加速康復(fù)外科理念及應(yīng)用ppt課件醫(yī)學(xué)課件

加速康復(fù)外科概念的提出

CompanyLogo由丹麥外科醫(yī)生Kehlet等提出并且予以實(shí)施2021/4/261CompanyLogo國內(nèi)外現(xiàn)狀國外——FTS最初起源于心臟外科手術(shù),現(xiàn)在,FTS已經(jīng)擴(kuò)展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等國內(nèi)——我國對FTS這一新理念研究應(yīng)用較早的是南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士的團(tuán)隊(duì),他們在結(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明,FTS治療是安全、有效的［1］［1］劉勇軍管向東加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用新醫(yī)學(xué)2009Vol4

No40(4):211CompanyLogo2021/4/262CompanyLogo概念CompanyLogo加速康復(fù)外科(Fasttracksurgery,FTS）

采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到病人快速康復(fù)。2021/4/263CompanyLogo

概念基于應(yīng)激理論是促使手術(shù)病人加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序CompanyLogo2021/4/264CompanyLogothemegalleryCompanyLogo降低應(yīng)激反應(yīng)的措施1術(shù)前患者有良好的體質(zhì)與精神方面的準(zhǔn)備2減少治療措施的應(yīng)激性

3阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導(dǎo)

2021/4/265CompanyLogo應(yīng)激措施機(jī)體康復(fù)激活神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)硬膜外麻醉微創(chuàng)外科手術(shù)有效的止痛方法適當(dāng)輸液早期活動(dòng)圍手術(shù)期營養(yǎng)2021/4/266CompanyLogo術(shù)后機(jī)體的康復(fù)在于應(yīng)激的量術(shù)前取得病人的理解與合作（減少應(yīng)激因素）應(yīng)用硬膜外麻醉與止痛（減少應(yīng)激的傳導(dǎo)）采用微創(chuàng)的手術(shù)（減少手術(shù)創(chuàng)傷）術(shù)后早期進(jìn)食和活動(dòng)（減少代謝應(yīng)激）減少不必要的醫(yī)療措施的應(yīng)激（胃管、導(dǎo)尿管、引流管等）

CompanyLogo2021/4/267CompanyLogoFasttracksurgery不是簡單的手術(shù)操作快捷，而是應(yīng)用現(xiàn)在臨床上已成熟的理論與方法來減少與阻斷對病人機(jī)體的應(yīng)激，降低病人機(jī)體由此而產(chǎn)生的反應(yīng)，尤其是負(fù)效應(yīng)的反應(yīng)，以加快病人從手術(shù)創(chuàng)傷中恢復(fù)過來，更快地康復(fù)CompanyLogo2021/4/268CompanyLogo縮短使用抗生素時(shí)間入院的教育不需腸道準(zhǔn)備監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后不常規(guī)放鼻胃管小切口口服非阿片類止痛劑FTS保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度圍手術(shù)期口服營養(yǎng)不需禁食不常規(guī)放置引流管早期下床活動(dòng)中胸段硬膜外止痛／麻醉FTS計(jì)劃的主要內(nèi)容2021/4/269CompanyLogoFTS與傳統(tǒng)方法比較傳統(tǒng)方法FTS方法術(shù)前腸道準(zhǔn)備常規(guī)進(jìn)行不常規(guī)進(jìn)行禁食時(shí)間整夜較短（術(shù)前2小時(shí)）口服碳水化合物術(shù)前2小時(shí)口服12.5%碳水化合物400ml放置鼻胃管減壓常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中切口減小切口腹腔引流常規(guī)放置不常規(guī)放置術(shù)中保溫注意術(shù)中保溫輸液控制嚴(yán)格控制，防止過多術(shù)后術(shù)后止痛病人自控式靜脈止痛泵（PCA）止痛PCA＋口服（少用阿片類藥）術(shù)后抗生素3劑量×3天手術(shù)日2劑量早期飲水及進(jìn)食是（手術(shù)日開始）早期拔除腹腔引流管是（48小時(shí)內(nèi)）早期拔除導(dǎo)尿管是（24小時(shí)內(nèi)）早期下床活動(dòng)是（手術(shù)日開始）2021/4/2610CompanyLogo9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:36:21PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備3術(shù)前飲食4術(shù)前訓(xùn)練1做好術(shù)前宣教具體措施——術(shù)前準(zhǔn)備2021/4/2612CompanyLogo術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前宣教住院須知快速康復(fù)知識診斷與手術(shù)方式出院須知

打消病人對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼2021/4/2613CompanyLogo術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前宣教2021/4/2614CompanyLogo入院宣教（Fast-track理念）病員同志，首先感謝您對我科、我治療組的信任入住我科。為了使您盡快康復(fù)，我治療組將綜合應(yīng)用當(dāng)前各種業(yè)已證實(shí)有效的醫(yī)療措施，即加速康復(fù)外科理念，加快您的康復(fù)，減少您的住院時(shí)間及治療費(fèi)用。加速康復(fù)外科理念是一種新型的治療理念。它不僅在于選擇最新的治療技術(shù)，也僅僅不在于選擇某種單一有效的治療技術(shù)，其核心在于將各種醫(yī)療實(shí)踐中已證實(shí)有效的治療技術(shù)加以優(yōu)化組合并綜合應(yīng)用，從而現(xiàn)實(shí)1＋1＞2的目標(biāo)，并最終加速您的康復(fù)，而減輕由于疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲得最佳的健康狀態(tài)。加速康復(fù)外科作為20世紀(jì)末從國外興起的一種最新的外科理論，已經(jīng)近10年的發(fā)展，業(yè)已成為一種成熟的外科理念并為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，并廣為實(shí)踐。我科從數(shù)年前開始跟蹤這一理念，已成功運(yùn)用于醫(yī)療實(shí)踐中，并取得良好的效果。加速康復(fù)外科旨在綜合運(yùn)用各種成熟有效的醫(yī)療技術(shù)，并形成最優(yōu)組合而應(yīng)用于病員，以達(dá)到減少并發(fā)癥、加速術(shù)后康復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)以較少的代價(jià)獲利最佳的健康狀況。從入院伊始，我們將向您闡述這一理念，通過您的配合與理解，減少您可能的因自身疾病、入住陌生環(huán)境而帶來的不適（如應(yīng)激、焦慮等）對日后手術(shù)康復(fù)所造成的不利影響。入院后，我們將按照加速康復(fù)外科的理念合理的安排各項(xiàng)必要、有效的檢查，完成對疾病的診斷；并指導(dǎo)您進(jìn)行如深呼吸、吹氣球、上樓梯等簡單有效的方式進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，以減少術(shù)后并發(fā)病的出現(xiàn)。在圍手術(shù)期，我們將減少不必要的置胃管、導(dǎo)尿管等醫(yī)療操作，以避免其對康復(fù)的不利影響。而通過術(shù)前口服200ml糖水、選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?、術(shù)中保溫、減少術(shù)中損害、術(shù)后止痛、術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期下床活動(dòng)、減少抗生素的運(yùn)用等方式，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能的快速恢復(fù)。通過這一系列簡單而有效的方法，加速您的康復(fù)，并進(jìn)而減少住院時(shí)間、減低住院花費(fèi)。而在您出院后，我們將以電話或郵件的方式對您進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況；并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)有效的處理。因此，請您務(wù)必留下詳細(xì)而有效的聯(lián)系方式，以方便院外隨訪工作的開展。您對加速康復(fù)外科理念的理解將有助于這一理念的實(shí)施，并有助于您更快的康復(fù)。您的經(jīng)治醫(yī)生是護(hù)士是歡迎您就您所感興趣的相關(guān)醫(yī)療問題咨詢本治療組各級醫(yī)生。愿我們?yōu)榱四目祻?fù)共同努力！經(jīng)治護(hù)士：年月日術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前宣教2021/4/2615CompanyLogo術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不放置鼻胃管有研究表明［2］26項(xiàng)臨床研究，共3964例手術(shù)病人未放胃管者術(shù)后腹脹和嘔吐發(fā)病率，發(fā)熱肺不張、肺炎腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間不受影響進(jìn)食時(shí)間提前胃管降低食道括約肌張力，促進(jìn)消化液返流導(dǎo)致肺部并發(fā)癥王建忠江志偉胃腸道手術(shù)中不常規(guī)留置胃腸減壓管并早期進(jìn)食的臨床應(yīng)用研究中國實(shí)用外科雜志2009Vol4No9

(4):3312021/4/2616CompanyLogo術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備有大量國外文獻(xiàn)證實(shí)：結(jié)腸切除不行腸道準(zhǔn)備是安全的可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率2021/4/2617CompanyLogo術(shù)前禁食方案和代謝準(zhǔn)備的差異

傳統(tǒng)為了避免麻醉和手術(shù)過程中導(dǎo)致的誤吸，術(shù)前12小時(shí)患者就要禁食禁飲，甚至在術(shù)后，胃腸道功能未完全恢復(fù)前患者還要經(jīng)受約兩到三天的禁食和限制活動(dòng)。

FTS理念

手術(shù)前夜給予12.5%碳水化合物的飲料1000ml,、術(shù)前2-3小時(shí)給予500ml飲料，可以減輕患者術(shù)前口渴和焦慮狀態(tài)，明顯減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[3]SoopM,NygrenJ,ThorellA,etal.Preoperativeoralcarbohy-dratetreatmentattenuatesendogenousglucoserelease3daysafrersurgery[J].ClinNutr,2004,23(4):733.

KarolinskaInstitutet,CentreforSurgicalSciencesatCentreforGastrointestinalDiseaseatErstaHospital,POBox4622,SE11691Stockholm,Sweden.

循證依據(jù)：過早的禁飲禁食易導(dǎo)致低血糖和術(shù)中血壓波動(dòng)幅度過大[3]以及術(shù)后營養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前飲食2021/4/2618CompanyLogo術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前飲食

手術(shù)前夜20:00囑患者口服10%葡萄糖糖液1000ml，術(shù)前3h囑患者再口服500ml建議：采用微波爐加溫，以防止冷飲引起患者胃腸道不適2021/4/2619CompanyLogo術(shù)前準(zhǔn)備——術(shù)前訓(xùn)練健康教育：術(shù)前通過吹氣球進(jìn)行器官功能鍛煉2021/4/2620CompanyLogo2補(bǔ)液3保溫1麻醉方式具體措施——術(shù)中處置2021/4/2621CompanyLogo術(shù)中處置——麻醉方式采用中胸段的硬膜外麻醉優(yōu)點(diǎn)：具有阻滯應(yīng)激激素的釋放以及減輕術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象的優(yōu)點(diǎn)使用半衰期短的麻醉藥如異丙酚和瑞芬太尼等，可使病人在手術(shù)當(dāng)天就可以進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)2021/4/2622CompanyLogo術(shù)中處置——術(shù)中補(bǔ)液限制性輸液調(diào)節(jié)好輸液的速度，控制液體的輸入量預(yù)防性使用抗生素2021/4/2623CompanyLogo術(shù)中處置——保溫手術(shù)超過2小時(shí)者易發(fā)生原因：麻醉劑影響體溫調(diào)節(jié)中樞血管擴(kuò)張室溫低輸液和輸血等低溫危害：兒茶酚胺類物質(zhì)釋放全身應(yīng)激反應(yīng)影響凝血，心律失常體溫下降1-3℃

切口感染

2-3倍出血心率失常

分解代謝SesslerDI.NEnglJMed1997;336:1730–1737.FrankSM,HigginsMS,BreslowMJ,etal.Anesthesiology1995;82:83–93

2021/4/2624CompanyLogo術(shù)中處置——保溫（1）室溫控制在25℃（2）給病人應(yīng)用保溫毯和保溫被防止體溫散失（3）腹腔沖洗液及輸液均應(yīng)加溫輸液加熱裝置2021/4/2625CompanyLogo頭部和上肢保暖床墊加熱裝置術(shù)中處置——保溫2021/4/2626CompanyLogo腹腔沖洗液加熱術(shù)中處置——保溫2021/4/2627CompanyLogo具體措施——術(shù)后處置1術(shù)后止痛2術(shù)后飲食3.術(shù)后康復(fù)鍛煉2021/4/2628CompanyLogo硬膜外止痛疼痛刺激脊神經(jīng)根下丘腦一垂體一腎上腺軸激素機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)硬膜外止痛泵炎癥反應(yīng)\高血糖等2021/4/2629CompanyLogo術(shù)后處置——術(shù)后飲食鼓勵(lì)盡早進(jìn)食指導(dǎo)飲食方法：手術(shù)當(dāng)天囑患者飲溫開水總量500ml，溫度不宜過低，防止引起胃腸道不適術(shù)后第1天總量增至1000ml術(shù)后第2天總量可增至1500ml術(shù)后第3天可進(jìn)食稀飯、面條等軟食，以后逐漸過渡至正常飲食每日液體攝入均需遵循少量多次的原則注意觀察胃腸道反應(yīng)2021/4/2630CompanyLogo術(shù)后處置——術(shù)后康復(fù)鍛煉

早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，為早期營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件CompanyLogo功能鍛煉器材2021/4/2631CompanyLogoCompanyLogo術(shù)后處置——術(shù)后康復(fù)鍛煉手術(shù)當(dāng)天：床上鍛煉2021/4/2632CompanyLogo術(shù)后處置——術(shù)后康復(fù)鍛煉themegalleryCompanyLogo術(shù)后第一天：攙扶患者下床活動(dòng)，上、下午各1次術(shù)后第二天：協(xié)助患者下床活動(dòng)，活動(dòng)量以患者不感覺疲勞為宜2021/4/2633CompanyLogo出院標(biāo)準(zhǔn)口服止痛藥可以很好地止痛恢復(fù)進(jìn)食固體食物無須靜脈補(bǔ)液可以自由活動(dòng)到衛(wèi)生間病人達(dá)到以上全部要求并愿意出院時(shí)，應(yīng)給予出院確定的出院指征應(yīng)嚴(yán)格遵守themegalleryCompanyLogo2021/4/2634CompanyLogo小結(jié)FTS沒有固定的模式或方案，需要不斷的整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以改善手術(shù)病人的預(yù)后FTS特別強(qiáng)調(diào)共同協(xié)作，包括醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、理療師和社會工作者等團(tuán)隊(duì)來共同完成研究方案醫(yī)院的行政領(lǐng)導(dǎo)也應(yīng)參與協(xié)調(diào)利用各種資源,建立起可實(shí)施的臨床路徑在不久的將來，F(xiàn)TS理念勢必滲透到其他眾多的臨床科室中去themegalleryCompanyLogo2021/4/2635CompanyLogoThankYou!9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:36:21PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314