縣級(jí)及以下醫(yī)院督導(dǎo)檢查表解讀

縣級(jí)及基層醫(yī)院感染督導(dǎo)檢查表解讀條目檢查內(nèi)容分值得分不適用13.實(shí)驗(yàn)室感染管理（采血室）（10）13.1實(shí)驗(yàn)室入口處有生物危險(xiǎn)標(biāo)志，限制無關(guān)人員進(jìn)入。2

13.2工作人員靜脈采血做到一人一針一管一帶，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片?！?23

13.3報(bào)告單應(yīng)保持清潔。1

13.4醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)要求。2

13.5工作人員嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)。2

表2縣級(jí)及基層醫(yī)院感染督導(dǎo)表進(jìn)入規(guī)定在實(shí)驗(yàn)室入口處應(yīng)貼生物危害警告標(biāo)志。注明病原微生物、實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)和負(fù)責(zé)人電話；未經(jīng)許可非授權(quán)人員不得進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室；實(shí)驗(yàn)室門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)；與實(shí)驗(yàn)室無關(guān)的動(dòng)物，個(gè)人衣物不應(yīng)帶人實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室生物安全實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1.進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。2.接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。基層醫(yī)療感染管理基本要求4.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過7天?；鶎俞t(yī)療感染管理基本要求實(shí)驗(yàn)室應(yīng)保持整潔，嚴(yán)禁擺放與實(shí)驗(yàn)無關(guān)的物品，無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。需要帶出實(shí)驗(yàn)室的手寫文件應(yīng)保證在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)沒有受到污染實(shí)驗(yàn)室生物安全實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實(shí)防止銳器傷的各項(xiàng)措施；所有收集感染性廢物的容器都應(yīng)有“生物危害”標(biāo)志；感染性廢料的處置即減少或限制其潛在致病性的過程，滅菌和焚燒是最常用的處置方法。處置的主要目的是去除污染，使病原體數(shù)量減少到致病水平以下。

檢驗(yàn)科醫(yī)療廢物處理相關(guān)要求在實(shí)驗(yàn)室工作時(shí)應(yīng)穿工作服，實(shí)驗(yàn)室工作服不應(yīng)與日常服裝放在一起；不應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)穿露腳趾頭的鞋子；不應(yīng)在實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)域進(jìn)食、飲水、吸煙、化妝和處理隱形眼睛；在進(jìn)行可能直接或意外接觸到血液、體液以及其他具有潛在感染性材料的操作時(shí)，應(yīng)帶上合適的手套。脫手套后和離開實(shí)驗(yàn)室前都應(yīng)洗手；檢驗(yàn)科工作人員個(gè)人防護(hù)條目檢查內(nèi)容分值得分不適用14.

口腔科醫(yī)院感染管理（10分）14.1制定口腔科感染管理制度和消毒隔離制度。1

14.2布局合理，口腔診療區(qū)和口腔診療器械清洗消毒區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開。1

14.3口腔診療器械清洗程序符合規(guī)范要求，高危物品必須達(dá)到滅菌。中危物品必須達(dá)到消毒，凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品送技工室操作前必須消毒?！?33

14.4使用快速滅菌鍋要進(jìn)行物理、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)?！?42

14.5醫(yī)務(wù)人員診療過程中個(gè)人防護(hù)到位。1

14.6洗手設(shè)施齊全，醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，手套應(yīng)做到一人一換，脫手套后洗手或手消毒。2

表2縣級(jí)及基層醫(yī)院感染督導(dǎo)表結(jié)合實(shí)際情況制定適合自己的感染控制和消毒隔離制度消毒防護(hù)耗材醫(yī)療廢棄物口腔科感染控制和消毒隔離制度布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項(xiàng)目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機(jī)?？谇豢撇季只疽筮M(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時(shí)，所用器械必須滅菌（滅菌包裝容器應(yīng)符合要求）。綜合治療椅、操作臺(tái)面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。口腔器械清洗、消毒、滅菌要求物理監(jiān)測(cè)：每鍋進(jìn)行，溫度、壓力、外觀等；生物監(jiān)測(cè)：每包進(jìn)行，包內(nèi)指示卡和包外指示卡；化學(xué)監(jiān)測(cè)：每周進(jìn)行。查看記錄口腔科壓力蒸汽滅菌器監(jiān)測(cè)要求工作服口罩帽子手套面罩口腔科工作人員個(gè)人防護(hù)條目檢查內(nèi)容分值得分不適用15.產(chǎn)房（10分）15.1.制定產(chǎn)房醫(yī)院感染的制度并落實(shí)。1

15.2布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確?！?52

15.3器械用后清洗、消毒與滅菌符合要求。2

15.4手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備符合要求。1

15.5墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。1

15.6醫(yī)務(wù)人員診療過程中嚴(yán)格做好個(gè)人防護(hù)。1

15.7對(duì)傳染病、疑似傳染病和急診產(chǎn)婦有額外的預(yù)防隔離措施及隔離產(chǎn)房，產(chǎn)生的胎盤按醫(yī)療廢物處理。2

表2縣級(jí)及基層醫(yī)院感染督導(dǎo)表手衛(wèi)生設(shè)施的配備外科手衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：1.區(qū)域相對(duì)獨(dú)立、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。2.凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。產(chǎn)房消毒隔離基本要求3.對(duì)傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識(shí)單獨(dú)處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。產(chǎn)房消毒隔離基本要求產(chǎn)房消毒隔離要求產(chǎn)房消毒隔離要求器械清洗要求條目檢查內(nèi)容分值得分不適用16.人流室（10分）16.1有人流室消毒隔離制度。1

16.2設(shè)有手術(shù)間（操作間）、休息室（觀察室）、處置物品室（清洗消毒間）。2

16.3隔離手術(shù)放在最后進(jìn)行，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理。1

16.4醫(yī)務(wù)人員遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，防護(hù)到位。2

16.5手衛(wèi)生設(shè)施合格，手衛(wèi)生方法正確。2

16.6器械的清洗消毒滅菌工作流程符合要求?！?62

表2縣級(jí)及基層醫(yī)院感染督導(dǎo)表1、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度根據(jù)本院的實(shí)際情況，制定了醫(yī)院感染管理小組的職責(zé)、人流室消毒隔離制度、洗手制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)暴露防護(hù)制度及處理流程、一次性醫(yī)療器械、器具的管理制度等。根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)院感染質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)，科室的醫(yī)院感染質(zhì)量控制要求責(zé)任到人，分工明確，細(xì)節(jié)具體落實(shí)到各班。

人流室消毒隔離要求2、人流室的布局要合理化人流室的布局應(yīng)便于工作，安全且符合隔離與無菌操作為原則。人流室普通人流室及隔離人流室，并有明顯的標(biāo)志。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，人物流向合理。

人流室消毒隔離要求3、消毒隔離的管理

(1)空氣：用循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)對(duì)人流室的空氣進(jìn)行消毒，每周對(duì)消毒機(jī)和空調(diào)機(jī)的過濾網(wǎng)進(jìn)行清洗。(2)物體表面：無明顯污染的物體表面用清水擦拭，有污染或血跡時(shí)立即用500mg/L有效氯消毒液擦拭。各室的拖把、抹布分開使用，抹布實(shí)行一桌一巾一消毒，使用后的拖把消毒后清洗定點(diǎn)放置，減少拖把抹布的污染。人流室消毒隔離要求(3)無菌物品：無菌物品每周清理消毒，標(biāo)識(shí)清楚，專柜存放，嚴(yán)防過期使用，為了減少接觸無菌包次數(shù)，要求供應(yīng)室將消毒包標(biāo)識(shí)粘貼在規(guī)定區(qū)域內(nèi)，讓科室放在無菌柜里不用挪動(dòng)包就可看到有效日期(4)消毒藥件、一次性醫(yī)療器械、器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，一次性使用的醫(yī)療器械不得重復(fù)使用。(5)常用物品：人流床每次使用后更換床上一切用品，并使用消毒液擦拭床單。沖洗外陰用符合要求的抗菌洗液(原液0.5

g/L)沖洗。人流室消毒隔離要求4、每月對(duì)科室的空氣、物體表面、無菌物品、醫(yī)護(hù)人員的手和使用中的消毒液進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作凡進(jìn)入人流室的工作人員，必須洗手、戴口罩、帽子、換人流室專用鞋，人流時(shí)應(yīng)進(jìn)行外科洗手，穿手術(shù)衣，戴手套，嚴(yán)格無菌操作，配合護(hù)士應(yīng)監(jiān)督無菌操作，發(fā)現(xiàn)污染及時(shí)更換。

人流室消毒隔離要求6、傳染病患者的管理

凡患者有或可疑有傳染性疾病，均應(yīng)安置在隔離人流室進(jìn)行手術(shù)，并按隔離技術(shù)規(guī)程進(jìn)行操作。所有用后物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求處理。房間嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。7、醫(yī)療廢物的管理。醫(yī)療廢棄物等處理不當(dāng)將引起二次感染和污染環(huán)境，對(duì)人類健康產(chǎn)生極大威脅。人流室根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)對(duì)醫(yī)療廢物的收集、存放、處理進(jìn)行嚴(yán)格的管理。

人流室消毒隔離要求8、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)。由于人流室接觸的血液、體液等有感染的可能，有發(fā)生職業(yè)暴露的危險(xiǎn)，為預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)，采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要工作。通過一系列的措施和管理方法，使工作人員提高對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，自身防護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，是預(yù)防和控制人流室交叉感染的有效措施。人流室消毒隔離要求條目檢查內(nèi)容分值得分不適用17.手術(shù)室（10分）17.1有手術(shù)室的感染管理或消毒隔離制度。0.5

17.2手術(shù)室布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)志明顯,符合功能流程和潔污分開的要求?！?72

17.3手術(shù)室嚴(yán)格限定人員流動(dòng)，限制人數(shù)。0.5

17.4手術(shù)室墻壁、地面無裂隙，表面光滑、易于消毒。0.5

17.5手衛(wèi)生設(shè)施合格，數(shù)量足，開關(guān)為非觸摸式、各類手衛(wèi)生用品資質(zhì)符合要求、干手方式正確、洗手刷一用一滅菌或一次性使用，洗手效果達(dá)標(biāo)，有定期監(jiān)測(cè)結(jié)果。2

表2縣級(jí)及基層醫(yī)院感染督導(dǎo)表手術(shù)室基本要求1.獨(dú)立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識(shí)清楚、清潔衛(wèi)生。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。2.凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。手術(shù)室基本要求3.手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。4.麻醉用具定期清潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。手術(shù)室消毒隔離要求手術(shù)室消毒隔離要求手術(shù)室消毒隔離要求條目檢查內(nèi)容分值得分不適用17.手術(shù)室（10分）17.6依據(jù)要求進(jìn)行空氣凈化，空氣凈化設(shè)備定期維護(hù)與保養(yǎng)。2

17.7傳染病患者隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)，條件不允許的情況下，隔離手術(shù)放在最后進(jìn)行，術(shù)后嚴(yán)格消毒處理。0.5

17.8手術(shù)用器械的清洗、消毒流程符合有關(guān)規(guī)定，并開展消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)?！?82

表2縣級(jí)及基層醫(yī)院感染督導(dǎo)表醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范條目檢查內(nèi)容分值得分不適用18.供應(yīng)室（10分）18.1結(jié)合國家有關(guān)制度制訂供應(yīng)室醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并符合現(xiàn)狀.1

18.2布局合理，分區(qū)明確，路線為單向通過方式，沒有交叉，墻面、地面易于清洗。2

18.3清洗、消毒流程符合有關(guān)規(guī)定，有基本清洗工作條件?！?93

18.4供應(yīng)室開展工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)?！?03

18.5使用壓力蒸汽滅菌鍋及低溫滅菌裝置的部門要有相對(duì)固定的消毒員，消毒員有上崗證。0.5

18.6工作人員洗手