中醫(yī)內(nèi)科-咳嗽精品課件

咳嗽2021/4/261概述1.定義：是指外感或內(nèi)傷等因素，導(dǎo)致肺失宣肅，肺氣上逆，以咳嗽或咯吐痰液為主要特征的疾病。古代將有聲無(wú)痰為咳,有痰無(wú)聲為嗽,一般多為痰聲并見(jiàn),難以截然分開(kāi),故現(xiàn)在以咳嗽并稱。2021/4/2622.歷史沿革

（1）咳嗽病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》,該書(shū)對(duì)咳嗽的病因、癥狀、證候分類(lèi)、病理及治療等作了系統(tǒng)的論述。病位：在肺如《素問(wèn)·宣明五氣》篇說(shuō):“五氣所病……肺為咳。”病因：歸納為外邪犯肺和他臟及肺《素問(wèn)·咳論》篇說(shuō)“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也?！庇终f(shuō)：“五臟六腑,皆令人咳,非獨(dú)肺也2021/4/263分類(lèi)：《內(nèi)經(jīng)》依據(jù)咳嗽的不同表現(xiàn),將其分為五臟咳和六腑咳。這種臟腑分類(lèi)的方法,為后世醫(yī)家對(duì)咳嗽病證的研究奠定了理論基礎(chǔ)。

2021/4/2642．歷史沿革（2）隋·巢元方《諸病源候論·咳嗽候》有十咳之稱,除五臟咳外,尚有風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等,雖然體現(xiàn)了辨證思想,但名目繁多,臨床難以掌握。2021/4/265（3）明·張景岳執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類(lèi)?！毒霸廊珪?shū)·咳嗽》篇指出:“以余觀之,則咳嗽之要,止惟二證。何為二證?一曰外感,一曰內(nèi)傷而盡之矣……但于二者之中當(dāng)辨陰陽(yáng),當(dāng)分虛實(shí)耳”。此種分類(lèi)方法臨床實(shí)用。2．歷史沿革2021/4/2662.歷史沿革治療上《景岳全書(shū)·咳嗽》指出:“外感之邪多有余,若實(shí)中有虛,則宜兼補(bǔ)以散之。內(nèi)傷之病多不足,若虛中夾實(shí),亦當(dāng)兼清以潤(rùn)之”,提出外感咳嗽宜“辛溫”發(fā)散為主,內(nèi)傷咳嗽宜“甘平養(yǎng)陰”為主的治療原則,豐富了辨證論治的內(nèi)容。2021/4/2672．歷史沿革(4)虞傳《醫(yī)學(xué)正傳》中強(qiáng)調(diào)治咳必須重視調(diào)暢氣機(jī),認(rèn)為“欲治咳嗽者,當(dāng)以治痰為先。治痰者,必以順氣為主,是以南星、半夏勝其痰,而咳嗽自愈；枳殼、橘紅利其氣,而痰飲自降”,補(bǔ)充了咳嗽的治療內(nèi)容。此外，虞摶、葉天士等對(duì)咳嗽治療的論述，對(duì)臨床都有參考價(jià)值。

2021/4/2683.范圍外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支氣管炎內(nèi)傷咳嗽痰熱郁肺----肺炎，支擴(kuò)并感染痰濕郁肺----慢支肺氣腫肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺陰虧耗----支氣管擴(kuò)張2021/4/269（一）病因

1.

外感六淫：指六淫之邪,侵襲肺系。病因病機(jī)多因起居不慎,寒溫失宜,或過(guò)度疲勞,肺的衛(wèi)減退或失調(diào)天氣冷熱失常外感六淫風(fēng)冬春寒冷——夾寒——風(fēng)寒咳嗽春夏溫?zé)帷獖A熱——風(fēng)熱咳嗽

秋季——夾燥——風(fēng)燥咳嗽

夾他邪襲肺2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:08:07PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3（一）病因

2.內(nèi)邪干肺：指臟腑功能失調(diào)，累及于肺，導(dǎo)致咳嗽。其它臟腑病變涉及于肺肺臟自病兩方面痰濕犯肺肝火犯肺肺陰虧耗2021/4/26122.內(nèi)邪干肺（1）痰濕犯肺：飲食不節(jié)，嗜煙好酒辛溫燥烈熏灼肺胃過(guò)食肥甘辛辣炙煿，釀濕生痰平素脾運(yùn)不健,精微不歸正化變生痰濁痰濁痰濁上干于肺,阻塞氣道咳嗽2021/4/2613（2）肝火犯肺2.內(nèi)邪干肺情志不遂郁怒傷肝肝失條達(dá)日久氣郁化火肝脈布脅而上注于肺氣火循經(jīng)犯肺2021/4/2614（3）肺臟自?。?.內(nèi)邪干肺肺系疾病遷延不愈陰傷氣耗肺的主氣功能失常肅降無(wú)權(quán)肺氣上逆作咳2021/4/2615（二）病機(jī)1.病變臟腑：主臟在肺,與肝（肝火犯肺）、脾有關(guān)（脾濕犯肺）,久則及腎（指肺虛日久，累及于腎，腎不納氣，病人由咳而喘）。2.病機(jī)：邪（內(nèi)、外）犯于肺,肺氣上逆。3.病理性質(zhì)：外感咳嗽屬于邪實(shí),為六淫外邪犯肺,肺氣壅遏不暢所致；內(nèi)傷咳嗽，邪實(shí)與正虛并見(jiàn)。

它臟有病而及肺者,多因?qū)嵵绿?。如肝火犯肺?氣火灼傷肺津；痰濕犯肺者,因濕困中焦,不能化為精微上輸以養(yǎng)肺,反而聚生痰濁,上干于肺。

2021/4/2616肺臟自病者,多因虛致實(shí)。如肺陰不足，陰虛火炎，灼津成痰；或肺氣虧虛，氣不布津，凝聚成痰。內(nèi)傷咳嗽與外感咳嗽又相互影響。外感咳嗽遷延失治，邪傷肺氣，可轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；內(nèi)傷咳嗽，由于臟腑失調(diào)，衛(wèi)外功能低下，又易招致外感。病機(jī)4．病理因素主要為“痰”和“火”。

2021/4/2617三、診查要點(diǎn)（一）診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)：咳嗽，咯痰為主證。病史：外感咳嗽,起病急,病程短,常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽,常反復(fù)發(fā)作,病程長(zhǎng),多伴其它兼證。

輔助檢查：如血常規(guī)、血沉、痰培養(yǎng)、胸部X線透視或攝胸片,以資協(xié)助診斷。2021/4/2618（二）鑒別診斷1.與咳喘證：咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn),不伴喘證；咳喘則咳而伴喘,常因咳嗽反復(fù)發(fā)作,由咳致喘,臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。2.哮?。汉碇邢Q有聲為特征。3.肺癆：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦4.肺癌：刺激性咳嗽，咯血，胸痛，惡液質(zhì)。2021/4/2619四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)1.辨外感、內(nèi)傷發(fā)病

兼癥

性質(zhì)

治療

急短惡寒發(fā)熱頭痛多屬實(shí)祛邪利肺新病等肺衛(wèi)表證癥狀外

感

久反復(fù)發(fā)伴他臟見(jiàn)證邪實(shí)正虛祛邪止咳作病程長(zhǎng)扶正補(bǔ)虛

內(nèi)傷

2021/4/26202.辨痰的色、質(zhì)、量、味。

咳而少痰的多屬燥熱、氣火、陰虛；痰多的常屬濕痰、痰熱、虛寒；痰白而稀薄的屬風(fēng)、屬寒；痰黃而稠者屬熱;痰白質(zhì)粘者屬陰虛、燥熱；痰白清稀,透明呈泡沫樣的屬虛、屬寒；2021/4/26212.辨痰的色、質(zhì)、量、味?？┩卵?多為肺熱、陰虛；如膿血相兼的,為痰熱瘀結(jié)成癰之候；咳嗽,咯吐粉紅色泡沫痰,咳而氣喘,呼吸困難者,多屬心肺陽(yáng)虛,氣不主血；咳痰有熱腥味或腥臭氣的為痰熱,味甜者屬痰濕,味咸者屬腎虛。2021/4/2622（二）治療原則外感咳嗽：祛邪利肺標(biāo)實(shí)為主：祛邪止咳本虛為主：扶正補(bǔ)虛內(nèi)傷咳嗽還應(yīng)從整體出發(fā)，注意治脾、治肝、治腎等。

2021/4/2623治療禁忌

⑴外感咳嗽忌用補(bǔ)澀之品,以免留邪。

(2)內(nèi)傷咳嗽忌用汗法，以免耗損氣陰。

⑶用藥要清輕平和，主要是輕與平?！妒颐劁洝罚骸胺文藡膳K，咳輕治不可重施”。輕——《內(nèi)經(jīng)》：“治上焦如羽，非輕不舉?！逼健螢椤皨膳K”不耐寒暑，因此清肺不可過(guò)用寒涼藥，溫肺不能過(guò)用溫?zé)崴?。故臨床有辛不過(guò)三，麻不過(guò)六。（4）注意保持大便通暢。2021/4/2624證治分類(lèi)外感咳嗽1.

風(fēng)寒襲肺證主癥：咳嗽聲重,氣急,咽癢,咯痰稀薄色白.

兼癥（風(fēng)寒表證的癥狀）：鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗。

舌脈：舌苔薄白,脈浮或浮緊。證機(jī)概要：風(fēng)寒襲肺,肺氣失宣。治法：疏風(fēng)散寒,宣肺止咳。

2021/4/2625治法：疏風(fēng)散寒,宣肺止咳。方藥：三拗湯合止嗽散加減。桔梗、白前、陳皮——宣肺利氣,化痰止咳紫苑、百部——溫潤(rùn)降逆，潤(rùn)肺止咳。荊芥、生姜——疏風(fēng)解表甘草——調(diào)和藥性，止咳。2021/4/2626兼證：①風(fēng)寒兼濕：濕邪內(nèi)郁，復(fù)感風(fēng)寒。兼見(jiàn)咳嗽痰多,胸悶,苔膩,脈濡。治療疏風(fēng)散寒，燥濕化痰。方中加半夏、厚樸、茯苓，或改用杏蘇散。②兼里熱，即表寒里熱俗稱“寒包火咳”表寒未解,里有郁熱,熱為寒遏,癥見(jiàn)咳嗽音啞,氣急似喘,痰粘稠,口渴,心煩,或有身熱,加生石膏、桑皮、黃苓以解表清里。也用麻杏石甘湯。2021/4/26272.風(fēng)熱犯肺證

主癥：咳嗽頻劇,氣粗或咳聲嘶啞，咯痰不爽,痰粘稠或黃。兼癥（風(fēng)熱表證）：喉燥咽痛，口渴，鼻流黃涕,頭痛,身楚,或惡風(fēng),身熱等表證。舌脈：舌苔薄黃,脈浮數(shù)或浮滑。證機(jī)概要:風(fēng)熱犯肺,肺失宣肅。治法:疏風(fēng)清熱,宣肺止咳。2021/4/2628方藥:桑菊飲加減。

桑葉、菊花、薄荷、連翹——疏風(fēng)清熱杏仁、桔梗、甘草——宣肺止咳，化痰蘆根——清熱生津2021/4/262913.風(fēng)燥傷肺證（指溫燥，風(fēng)熱+燥邪傷肺）主癥：干咳,連聲作嗆,喉癢，無(wú)痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中帶血絲。兼癥①燥邪的癥狀：咽喉干痛,唇鼻干燥，口干。②風(fēng)熱表證的癥狀：鼻塞,頭痛,微寒,身熱等。

舌脈：舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。

2021/4/2630證機(jī)概要:風(fēng)燥傷肺,肺失清潤(rùn)。

治法:疏風(fēng)清肺,潤(rùn)燥止咳。

方藥：桑杏湯加減。

桑葉、豆豉——疏風(fēng)解表杏仁、象貝母——肅肺止咳沙參、梨皮、梔子皮——生津潤(rùn)燥，清熱。

2021/4/2631內(nèi)傷咳嗽1.痰濕蘊(yùn)肺證

主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多。兼癥（痰濕中阻）：進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶,院痞，嘔惡，食少體倦,大便時(shí)溏。舌脈：舌苔白膩,脈象濡滑。2021/4/26321.痰濕蘊(yùn)肺證

證機(jī):脾失健運(yùn),聚濕生痰，上漬于肺,壅遏肺氣。

治法:燥濕化痰,理氣止咳。

方藥:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

《景樂(lè)全書(shū)》：“痰生于脾胃，宜實(shí)脾燥濕，又隨氣而升，宜降氣為先。”實(shí)脾————二陳湯、二陳平胃散降氣————三子養(yǎng)親湯

2021/4/26332.痰熱郁肺證

主癥：咳嗽，氣息粗促，喉中有痰聲，痰多質(zhì)稠厚或稠黃,咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰,胸脅脹滿,咳時(shí)引痛。兼癥（肺熱）：面赤,或有身熱,口干欲飲水。

舌脈：舌質(zhì)紅,舌苔薄黃膩,脈滑數(shù)。

證機(jī)概要:痰熱壅肺，肺失肅降。治法：清熱肅肺,豁痰止咳。

2021/4/2634治法：清熱肅肺,豁痰止咳。方藥：清金化痰湯加減

黃芩、梔子、知母、桑白皮——清泄肺熱

桔紅、桔梗、瓜蔞仁——順氣化痰

麥冬、貝母、甘草——潤(rùn)肺止咳茯苓——健脾化痰2021/4/26353.肝火犯肺證

主癥：上氣咳逆陣作，咳引脅作痛，常感痰滯咽而咯之難出,量少質(zhì)粘,或如絮條。兼癥（肝郁化火）：癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減,胸脅脹痛，咽干口苦，目赤。舌脈：舌紅或舌邊紅,舌苔薄黃少津,脈弦數(shù)。

證機(jī)概要:肝郁化火,上逆侮肺，肺失肅降。

治法:清肺瀉肝,順氣降火。

2021/4/2636方藥:黛蛤散合加減瀉白散加減。

加減瀉白散：

桑白皮、地骨皮——清泄肺熱。陳皮、青皮、茯苓——行氣化痰五味子——收斂肺氣

人參——益氣補(bǔ)中甘草、粳米——和中2021/4/26374.肺陰虧耗證

主癥：干咳,咳聲短促，痰少粘白,或痰中帶血絲，聲音逐漸嘶啞。

兼癥（肺陰虛）：口干咽燥，午后潮熱,顴紅,盜汗，日漸消瘦,神疲。

舌脈：舌質(zhì)紅少苔,脈細(xì)數(shù)

證機(jī)概要:肺陰虧虛,虛熱內(nèi)灼,肺失潤(rùn)降。

治法:滋陰清熱，潤(rùn)肺止咳。

2021/4/26384.肺陰虧耗證

方藥:沙參麥冬湯加減。

沙參、麥冬、花粉、玉竹——滋養(yǎng)肺陰桑葉——清散肺熱甘草、扁豆——甘緩和中加減法：①可加貝母、甜杏仁、百合、桔梗潤(rùn)肺化痰；②陰虛火旺，加地骨皮、青蒿、鱉甲、胡黃連清虛熱；③兼有痰熱，加海蛤粉、知母、黃苓清熱化痰；2021/4/2639【體會(huì)】1.咳嗽輕重的鑒別。咳嗽發(fā)音部位深淺：深---重淺—--輕痰是否易出：不易咳出---重易咳出---輕2.脈象的變化。右脈浮大有力大于左脈為外感咳嗽；左脈大于右脈為內(nèi)傷咳嗽。右寸脈有力，易治（肺氣不虛）；右寸脈無(wú)力，肺氣已虛難治。3.用藥，痰不易出加桔梗，咳嗽夜甚加當(dāng)歸。4.咳嗽變異性哮喘。2021/4/2640預(yù)防調(diào)理1、注意氣候變化，防寒保暖。2、忌肥甘厚味，辛辣刺激。外感----飲食清淡陰虛----清熱生津：玉竹、沙參、羅漢果3、加強(qiáng)體育鍛煉，空氣清新。2021/4/2641病例分析王XX，男，65歲，退休廚師，形體肥胖，嗜煙，以反復(fù)咳嗽咯痰四年，加重兩周為主訴入院。患者于四年前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰多色白，癥狀反復(fù)，未作系統(tǒng)治療，痰量逐漸增多，尤以晨起咳甚。兩周前因受涼而見(jiàn)惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在門(mén)診求治，服用宣肺解表的中藥，外感癥狀緩解，仍發(fā)熱，咳嗽，咯痰，痰多黃稠難咯出，胸滿氣粗，口干欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。（診斷，辨證分型，治法，方藥）2021/4/2642診斷：咳嗽辨證分型：痰熱郁肺治法：清熱化痰方藥：清金化痰湯去知母、陳皮或千金葦莖湯加味：魚(yú)腥草、海蛤殼、葶藶子、瓜蔞皮、花粉2021/4/26439、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:07PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26449、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:07PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26459、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:07PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26469、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:08:08PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2