腸道缺血性疾病的診斷

關(guān)于腸道缺血性疾病的診斷第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸道動(dòng)脈小腸、結(jié)腸的血供有3根動(dòng)脈，腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈。部分食管到十二指腸降段由腹腔動(dòng)脈供血，胃十二指腸動(dòng)脈是肝動(dòng)脈的分支。腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)十二指腸橫段和升段、空腸、回腸、結(jié)腸脾曲前的結(jié)腸。腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸上部。腸系膜上、下動(dòng)脈有些吻合支。第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸系膜上動(dòng)脈的解剖第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸道靜脈腸系膜上、下靜脈平行于相應(yīng)的動(dòng)脈，同脾靜脈一起匯合成門靜脈，收集來自腹腔內(nèi)胃腸道（直腸下端除外）、脾、胰腺及膽道系統(tǒng)的靜脈血。腸系膜靜脈有大量的側(cè)支循環(huán)，主要是和體靜脈循環(huán)的吻合。正常時(shí)，腸需要的血供是自動(dòng)調(diào)節(jié)的。（20%、35％、10％）第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日疾病范疇

腸系膜血管缺血性疾?。阂蚰c系膜血管急性或慢性血循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸管缺血壞死，臨床上表現(xiàn)為血運(yùn)性腸梗阻。第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸系膜血管缺血性疾病動(dòng)脈缺血-最常見腸系膜上動(dòng)脈栓塞（60±%）其中常見為腸系膜上動(dòng)脈血栓形成非閉塞性腸系膜缺血（20~30%）靜脈缺血-較少見腸系膜上靜脈血栓形成（5~10%）

第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日是常見的血管性急癥因腸管動(dòng)脈血供／靜脈血流障礙引起約1%的急性腹痛患者源于腸道血管病變主要見于血栓、動(dòng)脈硬化、腸系膜動(dòng)脈夾層、特發(fā)或術(shù)后膽固醇梗塞、血管炎、腫瘤等。發(fā)展迅速，發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高預(yù)后與早期診斷，積極有效的治療相關(guān)誤診率高（90～95％）腸系膜血管缺血性疾病第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日最常見的是急性SMA栓塞

起病急驟，有持續(xù)性劇烈腹痛,伴有嘔吐、腹瀉、腹脹及休克等表現(xiàn)發(fā)病早期腹部體征輕微，癥狀和體征不相符（早期特點(diǎn)）病程晚期出現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張等腹膜刺激征可有血性嘔吐物或血便腹腔穿刺可以抽出血性液體多數(shù)患者有冠心病或風(fēng)心病史，栓子來源心梗、房顫等心源疾病第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸系膜靜脈血栓形成分類與病因

急性：發(fā)病急，迅速出現(xiàn)腹膜炎和腸壞死。亞急性是指那些腹痛持續(xù)數(shù)天或數(shù)周未發(fā)生腸壞死的病人。（較多見）慢性腸系膜靜脈血栓形成實(shí)際上是一種肝前性門靜脈高壓癥,其治療的重點(diǎn)在于對(duì)曲張靜脈破裂出血、腹水等門靜脈高壓并發(fā)癥的處理,腸缺血癥不是治療的關(guān)鍵。第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸系膜靜脈血栓臨床表現(xiàn)血管病變期：腸系膜靜脈還沒有完全閉塞,腸管處于淤血期,患者多表現(xiàn)為數(shù)日腹部不適,陣發(fā)性腹痛,排便習(xí)慣改變,常規(guī)化驗(yàn)和輔助檢查無特異性變化。腸管病變期（腸梗阻表現(xiàn)）：腸系膜上靜脈管腔完全閉塞后,腸壁淤血、缺血、滲出進(jìn)一步加重,繼發(fā)腹膜炎、腹腔積液,出現(xiàn)頻繁嘔吐,血壓下降,少數(shù)因胃腸黏膜淤血壞死脫落出現(xiàn)嘔血或血便。腹部立臥位平片有改變。休克期：廣泛行腸壞死，穿孔，感染性休克，多器官功能衰竭，壞死腸管達(dá)250cm以上,病死率達(dá)87.4%第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日影像學(xué)檢查腹部平片檢查顯示小腸及結(jié)腸擴(kuò)張、充氣放射性核素檢查能顯示缺血腸段、部位及范圍SMA或腹主動(dòng)脈造影可見SMA主干近側(cè)段中斷CTA及MRA檢查是一種無創(chuàng)檢查對(duì)于缺血性腸病的診斷已經(jīng)可以與(DSA)相媲美對(duì)腸系膜靜脈血栓形成的診斷優(yōu)于DSA在病人病情許可的條件下,可先行CTA或MRA檢查12第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日直接征象—腸系膜血管內(nèi)血栓1、CT平掃：腸系膜血管內(nèi)的血栓CT值較正常血管密度為高，其密度約為50—57Hu，正常動(dòng)靜脈血管CT值約為37Hu。2、CT增強(qiáng)/CTA：腸系膜血管內(nèi)的栓子呈充盈缺損表現(xiàn)。CTA可以顯示動(dòng)脈期及門脈期，SMA內(nèi)的血栓可以長達(dá)3—10cm。第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日CT平掃：SMV密度增高第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日SMV充盈缺損第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日SMV栓塞第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日間接征象1、腸腔擴(kuò)張積液是腸缺血的常見征象，不是特征性征象。

2、腸壁增厚或變薄由于粘膜、粘膜下水腫或炎癥引起的腸壁增厚是腸缺血的最常見的征象。一般的標(biāo)準(zhǔn)是小腸壁超過3mm，結(jié)腸壁超過5mm。由于粘膜及漿膜層血管豐富，壁層血管較少，增強(qiáng)后粘膜及漿膜層呈高密度，而中間呈低密度，又謂之“靶征”第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

其中腸系膜靜脈梗塞引起腸缺血的腸壁增厚比較明顯，這是由于腸系膜靜脈梗塞發(fā)病比較慢，且腸壁重復(fù)感染所致。而腸系膜動(dòng)脈梗塞的腸壁增厚不明顯，這是由于腸系膜上動(dòng)脈閉塞引起腸缺血較急及缺乏重復(fù)感染，所以典型SMA梗塞小腸壞死顯示腸腔擴(kuò)張并充滿液體和氣體，充滿液體的腸壁呈“薄紙樣腸壁”第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日胃小腸充氣擴(kuò)張第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸腔擴(kuò)張積液SMV栓塞第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸壁呈薄紙樣改變SMA栓塞第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸壁明顯增厚手術(shù)為SMV栓塞第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日“靶征”第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日“靶征”手術(shù)為SMV栓塞第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日3、腸壁的密度可以表現(xiàn)為低密度或高密度。其中腸壁水腫呈低密度；偶見腸壁內(nèi)高密度，是腸壁內(nèi)出血所致。4、腸系膜血管增粗呈“纜繩”狀，其邊緣毛糙，分布呈扇形改變，謂之“纜繩征”腸系膜充血水腫，呈片狀、扇狀的密度增高。第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日小腸系膜呈纜繩狀增粗第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸系膜水腫第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日5、腸壁、腸系膜和門脈內(nèi)積氣：腸壁積氣和門靜脈積氣是急性腸壁缺血壞死少見的征象，但是該征象對(duì)急性腸缺血更具有特異性。也常伴有腹腔游離氣體。腸壁積氣通常有明顯的腸壁壞死。腸壁積氣表現(xiàn)為壁層內(nèi)呈弧形線狀或串珠狀的透亮影，少量積氣呈小氣泡樣，嚴(yán)重時(shí)胃壁、十二指腸及小腸壁內(nèi)都有積氣。第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日SMV十二指腸及胃壁內(nèi)積氣第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日門靜脈及其分支的積氣在肝內(nèi)顯示為枯枝狀類似肝內(nèi)膽管積氣的表現(xiàn)。第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日

門靜脈系統(tǒng)積氣

第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日門靜脈積氣（PVG

）分類：醫(yī)源性(內(nèi)窺鏡并發(fā)癥)

非醫(yī)源性(腸缺血、腸梗阻、胃穿孔、敗血癥)病因：成年人PVG最常見原因是腸壁缺血壞死嬰幼兒最常見原因是出血壞死性小腸結(jié)腸炎

第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日門靜脈積氣發(fā)病機(jī)制氣體進(jìn)入門靜脈的途徑：1.氣體自破壞的腸粘膜屏障滲入腸壁小靜脈，經(jīng)腸系膜血管回流至門靜脈2.腸道黏膜或小靜脈內(nèi)產(chǎn)氣菌的直接感染3.肝移植（18%）4.原因不明（15%）

可見于器官移植(腎、骨髓等)，肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、支氣管肺炎、哮喘)，激素和細(xì)胞生長抑制劑的應(yīng)用，癲癇發(fā)作后。第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日治療除外肝內(nèi)膽道積氣肝門靜脈血液-離心方向-氣體多位于外周（肝被膜下2cm）膽汁流動(dòng)-向心方向-氣體多位于肝臟中心部位治療方法取決于基礎(chǔ)病因首先明確有無腸壞死至關(guān)重要！鑒別第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日預(yù)后1.缺血性腸病，合并PVG則提示預(yù)后不良，死亡率75-90%2.非缺血性腸病伴發(fā)PVG，是相關(guān)疾病的一過性臨床表現(xiàn)，預(yù)后取決于基礎(chǔ)疾病本身，PVG的存在并不影響疾病的死亡率3.肝門靜脈積氣病人50%存在腸壞死4.急腹癥發(fā)現(xiàn)門脈氣栓是診斷絞窄性腸梗阻、腸壞死的有力佐證

第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日

壞死性小腸結(jié)腸炎

發(fā)病率：每1000個(gè)活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病1-3人。死亡率10％～50％，大多為胎齡<29周的早產(chǎn)兒

成人壞死性小腸結(jié)腸炎近來才有報(bào)道可能同肝硬化、免疫抑制有關(guān)第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日特征性影像學(xué)表現(xiàn)腸壁囊樣積氣癥門靜脈氣體第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（1）⑴炎癥性腹痛：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛）；急性膽襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）；⑵急性穿孔性腹痛：常見的有胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛）；外傷性腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲穿孔等。表現(xiàn)為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（2）⑶急性出血性腹痛：肝脾破裂出血；宮外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔動(dòng)脈瘤破裂出血等。⑷急性梗阻性腹痛：如急性腸扭轉(zhuǎn)；急性膽石癥、急性膽道蛔蟲癥—膽絞痛；急性腹內(nèi)疝；急性尿路結(jié)石等。第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日慢性腸缺血的鑒別診斷慢性膽囊炎上消化道潰瘍慢性胰腺炎等第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日*腸系膜上動(dòng)脈狹窄

腸系膜上動(dòng)脈（SMA）狹窄致腸缺血是臨床較罕見的疾病，多由動(dòng)脈硬化狹窄及血栓形成所致。臨床上表現(xiàn)為慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，體重減輕等。急性血栓形成或動(dòng)脈硬化斑塊脫落時(shí)，可致急性腸道缺血，表現(xiàn)為腹痛急性加重以及急、慢性腸梗阻等癥狀——腹部中風(fēng)

第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

病因動(dòng)脈硬化是腸系膜上動(dòng)脈（SMA）狹窄最常見的病因。

壽命延長。75%的患者有吸煙史。其他常見的危險(xiǎn)因素是高血壓，冠心病和腦血管疾病，慢性腎功能不全和糖尿病等。18%的65歲以上的老年男性的SMA存在＞50%的狹窄，但是絕大多數(shù)患者是沒有癥狀的。

第五十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)其特征性臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥：(1)餐后上腹疼痛；(2)體重減輕；(3)腹部血管雜音。最具特征的癥狀是餐后腹痛。通常表現(xiàn)為鈍痛，絞窄樣疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主訴：腹痛出現(xiàn)在餐后一小時(shí)之內(nèi)，在其后的一到兩個(gè)小時(shí)內(nèi)緩解。進(jìn)食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不適就越強(qiáng)烈。疼痛原因應(yīng)該同餐后腸需血供增加有關(guān)其他：便血或便潛血，腸梗阻等第五十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

查體：一般腹部體征不明顯。腸缺血急性發(fā)作時(shí)腹痛十分劇烈，但往往并沒有腹膜炎體征。60%的病例中可聞及腹部雜音。典型病例，表現(xiàn)為明顯消瘦、營養(yǎng)不良和體重減輕，因患者餐后引發(fā)腹部疼痛而恐懼和拒絕進(jìn)食所致。第五十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日腸系膜血管栓塞的治療*