破壞EMI肌層組織，對(duì)子宮腺肌病痛經(jīng)的治療效果已經(jīng)初見(jiàn)端倪;TCRE破壞內(nèi)膜全層及其下方２～３mm的肌層組織，不能達(dá)到ＥＭＩ的完全切除，可能導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)；宮腔鏡切除EMI區(qū)域?qū)ψ訉m腺肌病的治療效果？－尚需大樣本、多中心、長(zhǎng)期療效研究第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日

經(jīng)典診斷方法—HSG

常用診斷方法--B超聲三維影像學(xué)診斷—MRI二、手術(shù)指征不斷拓寬３、診治子宮畸形與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查相比，宮腔鏡能夠直視觀察子宮腔內(nèi)的解剖形態(tài)，是子宮畸形的可靠診斷方法第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日三、診治子宮畸形與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查相比，宮腔鏡能夠直視觀察子宮腔內(nèi)的解剖形態(tài)，是子宮畸形的可靠診斷方法。第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)術(shù)畢放置IUD人工周期2-3月注意宮腔對(duì)稱(chēng)性，基底切勿切割過(guò)深，保留基底厚度0.7-1.1cm.TCRS注意點(diǎn)第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬４、宮腔鏡介導(dǎo)下輸卵管絕育

宮腔鏡直視實(shí)施的避孕裝置（Essure節(jié)育器）在宮腔鏡直視下將一微型金屬螺絲插入輸卵管間質(zhì)部，通過(guò)對(duì)近端輸卵管腔機(jī)械阻塞和刺激宮腔組織良性增生閉塞官腔，達(dá)到絕育目的。Essure節(jié)育器2002年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)并應(yīng)用于臨床第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日全球多中心研究評(píng)價(jià)宮腔鏡Essure的安全可行性與療效507例要求絕育的育齡婦女92%置器順利；超過(guò)半數(shù)患者在置器中無(wú)或僅有輕度疼痛；88%的患者能夠或完全耐受手術(shù)操作；92%于手術(shù)當(dāng)日或次日恢復(fù)正常工作；術(shù)后三個(gè)HSG提示92%的Essure在輸卵管腔內(nèi)并阻塞管腔；99%的患者對(duì)術(shù)后情況滿(mǎn)意或非常滿(mǎn)意；隨訪9620個(gè)月經(jīng)周期無(wú)妊娠發(fā)生；CooperJM,ObstetGynecol.2003.BJOG.2007Jun;114(6):676-83.

二、手術(shù)指征不斷拓寬４、宮腔鏡介導(dǎo)下輸卵管絕育宮腔鏡Essure節(jié)育器安全性及療效第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬４、宮腔鏡介導(dǎo)下輸卵管絕育宮腔鏡Essure節(jié)育器與腹腔鏡卵管絕育術(shù)對(duì)比Essure節(jié)育器腹腔鏡卵管絕育絕育手術(shù)操作時(shí)間１３.２分鐘９.７分鐘總體手術(shù)院時(shí)間１８８.７分鐘３９６.１分鐘對(duì)手術(shù)耐受程度８２％４１％不能耐受疼痛３１％６３％術(shù)后３月不適２１％５０％花費(fèi)１３７４＄３４４９＄對(duì)治療滿(mǎn)意度１００％８０％BJOG.2005Nov;112(11):1522-8

第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日多中心大樣本臨床研究結(jié)果表明：宮腔鏡介導(dǎo)的Essure絕育方法是一種痛苦小、恢復(fù)快的有效永久避孕措施可以在門(mén)診不需麻醉下進(jìn)行，并發(fā)癥少，醫(yī)療費(fèi)用低，易于被患者接受二、手術(shù)指征不斷拓寬４、宮腔鏡介導(dǎo)下輸卵管絕育結(jié)論BJOG.2005;112(11):1522-8BJOG.2005;112(9):1322-7BJOG.2007;114(6):676-83.JMinimInvasiveGynecol.200512(4):318-22JMinimInvasiveGynecol.200613(2):98-101JMinimInvasiveGynecol.200714(1):97-102.第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在輔助生育中的應(yīng)用正常發(fā)育的子宮、子宮內(nèi)膜和宮腔形態(tài)是實(shí)施輔助生育的前提；宮腔鏡檢查對(duì)宮腔結(jié)構(gòu)與內(nèi)膜狀態(tài)的評(píng)估以及必要的宮腔內(nèi)病變的治療是保證助孕成功的重要條件。作為輔助生育前的診療手段

第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)1000例計(jì)劃實(shí)施體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的不孕患者常規(guī)宮腔鏡檢查：僅62%的患者為正常宮腔形態(tài)；余38%存在各種影響胚胎移植成功的宮腔異常因素，如子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜增生和子宮畸形等GynecolEndocrinol.2005Oct;21(4):235-7

HinckleyMD,JSLS.2004.

二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在輔助生育中的應(yīng)用輔助生育前的評(píng)估宮腔鏡應(yīng)作為IVF-ET前常規(guī)評(píng)價(jià)宮腔情況的檢查手段第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在輔助生育中的應(yīng)用輔助生育前的治療－ＴＣＲＰ（１）子宮內(nèi)膜息肉影響宮腔內(nèi)人工授精（intrauterineinsemination,IUI）助孕成功率，息肉切除術(shù)后妊娠率明顯提高在實(shí)施IUI前應(yīng)先行TCRP合并有內(nèi)膜息肉的不孕患者隨機(jī)分組ＴＣＲＰ組對(duì)照組Perez-MedinaT,HumReprod.2005.ＩＵＩＴＣＲＰ組：妊娠６４例對(duì)照組：妊娠２９例第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在輔助生育中的應(yīng)用輔助生育前的治療輔助生育前的治療－宮頸整形（２）ＩＶＦ－ＥＴ中，對(duì)因?qū)m頸狹窄等因素導(dǎo)致胚胎移植（ＥＴ）困難的不孕患者，可行宮腔鏡下宮頸管修剪整形術(shù)，保證ＥＴ的順利進(jìn)行JMinimInvasiveGynecol.2005Sep-Oct;12(5):436-8.FertilSteril.1999May;71(5):965-6第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在輔助生育中的應(yīng)用輔助生育前的治療－宮腔鏡Essure（３）卵輸管積水影響ＩＶＦ－ＥＴ的成功率，對(duì)于卵輸管積水患者在ＥＴ前行宮腔鏡Essure使卵管近端阻塞，防止卵管內(nèi)的積水反流入宮腔影響胚胎移植成功率，手術(shù)簡(jiǎn)單而有效，是近年來(lái)新興的一種手術(shù)方式FertilSteril.2005May;83(5):1547-50.FertilSteril.2007May;87(5):1212.e1-4.第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬４、在宮外孕中的應(yīng)用宮頸妊娠（１）Jozwiak報(bào)道一例接受IVF-ET患者受孕卵同時(shí)著床在宮頸管和宮腔內(nèi)，應(yīng)用宮腔鏡切除異位宮頸的妊娠囊后，宮腔內(nèi)孕卵生長(zhǎng)至足月。

JozwiakEA.FertilSteril,2003.Kung等報(bào)道在腹腔鏡行子宮動(dòng)脈阻斷的情況下，同時(shí)行宮腔鏡切除宮頸妊娠囊，成功治療了６例宮頸妊娠．

FertilSteril.2004Jun;81(6):1642-9

Matteo報(bào)道對(duì)一例宮頸妊娠活胎進(jìn)行ＭＴＸ治療后，應(yīng)用宮腔鏡切除妊娠囊，成功保留了患者子宮.

MinimInvasiveGynecol.2006Jul-Aug;13(4):345-7.第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、手術(shù)指征不斷拓寬剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠（２）WangCJ