跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的分型與治療

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的分型與治療

菏澤市立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科韓哲概述最常見的跗骨骨折約占全部骨折的2%解剖

跟骨后面觀a:跟骨結(jié)節(jié)；d:距下關(guān)節(jié)后部；f:跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面；g:載距突；k:外側(cè)皮質(zhì)；m:內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。跟骨內(nèi)面觀a:跟骨結(jié)節(jié)；b:前凸；d:距下關(guān)節(jié)后部；f:跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的中間關(guān)節(jié)面；g:載距突；h:拇長屈肌腱溝；m:內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。跟骨外側(cè)面觀a:跟骨結(jié)節(jié)；b:前凸；c:跟骰關(guān)節(jié)；d:距下關(guān)節(jié)后部；e:跗骨竇；f:跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的中間面；f’:跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)面；i:骨間韌帶；k:外側(cè)皮質(zhì)跟骨上面觀a:跟骨結(jié)節(jié)；b:前凸；c:跟骰關(guān)節(jié)；d:距下關(guān)節(jié)后部；e:跗骨竇；f:跟骨-距骨頸關(guān)節(jié)的中間面；f’:跟骨-距骨頭關(guān)節(jié)的前面；g:載距突；i:骨間韌帶；k:外側(cè)皮質(zhì)；m:內(nèi)側(cè)皮質(zhì)；n–n’:主要骨折線。創(chuàng)傷機(jī)制及分型（關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）骨折塊的移位特點(diǎn)骨折線順序分型基于平片注重Bohler角，以Essex-Lopresti(1952)為代表：舌型關(guān)節(jié)塌陷型舌型關(guān)節(jié)塌陷型Essex-Lopresti分型Ⅰ型。

骨折未累及距下關(guān)節(jié),包括跟骨結(jié)節(jié)骨折和累及跟骰關(guān)節(jié)的骨折。Essex-Lopresti分型Ⅱ型

骨折累及距下關(guān)節(jié),其原始骨折線多經(jīng)過距下關(guān)節(jié)后半部或內(nèi)側(cè)部。根據(jù)Ⅱ型骨折繼發(fā)性骨折線的走向,又將其分為舌形骨折和關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。根據(jù)骨折移位程度又可將這兩種類型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為Ⅰ～Ⅲ度。Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度舌型骨折繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)，舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部舌型骨折，暴力通過距下關(guān)節(jié),產(chǎn)生原始骨折線。Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度舌型骨折繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè),舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部。舌形骨折,繼發(fā)性骨折線走向跟骨結(jié)節(jié)后緣,移位不明顯。Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折繼發(fā)性骨折線水平向后行至跟腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè),舌形骨片包括跟骨體上面和后關(guān)節(jié)面的外側(cè)部。舌形骨折,骨片前端陷入跟骨體松質(zhì)骨內(nèi),后端上翹,骨折塊分離移位。Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱的附著點(diǎn)之間。塌陷形骨折,繼發(fā)性骨折線經(jīng)過體部走向關(guān)節(jié)后面,無明顯移位。Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱的附著點(diǎn)之間。塌陷形骨折,關(guān)節(jié)面骨片移位,陷入跟骨體松質(zhì)骨內(nèi)。Essex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度關(guān)節(jié)面塌陷形骨折。繼發(fā)性骨折線經(jīng)跟骨體部行至后關(guān)節(jié)面與跟腱的附著點(diǎn)之間。塌陷形骨折，原始骨折線處分離。跟骨骨折的臨床分型

TypingofcalcaneusfracturesSanders分型方法。于1990年由Sanders提出。這種分型主要反映了跟骨后關(guān)節(jié)面的損傷程度,被證明對(duì)治療方法的選擇和判斷預(yù)后有重要意義。基于冠狀位和軸位CT表現(xiàn),根據(jù)后關(guān)節(jié)面骨折的情況,將跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為四大類型。分型基礎(chǔ)：

在距骨下關(guān)節(jié)面的最寬處,距骨被兩條線分為相等的三個(gè)柱。這兩條線與位于后關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣內(nèi)側(cè)的第三條線把后平面分成潛在的三塊:內(nèi)側(cè)、中央與外側(cè)塊。這三塊與載距突包含了四塊潛在的關(guān)節(jié)骨塊。Sanders分型Ⅱ型:

跟骨后關(guān)節(jié)面為兩部分骨折,移位≥2mm,根據(jù)原發(fā)骨折線的位置又分為ⅡA、ⅡB和ⅡC型。Sanders分型Ⅲ型:

跟骨后關(guān)節(jié)面有兩條骨折線,為三部分移位骨折,又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三個(gè)亞型。各亞型均有一中央塌陷骨折塊;Sanders分型Ⅳ型:

跟骨后關(guān)節(jié)面為四部分及以上的移位骨折,包括嚴(yán)重的粉碎性骨折。臨床評(píng)價(jià)影像學(xué)評(píng)價(jià)局部軟組織條件評(píng)價(jià)X線（側(cè)位）影像學(xué)評(píng)價(jià)B?hler’s角：評(píng)價(jià)跟骨高度和關(guān)節(jié)壓縮情況；Gissane’s角：評(píng)價(jià)跟骨前、中和后關(guān)節(jié)面的相對(duì)位置改變。X線（軸位）CT（冠狀位、矢狀位、水平位）局部軟組織條件準(zhǔn)備皮膚褶皺試驗(yàn)陽性。皮膚的皺紋是手術(shù)可以進(jìn)行的良好指標(biāo)，通常出現(xiàn)張力性水泡后，手術(shù)前8-14天的延遲可~3周后由于骨折愈合手術(shù)難度增加。1.跟骨的長度（軸長和水平長）：縮短明顯涉及距下關(guān)節(jié)跟骨骨折的手術(shù)指征：2.跟骨的寬度：增加1cm3.跟骨的高度降低≥1.5cm4.Bohler'sangle：縮小≥15°、消失或反角5.Gissane'sangle：縮小≥90°6.跟骨距下關(guān)節(jié)不平整：骨塊移位≥2mm7.跟骰關(guān)節(jié)不平整：骨折塊或間隙≥2mm8.伴有的跟骨周圍的脫位：跟骨骨折伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或后關(guān)節(jié)面的脫位或半脫位9.跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長短肌腱的活動(dòng)通道。10.跟骨的軸線有明顯的內(nèi)外翻：大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。成角≥15°11.跟骨粗隆有明顯的外翻切口的選擇-就近和微創(chuàng)的原則切口周圍皮膚血供足外側(cè)皮膚軟組織的血供主要由腓動(dòng)脈穿支提供，尤其值得注意的是，皮膚的血供直接來自其深層的軟組織。足跟脂肪墊則由脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分支滋養(yǎng)合理切取皮瓣緊貼骨表面銳性剝離，避免應(yīng)用骨膜剝離子剝離、避免應(yīng)用電刀切取。合理掀開皮瓣克氏針VS拉鉤動(dòng)態(tài)牽開2012年AA0S（美國骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)）年會(huì)獲獎(jiǎng)壁報(bào)：克氏針持續(xù)牽開較拉鉤動(dòng)態(tài)牽開傷口并發(fā)癥發(fā)生率高2.9倍縫合方式推薦Allg?wer-Donati法縫合創(chuàng)口。外側(cè)皮緣下放置引流，防止形成術(shù)后血腫?？p合方式兩邊向中間，分層縫合，關(guān)閉傷口。最好不要用7號(hào)線，長邊距，大張力縫合傷口，這樣不僅可能扎到足外側(cè)動(dòng)脈弓，較大的張力對(duì)縫線下方軟組織的血運(yùn)影響也較大如何復(fù)位？跟骨骨折治療不僅要恢復(fù)跟骨長度、寬度、高度，后關(guān)節(jié)面及后足力線，同時(shí)還應(yīng)盡量重建跟骨三維立體解剖形態(tài)。如何恢復(fù)跟骨的寬度1.首先取出塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)骨塊如何恢復(fù)跟骨寬度復(fù)位可以用大點(diǎn)狀復(fù)位鉗、絲氏針、克氏針等作為把手，牽引、內(nèi)壓、旋轉(zhuǎn)的用力方向調(diào)節(jié)跟骨結(jié)節(jié)骨塊恢復(fù)跟骨寬度。如何恢復(fù)跟骨的寬度3.如果上述方法復(fù)位不理想，可以通過直接撬撥復(fù)位，然后用克氏針臨時(shí)固定如何恢復(fù)跟骨的高度？

牽如何恢復(fù)跟骨的高度？術(shù)中注意生理性足跟外翻角的恢復(fù)如何判斷跟骨高度恢復(fù)情況？1.克氏針臨時(shí)固定后可用手指觸摸跟骨上方跟骨傾斜度恢