神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

一、神經(jīng)檢查概述

當患者步入診室應注意其步態(tài)和體姿，觀察患者著衣和脫衣動作有助發(fā)現(xiàn)動作上的障礙。檢查者通過問診可初步了解患者的精神狀態(tài)。為保證神經(jīng)系統(tǒng)檢查的完整性，應遵循通常的檢查順序。一般先查腦神經(jīng)，再查上肢運動功能和反射，同時觸診局部的動脈和神經(jīng)；下肢亦取同樣步驟檢查，也就是采取自頭至足的檢查法。最后檢查各種感覺功能。在檢查腦神經(jīng)時可同時作頭皮上的觸診、叩診和聽診。檢查下肢的感覺、運動、共濟運動、反射時，最好取臥位檢查。

檢查結果應按精神狀態(tài)、腦神經(jīng)、運動、感覺、反射等項目依次記錄。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查的一般工具有：

1.普通用具叩診錘、棉絮、大頭針、音叉（C128／秒）、雙規(guī)儀、試管（測溫度覺用）、電筒、壓舌板、聽診器、視力表、眼底鏡、視野計。

2.特殊用具嗅覺試驗瓶（薄荷水、樟腦油、香水、汽油）；味覺試驗瓶（糖、鹽、奎寧、醋酸）；失語癥試驗箱（梳子、牙刷、火柴、筆、刀、鑰匙、各種顏色、各式木塊、圖畫本等）。

二、神經(jīng)反射

1.淺反射刺激皮膚或黏膜引起的反應。包括角膜反射、腹壁反射和提睪反射等。

腹壁反射：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常在受刺激的部位可見腹壁肌收縮。

上部反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中部反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下部反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下三部反射均消失見于昏迷或急腹癥患者。肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會出現(xiàn)腹壁反射的減弱或消失。

2.深反射刺激骨膜、肌腱引起的反應。包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。深反射減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等；腦或脊髓的急性損傷；骨關節(jié)病和肌營養(yǎng)不良。

（1）肱二頭肌反射（C5-6）：被檢查者屈肘，前臂稍內(nèi)旋。檢查者左手托起被檢查者肘部，

以左手拇指置于肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指。觀察肱二頭肌收縮引起前臂屈曲動作。

（2）肱三頭肌反射（triceps）（頸6-7-8）】

醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴直上方的肱三頭肌肌腱，反應為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。

（3）橈反射（radialperiosteal）（頸5-6）】

醫(yī)師以左手輕托患者的前臂于半旋前位，并使腕關節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖突，便發(fā)生前臂屈曲和旋后的運動。有時檢查者可以左手握住患者兩手各指，兩前臂屈曲120度，然后叩擊兩側(cè)的橈骨莖突。

（4）跟腱反射（S1-2）：被檢查者仰臥，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，檢查者用左手握住足趾使踝部稍背屈，叩擊跟腱。觀察腓腸肌收縮引起的足背屈。

（5）膝反射（L2-4）：膝關節(jié)自然彎曲，用叩診錘叩擊髕骨和脛骨粗隆之間的股四頭肌腱附著點。觀察股四頭肌收縮引起膝關節(jié)背伸。

深反射亢進常為上運動神經(jīng)元癱瘓之表現(xiàn)。異常亢進的腱反射常同時合并持久性的陣攣。即用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮，常見有：霍夫曼征（Hoffmann'Ssign）

醫(yī)師左手持病人腕關節(jié)上方，右手以中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起拇指及其余三指的輕微掌屈反應，稱為Hoffmann征陽性。此征為上肢錐體束征，一般較多見于頸髓病變。

3.病理反射也稱錐體束征:見于上運動神經(jīng)元損傷。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒因為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，也可呈陽性。

最常用的檢查是Babinski征。檢查時用較鈍物沿足底外側(cè)緣由后向前劃至小趾跟部轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)趾。如趾背伸而其余四趾向背部扇形張開為陽性。陽性見于上運動神經(jīng)元損傷，

如腦血管意外、脊髓橫斷性損傷等。常常伴有上運動神經(jīng)元損傷的其他表現(xiàn)，如肌力減弱、肌張力增高、腱反射亢進（硬癱）等，不同于下運動神經(jīng)元損傷（如脊髓灰質(zhì)炎）的肌力減弱、肌張力降低、腱反射消失（軟癱）的表現(xiàn)。

Oppenheim'Ssign

醫(yī)師用拇指及示指沿病人脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

以上2種測試，方法雖然不同，但陽性結果都表現(xiàn)一致，臨床意義相同，提示錐體束疾患。

Chaddock'Ssign

用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關節(jié)處，陽性表現(xiàn)同Babinski'Ssign。

Gorda'Ssign

檢查用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski'Ssign。

三、腦膜刺激征

為腦膜受激惹的表現(xiàn)。陽性見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等情況。包括以下三個檢查：

1.頸強直被檢查者去枕仰臥，檢查者先左右轉(zhuǎn)動其頭部，以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢查者枕部，右手置于胸前作屈頸動作，感覺頸部有無抵抗感。陽性表現(xiàn)為被動屈頸時抵抗力增強。

2.Kernig征被檢查者仰臥，雙下肢伸直。檢查者先將其一側(cè)髖關節(jié)屈曲成直角，然后將小腿抬高伸膝。正常人膝關節(jié)可伸達135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛與屈肌痙攣為陽性。

3.Bru