多器官功能障礙綜合征

第七節(jié)多器官功能障礙綜合征2/3/20231多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)是20世紀(jì)90年代初提出的新概念，即：當(dāng)全身或某一器官遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷等打擊后，能導(dǎo)致其它器官功能的序貫損害。MODS是創(chuàng)傷及感染后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其死亡率高，救治困難，已成為當(dāng)代創(chuàng)傷外科與危重病領(lǐng)域中的重大課題和研究熱點(diǎn)。對MODS進(jìn)行早期診斷和有效防治，具有重要的意義。2/3/20232

一、病因和發(fā)病機(jī)制

MODS是在多種損傷或疾病的打擊后，機(jī)體產(chǎn)生的序貫的器官功能損害，不同于同時(shí)多個(gè)器官遭受打擊，或某臟器慢性病發(fā)展中的并發(fā)癥所引起的多個(gè)器官功能不全。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、重癥感染或某些臟器的嚴(yán)重疾?。ㄈ缂毙灾匕Y胰腺炎）都可能引起MODS。一般如果治愈則不留病變痕跡。2/3/20233

迄今為止，MODS的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但經(jīng)過20多年的研究，已提出多種有關(guān)其發(fā)病機(jī)制的假說：2/3/20234（一）缺血再灌流損傷假說創(chuàng)傷、失血引起休克的過程中，各重要器官發(fā)生缺血，復(fù)蘇治療后有一部分人，尤其是缺血時(shí)間較長、延遲復(fù)蘇的患者，易發(fā)生再灌流損傷。缺血-再灌流的過程中產(chǎn)生大量氧自由基，缺血時(shí)細(xì)胞膜上磷脂酶A2激活產(chǎn)生的花生四烯酸代謝產(chǎn)物和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子(TNF)、血小板激活因子(PAF)等炎性介質(zhì)均有趨化作用，使中性粒細(xì)胞粘附于血管內(nèi)皮，激活并釋放內(nèi)容物，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起微血栓形成和出血、水腫。2/3/20235中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞相互作用逐級放大，使體內(nèi)發(fā)生廣泛的炎癥激活，引起組織損傷。一個(gè)器官缺血再灌流損傷可引起其他遠(yuǎn)隔器官損傷。例如夾閉腸系膜上動脈引起的腸缺血再灌流損傷，可伴有肝和肺的損傷。這是由于腸缺血再灌流的過程中產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，激活循環(huán)中的中性粒細(xì)胞，積聚在肝和肺。大鼠后肢缺血可引起肺損傷。2/3/20236（二）全身性炎癥反應(yīng)失控當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)時(shí)，一般可具有下述4種臨床表現(xiàn)：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／分；③呼吸頻率＞20次／分或PaCO2＜32mmHg；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，其中桿狀核＞0.10。2/3/20237但臨床實(shí)際工作中，許多非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、大面積燒傷、急性胰腺炎、組織缺血、免疫因素介導(dǎo)的組織損害，以及外源性細(xì)胞因子（TNF、PAF等）注入，也能導(dǎo)致上述4種臨床表現(xiàn)。故1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）共同倡議，不論是感染或非感染因素，凡具備以上4種臨床表現(xiàn)的兩種以上者，統(tǒng)稱為“全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemiciriflamrnationresponsesyndrome,SIRS）”。2/3/2023820世紀(jì)80年代中期以前，認(rèn)為MODS主要是感染引起的，90年代以后的研究則集中在創(chuàng)傷如何造成全身炎癥反應(yīng)而發(fā)生MODS。2/3/20239現(xiàn)知感染、內(nèi)毒素血癥、組織創(chuàng)傷、炎癥和壞死組織等都可引起SIRS。輕度SIRS可動員體內(nèi)的防御力量克服機(jī)體的損傷作用，但中度、重度的SIRS逐級放大反復(fù)加重則引起組織損傷，這種作用稱為“瀑布效應(yīng)”(cascadeeffect)。SIRS的病理生理變化是全身持續(xù)高代謝狀態(tài)、高動力循環(huán)，以細(xì)胞因子為代表的多種炎性介質(zhì)的失控性釋放，引起多個(gè)器官系統(tǒng)功能不全。2/3/2023101996年Bone等發(fā)表文章認(rèn)為，體內(nèi)炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)是對立統(tǒng)一的，兩者之間保持平衡則維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。創(chuàng)傷、感染時(shí)機(jī)體可釋放抗炎介質(zhì)，產(chǎn)生抗炎反應(yīng)。適量的抗炎介質(zhì)有助于控制炎癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；2/3/202311如抗炎介質(zhì)過量釋放，則引起免疫功能降低及對感染的易感性增高，提出了代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensatoryanti-inflammationresponsesyndrome,CARS)。當(dāng)炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢時(shí)即表現(xiàn)為SIRS；抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢時(shí)則表現(xiàn)為CARS,無論是SIRS還是CARS,都反映機(jī)體炎癥反應(yīng)失控。2/3/202312

（三）腸源性假說臨床資料表明嚴(yán)重感染和MODS之間關(guān)系非常密切、但死于膿毒癥的病人有相當(dāng)一部分臨床和尸檢均未發(fā)現(xiàn)明確感染病灶，應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染亦無法有效降低MODS的發(fā)病率和病死率。有些病人血中有時(shí)能培養(yǎng)出存在于腸道內(nèi)的細(xì)菌，由此有人設(shè)想這種感染是否來源于腸道，稱為腸源性感染。2/3/202313正常狀態(tài)下，腸道內(nèi)常駐菌與宿主微環(huán)境之間形成一種相互依賴的微生態(tài)系統(tǒng)，能阻止腸道內(nèi)其他條件致病菌的定植與大量增殖；而且在正常情況下，腸粘膜上皮是腸道主要的局部防御屏障，防止腸腔內(nèi)所含的細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入全身血液循環(huán)，但當(dāng)患者機(jī)體腸屏障功能受到破壞時(shí)，腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素可從腸內(nèi)逸出，進(jìn)入腸淋巴管和腸系膜淋巴結(jié)，繼而進(jìn)人門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)，引起全身性感染和內(nèi)毒素血癥，這種腸內(nèi)細(xì)菌侵入腸外組織的過程稱為細(xì)菌移位（bacterialtranslocation）。2/3/202314一般來講，發(fā)生細(xì)菌移位的條件主要有3種：①正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，革蘭氏陰性細(xì)菌過度生長；②機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損；③腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙。2/3/202315這3種因素在危重病人或創(chuàng)傷患者常同時(shí)存在。使用大量廣譜抗生素可改變腸內(nèi)菌群的正常生態(tài)；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人常有免疫抑制，使腸內(nèi)細(xì)菌容易通過局部防御屏障到腸外擴(kuò)展為全身性感染；嚴(yán)重創(chuàng)傷、失血、大手術(shù)、休克時(shí)腸壁常有缺血、粘膜上皮受損、糜爛脫落伴腸營養(yǎng)不良，使腸壁通透性增高，易發(fā)生細(xì)菌移位。2/3/20231620世紀(jì)80年代后期有人提出，在MODS的發(fā)生中，腸可能是感染發(fā)生的“中心器官”或“始動器官”。雖然近年來有關(guān)細(xì)菌移位和腸屏障功能衰竭的研究有長足進(jìn)展，但迄今尚無臨床資料說明預(yù)防腸屏障衰竭是否能防止MODS發(fā)生，許多研究主要是在大鼠進(jìn)行，臨床資料尚待積累，而全腸道營養(yǎng)能否防止MODS有待確定。腸道是否確為MODS的始動器官，尚需要多方面的材料證明。2/3/202317（四）“二次打擊”或“雙相預(yù)激”假說

臨床上可見部分創(chuàng)傷、休克、老年、身體基礎(chǔ)和器官儲備較差患者，出現(xiàn)很小的炎癥感染（非致死性細(xì)菌感染）也表現(xiàn)為MODS,因此20世紀(jì)90年代后，有人提出了“二次打擊”或“雙相預(yù)激”假說。2/3/202318該假說認(rèn)為，最早的創(chuàng)傷、休克等因素是對機(jī)體的第一次打擊，此時(shí)各種免疫細(xì)胞及多種炎性介質(zhì)雖參與其早期的炎癥過程，但未起主要作用，在此階段，炎癥細(xì)胞處于“預(yù)激活狀態(tài)”，如病情平穩(wěn)則炎癥反應(yīng)逐漸消退，機(jī)體組織得到恢復(fù)；2/3/202319如此時(shí)再次出現(xiàn)炎癥、感染等因素，則“預(yù)激活狀態(tài)”的炎癥細(xì)胞產(chǎn)生劇烈的反應(yīng)，超量釋放細(xì)胞因子和體液介質(zhì)作用于靶細(xì)胞，而靶細(xì)胞受累后，再次造成細(xì)胞因子和體液介質(zhì)的二級、三級等逐級釋放，形成“瀑布樣（cascade）效應(yīng)”或稱“級聯(lián)放大效應(yīng)”。有時(shí)第二次打擊的因素可能不很強(qiáng)或不明顯，但患者仍可出現(xiàn)嚴(yán)重的MODS情況。2/3/202320

二、臨床表現(xiàn)

MODS患者臨床表現(xiàn)可不一致，最終結(jié)局也可不同，但臨床表現(xiàn)為各臟器分別／或同時(shí)出現(xiàn)功能障礙，分述如下：2/3/202321（一）肺功能不全83%-100%MODS病人出現(xiàn)肺功能不全，常是MODS最早出現(xiàn)的病癥，輕者稱為急性肺損傷（acutelunginjuryALI），嚴(yán)重的稱為急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndromeARDS）。多在創(chuàng)傷和感染發(fā)生后的24-72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。在各器官衰竭中以肺衰竭的發(fā)生率最高，表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)(＞28次／min)、氧分壓下降(Pa02＜50mmHg）、二氧化碳分壓上升（PaC02＞50mmHg)、胸X片表現(xiàn)為肺泡實(shí)變。2/3/202322（二）腎功能不全40%-55%MODS患者出現(xiàn)腎功能不全，表現(xiàn)為少尿或無尿（＜20ml/h持續(xù)6小時(shí)以上），應(yīng)用利尿劑后尿量不增加或增加不明顯，尿鈉升高（＞40mmo1/L），血肌酐增高（＞176.8umol/L)。2/3/202323（三）肝功能不全

MODS時(shí)爆發(fā)性肝衰竭少見，不到10％，但95％的患者出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高(ALT＞正常2倍以上，DB＞34.2umol/L)。感染性休克伴嚴(yán)重肝損傷者死亡率達(dá)100％，肝功能不全常同時(shí)伴發(fā)急性肺損傷，因?yàn)槎哐艽部拷?，肝產(chǎn)生的或未滅活的物質(zhì)易循血流到肺，損傷肺血管內(nèi)皮。2/3/202324（四）心功能不全MODS患者心功能不全的發(fā)生率約為10％-20％，主要表現(xiàn)為平均動脈壓下降﹙＜60mmHg﹚，心指數(shù)降低(＜2L/min·m2），有時(shí)表現(xiàn)為室性心動過速或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動等嚴(yán)重心律失常。2/3/202325（五）胃腸道功能不全

MODS患者約有20％出現(xiàn)胃腸道功能不全，表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻、消化道應(yīng)激性潰瘍出血。2/3/202326（六）凝血功能障礙

約35％-47％MODS患者可出現(xiàn)凝血功能障礙，表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)減少（＜50×109/L)、纖維蛋白原增高、凝血（部分凝血）時(shí)間延長，可有全身或局部出血。2/3/202327三、診斷由于SIRS是發(fā)展成為MODS的基礎(chǔ)，故及早診斷SIRS十分重要。具備以下4種臨床表現(xiàn)中兩種以上者，即可診斷：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／分；③呼吸頻率＞20次／分或PaCO2＜32mmHg；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L,其中桿狀核＞0.10。2/3/202328MODS本身并不是一種獨(dú)立的疾病或損傷，而是一組在創(chuàng)傷、失血、休克、嚴(yán)重感染后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)這些因素存在時(shí)，如出現(xiàn)上述的一個(gè)以上器官功能障礙（衰竭）時(shí)，MODS診斷即可成立。2/3/202329四、治療

MODS一旦發(fā)生，救治十分困難，因此重在預(yù)防。目前臨床上主要采用對癥治療和器官支持療法。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療并積極采取多種措施治療原發(fā)病，有效地支持即將衰竭的器官和保護(hù)相關(guān)器官，阻斷MODS發(fā)病的序貫性過程為防治原則。2/3/202330根據(jù)MODS的病理生理變化，其防治原則是：

（一）預(yù)防是對MODS最好的治療，在疾病診治的全過程中，強(qiáng)調(diào)病人是一個(gè)整體，其各臟器功能之間是協(xié)調(diào)一致的平衡狀態(tài)。在臟器功能支持治療過程中，應(yīng)注意盡量維護(hù)各臟器之間的平衡。2/3/202331由于MODS是一個(gè)有發(fā)生發(fā)展和結(jié)局的過程，故當(dāng)有發(fā)生MODS的高危因素發(fā)生時(shí)，盡管早期臨床無任何器官衰竭跡象，但其發(fā)生機(jī)制和發(fā)展過程已經(jīng)產(chǎn)生和存在，因此應(yīng)針對原發(fā)病進(jìn)行治療，實(shí)質(zhì)上這也是MODS治療的開始，早期強(qiáng)有力的抗感染、及時(shí)和恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇、徹底排膿、仔細(xì)清創(chuàng)、清除慢性炎癥病灶以及骨折的早期固定，均為防治MODS的極好措施。2/3/202332（二）防止過度的免疫-炎性反應(yīng)，阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用局部炎癥反應(yīng)是一種生理性保護(hù)反應(yīng)，失卻這一局部反應(yīng)或形成過度的激發(fā)反應(yīng)可發(fā)生SIRS。SIRS不一定由致病菌引起，任何嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、自身重度疾病、肝硬化和胰腺炎等均可引起，SIRS實(shí)際上是各種內(nèi)外炎性介質(zhì)所產(chǎn)生的一系列“瀑布樣反應(yīng)”的綜合過程，這些炎性介質(zhì)反應(yīng)的失控，即導(dǎo)致器官功能障礙，表現(xiàn)為MODS，所以有效地治療SIRS也是防治了MODS。2/3/202333基于以上概念，臨床上對炎癥反應(yīng)的治療不再局限于抗生素的應(yīng)用，而擴(kuò)大到對一系列炎性介質(zhì)進(jìn)行調(diào)節(jié)和拮抗，主要有：①內(nèi)毒素單克隆抗體：可明顯降低G-菌感染的MODS發(fā)生率；抗TNF-a的單抗可糾正膿毒血癥患者的某些生理異常。②IFN-γ（γ-干擾素）：應(yīng)用重組的IFN-γ對創(chuàng)傷患者有一定療效，但病死率或感染率未見明顯降低。2/3/202334③環(huán)氧化酶2抑制劑（COX-2）：非類固醇抗炎藥如吲哚美辛、布洛芬等通過阻斷環(huán)氧化酶通路，從而消除前列腺素2(PGE2)，減少IL-2和IFN-γ生成的有害作用。④己酮可可堿：是甲基黃嘌吟的一種衍生物，動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其有擴(kuò)張血管和改善微循環(huán)的作用，也可增加紅細(xì)胞變形力，降低中性粒細(xì)胞的粘附性，抑制TNF等炎癥因子作用。2/3/202335⑤抗氧化藥物或自由基清除劑：超氧化物歧化酶(SOD)與過氧化氫酶伍用，可促使H2O2,轉(zhuǎn)化為氧和水；谷胱甘肽過氧化酶也有助于減少H2O2，在缺血-再灌注損傷動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有減輕器官損傷的作用。2/3/202336⑥雙氯醋酸鹽：動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膿毒血癥時(shí)，丙酮酸酯脫氫酶可使骨骼肌葡萄糖氧化減少，給予雙氯醋酸鹽可使其逆轉(zhuǎn)，并使乳酸鹽氧化加強(qiáng)，在治療乳酸中毒方面也可能有一定作用。2/3/202337⑦血液凈化：近年來已開始應(yīng)用血液濾過、血液透析或血漿置換等方法除去血中的內(nèi)毒素和過多的炎性介質(zhì)。2/3/202338（三）臟器功能支持治療1.呼吸支持急性呼吸衰竭或ARDS往往是MODS的前奏和主要組成部分，因此正確地處理ARDS在臨床上具有很重要的意義。治療的重點(diǎn)是糾正低氧血癥。具體治療詳見“急性呼吸窘迫綜合征”一節(jié)。2/3/2023392.循環(huán)支持MODS常有心功能不全、血壓下降、微循環(huán)淤血、動靜脈旁路、血液分布異常、外周組織氧利用障礙等情況，因此對輸液量、輸液速度要密切監(jiān)測，膠體溶液與晶體溶液并用，來維持血容量，保持血壓的穩(wěn)定和適當(dāng)?shù)拿}壓；也可應(yīng)用血管活性藥物，如酚妥拉明、硝普鈉等減輕心臟前、后負(fù)荷以增加脈壓，改善微循環(huán)；2/3/202340血壓低者在補(bǔ)足血容量基礎(chǔ)上選用多巴胺、間羥胺等血管收縮劑升高血壓；心功能不全者可適量應(yīng)用洋地黃制劑增加心肌收縮力，并減慢心率，洋地黃過敏或有禁忌證者可用非洋地黃類的正性肌力藥，如多巴酚丁胺等。1，6二磷酸果糖（FDP）可增加心肌的營養(yǎng)，中藥生脈飲具有強(qiáng)心、改善微循環(huán)的功能，均有一定維持心肌氧供-氧耗平衡的作用。2/3/202341

3.腎功能衰竭的防治MODS時(shí)常由于血容量不足、休克、腎血管痙攣導(dǎo)致急性腎功能衰竭，因此，從MODS未發(fā)生時(shí)即應(yīng)注意保護(hù)腎功能，積極有效地復(fù)蘇和增加腎臟血液灌流；在抗感染時(shí)盡量選用對腎臟損害較小的抗生素；適量應(yīng)用多巴胺解除腎血管的痙攣，改善腎的血流量。若已發(fā)生急性腎功能衰竭應(yīng)立即開始相應(yīng)治療（見本書急性腎功能衰竭）。2/3/2023424.胃腸和代謝MODS時(shí)，由于血液灌注不好、缺血、缺氧、營養(yǎng)不良和其它應(yīng)激因素，均會使胃腸道成為受損的靶器官，致使胃腸粘膜屏障功能衰竭，腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，繼而導(dǎo)致腸源性感染，表現(xiàn)為腹部脹氣、腸鳴音消失、麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍。治療應(yīng)注意改善病人的全身營養(yǎng)狀況，維護(hù)胃腸道功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。2/3/202343治療措施有：①應(yīng)用血管活性藥物改善全身血液循環(huán)，從而也可改善胃腸道血液灌注；②應(yīng)用氧自由基清除劑減輕胃