冠心病病人的護(hù)理

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第七節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人的護(hù)理陳敏學(xué)習(xí)目標(biāo)1．掌握冠心病概念、危險(xiǎn)因素，心絞痛臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查、治療要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)及健康教育。2．熟悉冠心病的分型、心絞痛的病因。3．了解心絞痛的診斷要點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制。冠脈血供定義指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。CoronaryAtheroscleroticHeartDiseaseCompanyLogo病因、危險(xiǎn)因素WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因北方>南方男性>女性腦力勞動(dòng)>體力勞動(dòng)病因、危險(xiǎn)因素年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病主要危險(xiǎn)因素脂質(zhì)代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素。高膽固醇高甘油三脂高低密度脂蛋白高極低密度脂蛋白低高密度脂蛋白肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(xiǎn)因素：血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原體感染近年來發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素還有：10冠心病的危險(xiǎn)因素歸納可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖缺乏鍛煉飲食性格性不可改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患（胰島素抵抗）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床分型無癥狀型冠心?。[匿型）心絞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO將冠心病分為五型：主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛概念是一種由于冠脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征（一）穩(wěn)定型心絞痛

stableanginapectoris

是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使官腔狹窄或部分阻塞，使冠狀動(dòng)脈血流量減少，當(dāng)心臟負(fù)荷突然增加或冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)，冠狀動(dòng)脈供血量不足以滿足心肌代謝的需求，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧，代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維，而產(chǎn)生心絞痛。病因與發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)CompanyLogo冠狀動(dòng)脈的供血與心肌的需血失衡導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的需求增加

心肌血液的供應(yīng)減少

發(fā)病機(jī)制：最基本的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

（二）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，UA除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。

雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷終止后胸痛并不緩解。發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血表面有血小板聚集斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙刺激冠狀動(dòng)脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛局部心肌血流量明顯下降，導(dǎo)致缺血加重斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖外膜外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜臨床表現(xiàn)癥狀部位

性質(zhì)

誘因

持續(xù)時(shí)間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)

體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過速休克疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。休息或含服硝酸甘油可緩解。不穩(wěn)定型心絞痛臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。嚴(yán)重程度分級(jí)高中低病情ST段持續(xù)時(shí)間就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移＞1mm（靜息時(shí)）＞20min就診前1個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛下移＞1mm（發(fā)作時(shí)）＜20min新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重下移≤1mm（發(fā)作時(shí)）＜20minCompanyLogo(二)身心狀況體征：發(fā)作時(shí)常有心率加快、血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分病人有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音、舒張期奔馬律及交替脈。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖

靜息時(shí)：約半數(shù)在正常范圍，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段移位和T波異常。靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖心電圖負(fù)荷試驗(yàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測心絞痛發(fā)作時(shí)ECG：1、多數(shù)病人可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位2、反應(yīng)心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低（≥0.1mV）3、T波倒置心電圖負(fù)荷試驗(yàn)最常用的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：蹬車及運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)。陽性標(biāo)準(zhǔn)：ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘。運(yùn)動(dòng)中如出現(xiàn)：心絞痛、室性心動(dòng)過速或血壓下降時(shí)，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)禁忌癥：心肌梗死急性期、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等患者冠心病病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估--心電圖檢查

ST段下降正常ST段圖形ST段抬高心肌缺血正常心肌供血心肌壞死冠脈狹窄冠脈正?；蛐募∪毖g歇期冠脈堵塞學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影選擇性冠狀動(dòng)脈造影可使左右冠狀動(dòng)脈及其主要分支清楚的顯影，為診斷冠狀動(dòng)脈硬化的金標(biāo)準(zhǔn)。可明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、性質(zhì)、程度。冠心病病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估--運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題冠心病病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估--心臟超聲檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題冠心病病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估--X線透視、胸片檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題冠心病病人的護(hù)理護(hù)理評(píng)估--同位素檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題診斷要點(diǎn)診斷仍有困難者，可考慮心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter（心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測）冠狀動(dòng)脈造影年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)外科治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法

休息藥物治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷

硝酸酯制劑①硝酸甘油②硝酸異山梨酯發(fā)作期的治療CompanyLogo

2．緩解期治療

①控制危險(xiǎn)因素，避免誘因。②使用預(yù)防心絞痛發(fā)作的藥物，如硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。③經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及支架植入術(shù)。④行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)外科治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法

不穩(wěn)定型心絞痛治療要點(diǎn)一般處理：休息、監(jiān)護(hù)、吸氧。止痛處理：抗栓（凝）急診冠狀動(dòng)脈介入治療外科手術(shù)治療冠心病病人的護(hù)理護(hù)理診斷1．急性疼痛心前區(qū)疼痛與冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。2．焦慮與心前區(qū)疼痛及對(duì)預(yù)后的憂慮有關(guān)。3．知識(shí)缺乏缺乏冠心病、心絞痛的相關(guān)知識(shí)。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題冠心病病人的護(hù)理護(hù)理措施1．穩(wěn)定型心絞痛（1）休息：疼痛發(fā)作時(shí)囑病人立即停止活動(dòng)，安靜坐下或半臥位休息。病人在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。（2）緩解疼痛：遵醫(yī)囑選用硝酸酯制劑，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低阻力，增加冠脈循環(huán)的血流量，還通過對(duì)周圍血管的擴(kuò)張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，降低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧量，從而緩解心絞痛。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題1、硝酸甘油：立即舌下含化硝酸甘油0.3~0.6mg，迅速被唾液溶解而吸收，1~2分鐘即開始起效，約半小時(shí)后作用消失2、硝酸異山梨酯：5~10mg舌下含化，2~5分鐘見效，作用維持2~3小時(shí)。含服硝酸甘油片后延遲見效或完全不見效可能的原因：病人長期反復(fù)用藥產(chǎn)生耐藥性，需增加劑量或停藥10h后可恢復(fù)療效；硝酸甘油已過期失效或未溶解；病情進(jìn)展；疼痛為其他原因，并非心絞痛。

靜脈滴注硝酸甘油的注意事項(xiàng)：控制滴速，以防低血壓發(fā)生；告知病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速；血管擴(kuò)張作用可使病人產(chǎn)生的不適：面部潮紅頭部脹痛頭暈、心動(dòng)過速、心悸冠心病病人的護(hù)理護(hù)理措施2．不穩(wěn)定型心絞痛（1）休息：臥床休息1～3天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)測。煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5～10mg，皮下注射。（2）緩解疼痛：含化或噴霧吸入硝酸酯類制劑每隔5分鐘一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注或微泵輸注，以10μg/min開始，每3～5分鐘增加10μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降。學(xué)習(xí)目標(biāo)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)思考題避免誘發(fā)因素病情自我監(jiān)測指導(dǎo)用藥護(hù)理定期復(fù)查

健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1、避免誘因（改變生活方式）合理膳食控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙酒減輕精神壓力總熱量攝入約9.3～10.1MJ

50%～60%

碳水化合物總脂肪<30%

2、教會(huì)病人自我保健外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個(gè)月更換1次，以確保療效。

3.用藥的護(hù)理穩(wěn)定型心絞痛：選用作用持久的抗心絞痛藥物硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。適用于預(yù)防夜間心絞痛發(fā)作2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量注意事項(xiàng)小劑量開始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量

不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯

不穩(wěn)定型心絞痛抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療1.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin）2.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成3.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊4.介入治療：PTCA—再通5.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）調(diào)整血脂藥物

他汀類貝特類二、心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷/問題目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)評(píng)價(jià)其他護(hù)理診斷/問題健康指導(dǎo)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：心肌梗死的定義、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)，治療護(hù)理要點(diǎn)、健康教育。熟悉：心肌梗死病因及誘因了解：心肌梗死發(fā)病機(jī)制心肌梗死概念冠脈供血急劇減少或中斷相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血達(dá)20~30分鐘以上心肌缺血性梗死臨床表現(xiàn)為：持久的胸骨后劇烈疼痛可發(fā)生心律失常、休克或心率衰竭而死亡，屬：急性冠脈綜合征的嚴(yán)重類型死亡多在發(fā)病后1h內(nèi)常見死因：心律失常（室顫）心肌梗死（myocardialinfarction，MI）在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上有持續(xù)性胸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物升高及心電圖進(jìn)行性改變。概念重體力活動(dòng)或過度情緒激動(dòng)飽餐、血脂增高、血液黏稠度增加寒冷凌晨交感神經(jīng)興奮應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→易損斑塊破裂→血栓形成

斑塊破裂常見誘因

病因與發(fā)病機(jī)制急性冠脈綜合征：

是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂或伴隨的血小板凝集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病。急性冠狀動(dòng)脈綜合征acutecoronarysyndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

包括：ACS的病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血

不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂

血小板在局部激活聚集

紅色血栓血管痙攣纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層病因與發(fā)病機(jī)制心肌梗死

病因及發(fā)病機(jī)制、病理冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血、血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣促使粥樣斑塊破裂出現(xiàn)及

血栓形成的誘因

晨起6~12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動(dòng)脈張力增高。飽餐：進(jìn)食大量脂肪后，血脂增高，血液粘稠度增加，脂肪栓睡覺時(shí)：血流慢，血液粘稠度增加運(yùn)動(dòng)、勞累：

①血管痙攣或血管壓力大，斑塊破裂、血小板聚集，形成血栓。

②冠脈缺血、中斷：心肌壞死，心肌細(xì)胞不可再生，心肌細(xì)胞減少，心功能下降重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)，血壓劇升或用力大便時(shí)，致左心室負(fù)荷明顯加重休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流量銳減。臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

胸痛

全身癥狀

上消化道癥狀

心律失常

心力衰竭

低血壓和休克

2.癥狀發(fā)熱、心動(dòng)過速惡心、嘔吐、上腹脹痛多在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)主要為心源性休克急性左心衰竭心臟舒縮力減弱或不協(xié)調(diào)最早出現(xiàn)的最突出的癥狀、疼痛程度重、時(shí)間長，服硝酸甘油不緩解室性心律失常最多見癥狀體征胸痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭胸痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀可向上腹部放射－－急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。低血壓和休克如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)。主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。心力衰竭心臟輕至中度增大心律不齊心率增快或減慢第一心音減弱第三或第四心音奔馬律心臟收縮期雜音心包摩擦音血壓下降

3.體征乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤局部有反常運(yùn)動(dòng)，ST段持續(xù)性抬高5%～20%，主要見于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征

為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖

特征性改變ST段抬高性AMI面向透壁心肌壞死區(qū)

背向心肌壞死區(qū)

ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置R波增高，ST段壓低和T波直立并增高無病理性Q波，有普遍性ST段壓低≥0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化非ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變?cè)谄鸩?shù)小時(shí)內(nèi)可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線；數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變?nèi)绻毙孕募」Ｋ涝缙诓贿M(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

ST段抬高AMI動(dòng)態(tài)性改變ST段抬高AMI數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱，為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對(duì)稱倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。

心肌梗死ECG的基本圖形缺血型

T波改變損傷型ST段改變壞死型

Q波改變心肌梗死的圖形演變及分期超急性期（急性損傷期）急性期（充分發(fā)展期）近期（亞急性期）陳舊期（愈合期）梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)超急性期（急性損傷期）

T波高聳直立

ST段抬高急性期（充分發(fā)展期）梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周

缺血：T波倒置損傷：ST段抬高壞死：Q波近期（亞急性期）梗死后數(shù)周至數(shù)月Q波T波：深倒－淺倒－直立陳舊期（愈合期）梗死3-6個(gè)月后或更久心電圖圖形基本保持不變ST段抬高性AMI的定位診斷Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁Ⅰ、aVL高側(cè)壁前間壁V1V2V3V4V5V6

Ⅰ、aVLV7V8

局限前壁廣泛前壁正后壁前側(cè)壁心肌梗死定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————廣泛前壁——————+++++—前間壁——————+++———前壁————————+++—高側(cè)壁+———+———————V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)下壁心肌梗死V1～V3導(dǎo)聯(lián)急性前壁心肌梗死V1～V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死超聲心動(dòng)圖

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

心肌損傷標(biāo)記物

肌紅蛋白（MYO）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌鈣蛋白I或T（cTnI或cTnT）

血液檢查

白細(xì)胞增高中性粒細(xì)胞增高嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失紅細(xì)胞沉降率增快CRP增高實(shí)驗(yàn)室檢查

血清心肌壞死標(biāo)記物增高：CK-MB雖不如cTnT、cTnI敏感，但對(duì)早期（﹤4小時(shí)）AMI的診斷有較重要價(jià)值。血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB

4h 16~24h3~4dCK 6~10h12h 3~4dAST 6~10h 24h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h實(shí)驗(yàn)室檢查肌鈣蛋白（cTn）I或T起病3~4h增高（特異性很高）血清心肌酶高CK-MB：4h持續(xù)3~4d（心梗時(shí)升高最早，也是最早開始下降）ASKLDH:升高持續(xù)時(shí)間最長血肌紅蛋白起病2h增高,12h達(dá)正常放射性核素檢查

診斷要點(diǎn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。治療原則盡快恢復(fù)心肌的血液再灌注（到到醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始介入治療）以挽救瀕死的心肌、防止梗死面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭等并發(fā)癥，防止猝死。再灌注心肌定義●指起病3-6h內(nèi)開通閉塞的血管，使心肌得到再灌注，挽救瀕臨死亡的心肌、縮小心肌梗死范圍、從而達(dá)到改善預(yù)后的目的的治療方法。

常用護(hù)理診斷/問題

急性疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧、壞死有關(guān)；恐懼與胸痛產(chǎn)生瀕死感、擔(dān)憂預(yù)后、監(jiān)護(hù)室環(huán)境及搶救創(chuàng)傷有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常；活動(dòng)無耐力與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時(shí)間長，虛弱、疲乏有關(guān)；知識(shí)缺乏：缺乏冠心病、急性心肌梗死相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施及依據(jù)（一）急性疼痛：胸痛1.監(jiān)護(hù)2.休息3.合理飲食4.預(yù)防便秘5.給氧6.解除疼痛7.心肌再灌注8.遵醫(yī)囑應(yīng)用其他藥物1、監(jiān)護(hù)安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識(shí)、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對(duì)于嚴(yán)重心衰者還需監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助搶救。急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息

無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)若無低血壓坐椅上活動(dòng)床邊活動(dòng)第4天5到7天逐步增加活動(dòng)

若有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時(shí)間護(hù)理措施及依據(jù)（一）急性疼痛：胸痛1.監(jiān)護(hù)2.休息3.合理飲食4.預(yù)防便秘5.給氧6.解除疼痛7.心肌再灌注8.遵醫(yī)囑應(yīng)用其他藥物

①哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。6、解除疼痛護(hù)理措施及依據(jù)（一）急性疼痛：胸痛1.監(jiān)護(hù)2.休息3.合理飲食4.預(yù)防便秘5.給氧6.解除疼痛7.心肌再灌注8.遵醫(yī)囑應(yīng)用其他藥物7、再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動(dòng)脈再通

心肌再灌注溶栓療法適應(yīng)證禁忌證溶栓藥物及用法療效觀察不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間<12h年齡<75歲ST段抬高的心肌梗死病人年齡>75歲ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-24h，如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者適應(yīng)癥

溶栓療法適應(yīng)證禁忌證溶栓藥物及用法療效觀察不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)1.既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；3.近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；4.可疑主動(dòng)脈夾層；5.入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓（＞180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；6.正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向7.近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間（＞10min）的心肺復(fù)蘇；8.近期（＜3周）外科大手術(shù)；9.近期（＜2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)。

常用溶栓藥物尿激酶（UK）鏈激酶（CK）組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）不具有纖維蛋白選擇性，對(duì)血漿中纖維蛋白原的溶解作用明顯，可至全身纖溶狀態(tài)具有纖維蛋白選擇性，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，而對(duì)血漿中纖維蛋白原的降解作用較弱通過對(duì)t-PA進(jìn)行蛋白質(zhì)工程技術(shù)的改造獲得，主要特點(diǎn)半衰期長，血漿清除減慢溶栓藥物的應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）纖維蛋白溶解酶原激活劑激活血栓中纖維蛋白溶解酶原，使轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓作用機(jī)制血栓中纖維蛋白溶酶原

激活纖維蛋白溶酶纖維蛋白溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)血栓

胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。療效觀察溶栓療法適應(yīng)證禁忌證溶栓藥物及用法療效觀察不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)藥物不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于90mmHg）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、顱內(nèi)出血等

注意事項(xiàng)1.詢問有無禁忌癥2.溶栓前檢查血常規(guī)。出凝血時(shí)間、血型，配血備用3.使用鏈激酶時(shí)注意觀察有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏現(xiàn)象4.用藥過程中注意監(jiān)測凝血時(shí)間，一般維持在正常的2倍左右。緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

肝素阿司匹林普萘洛爾地爾硫卓卡托普利防止梗死面積擴(kuò)大及再次梗死抗血小板凝集防止梗死范圍擴(kuò)大改善預(yù)后改善恢復(fù)期心肌重構(gòu)降低心衰的發(fā)生率恢復(fù)心肌細(xì)胞極化狀態(tài)改善心肌收縮功能減少心律失常氯化鉀胰島素葡萄糖溶液8、遵醫(yī)囑應(yīng)用其他藥物抗凝療法β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACEI極化液療法（三）潛在并發(fā)癥心律失常、猝死心力衰竭休克1.心律失常、猝死密切觀察配合搶救室性心動(dòng)過速或室性早搏：利多卡因室顫：非同步直流電復(fù)律緩慢性心律失常：阿托品；Ⅱ、Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯：起搏器室上性快速心律失常：維拉帕米、美托洛爾、洋地黃制劑、胺碘酮等。藥物不能控制可選用同步直流電復(fù)律。2、心力衰竭密切觀察：急性左心衰配合搶救控制輸液速度及量遵醫(yī)囑用嗎啡（哌替啶）和利尿劑或選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室負(fù)荷梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑，以免誘發(fā)室性心律失常。（洋地黃類藥物可增加心肌收縮力和外周阻力，因而增加了心肌耗氧量，可使梗塞面積擴(kuò)大）右心室梗死病人慎用利尿劑。

3、休克補(bǔ)充血容量升壓藥血管擴(kuò)張劑（四）活動(dòng)無耐力康復(fù)訓(xùn)練前評(píng)估解釋合理活動(dòng)的重要性指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于10次/分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過20次/分，收縮壓降低超過15mmHg,出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過20次/分或血壓變化超過20mmHg；心肌梗死6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過30次/分或血壓變化超過30mmHg。健康指導(dǎo)向病人及家屬宣傳如何預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病飲食：低鹽、低脂、適宜蛋白質(zhì)?？刂瓶偀崃?，預(yù)防肥胖；防止便秘適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)與體育活動(dòng)合理安排工作與生活不吸煙，不飲酒隨身攜帶藥盒，遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查。心絞痛與急性心肌梗死的鑒別診斷臨床表現(xiàn)心絞痛急性心梗疼痛部位在胸骨上段或中段后相同，可在較低位置或上腹性質(zhì)壓迫、發(fā)悶或緊縮感相似但更劇烈、可伴瀕死感誘因勞力、激動(dòng)、受寒、飽食不常有明顯誘因時(shí)限短3-5min或15min內(nèi)長，數(shù)小時(shí)或1—2天頻率可頻繁發(fā)作發(fā)作不頻繁硝甘療效含服后顯著緩解作用較差心電圖正常