困難氣道的管理

困難氣道的管理遵化市人民醫(yī)院麻醉科肖軍幾種常見困難氣道臨床常見困難氣道幾種常見困難氣道前言困難氣道（DifficultAirway）的處理與麻醉安全和質(zhì)量密切相關(guān)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：50%與氣道管理不當(dāng)有關(guān)中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會：參考國外、結(jié)合國情和國內(nèi)的臨床經(jīng)驗，起草制定了“困難氣道管理專家意見”。目的：為我國臨床麻醉中的困難氣道處理提出指導(dǎo)性意見，使困難氣道的處理規(guī)范、便捷、準(zhǔn)確利于降低腦損傷、呼吸心跳驟停，不必要的氣管切開，氣道損傷、牙齒損傷等發(fā)生率。定義困難氣道：具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。1、困難面罩通氣（DifficultMaskVentilation）麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧和/或合適通氣，使面罩純氧正壓通氣的患者無法維持SpO2在92%以上。1）下列問題使得麻醉醫(yī)師不能提供適當(dāng)?shù)拿嬲滞饷嬲置芊獠缓眠^度漏氣氣體出入的阻力過大2）面罩通氣不足的體征：看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑袈犜\有嚴(yán)重梗阻的指征紫紺胃脹氣或胃擴(kuò)張SpO2降低沒發(fā)現(xiàn)或不適當(dāng)?shù)暮魵饽┒趸糆TCO2肺量計監(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足以及與缺氧或高二氧化碳相關(guān)的血流動力學(xué)改變，如：高血壓、心動過速、心律失常等2.困難氣管插管（DifficultIntubation）1）困難喉鏡顯露：喉鏡顯露分級Ⅳ級2）困難氣管插管：喉鏡顯露分級Ⅱ~Ⅲ級發(fā)生率1~18%3）插管失?。汉礴R顯露分級Ⅲ~Ⅳ級，發(fā)生率0.05~0.35%非急癥氣道：急癥氣道：Wilson危險評分Wilson等人發(fā)現(xiàn)5個簡易的預(yù)測估計因素依次為體重、頭頸部活動度、下頜活動度、下頜退縮及齙牙每個因素分配0～2分,總分在0～10分之間,得分愈高,危險愈大以2分或2分以上為標(biāo)準(zhǔn)診斷率75%，誤診率12%特異度高、靈敏度低、誤診率過高以4分或4分以上為標(biāo)準(zhǔn)診斷率42%，誤診率0.8%價值有限影響評估標(biāo)準(zhǔn)的諸多因素

操作人員技術(shù)水平操作人員心理壓力操作嘗試次數(shù)每次操作的損傷程度患者病理生理變化臨床設(shè)備條件困難氣道評估1.了解病史2.體檢評估起到的方法（1），咽部結(jié)構(gòu)分級：即改良的Mallampati分級或稱為馬氏分級咽部結(jié)構(gòu)分級分級觀察到的結(jié)構(gòu)Ⅰ可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓Ⅱ可見軟腭、咽腔、懸雍垂Ⅲ僅見軟腭、懸雍垂基底部Ⅳ看不見軟腭ⅠⅡⅢⅣMallampati試驗I級II級III級IV級（2）張口度（interincisordistance）（3）甲頦間距（thyromentaldistance）（4）下顎前伸幅度（relationofmaxillaryandmanddibularincisors）（5）頭頸運(yùn)動幅度（rangeofmotionofheadandneck）張口度正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困難可能張口度正常值>=3厘米（二指）

<3厘米,有插管困難可能甲頦間距甲頦間距>=6.5厘米,插管無困難

6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),無法用喉鏡插管甲頦間距甲頦間距>=6.5厘米,插管無困難

6-6.5厘米間,尚可在喉鏡下插管

<6厘米(三指),困難插管的概率增加臨床上寰枕關(guān)節(jié)伸展度的測量方法（6）喉鏡顯露分級（Laryngoscopicviewgardingsystem）分級觀察到的結(jié)構(gòu)Ⅰ可見大部分聲門Ⅱ只見聲門后緣Ⅲ只見會厭Ⅳ看不見會厭喉鏡顯露分級

(Cormack-Lehane分級法)I級–聲門完全顯露，可見前后聯(lián)合II級–聲門部分顯露，僅見聲門后聯(lián)合III級–僅見會厭尖端或會厭，但不能顯露聲門IV級–聲門及會厭均不能顯露其他：上門齒過長小下頜上顎高度拱起變窄下顎空間順應(yīng)性變低勁短粗肥胖肢端肥大癥根據(jù)麻醉前評估的情況將困難氣道分為：已預(yù)料的困難氣道未預(yù)料的困難氣道推薦的困難氣道工具1.非急癥氣道工具：目標(biāo)是微創(chuàng)1）常規(guī)直接喉鏡及各種型號和尺寸的鏡片2）各種可視喉鏡3）管芯類（stylets）4）光棒（lightwand）5）可視硬質(zhì)管芯類（rigidfiberopticstylets）6）喉罩（laryngealmaskairway-LAM）7）纖維氣管鏡輔助插管光索食管氣管引導(dǎo)管光索電源盒盲探氣管插管裝置橢圓形開口斜面為30角的填塞物頸部光點(diǎn)裝置原理

國內(nèi)首創(chuàng)“盲探氣管插管裝置”Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡纖支鏡引導(dǎo)氣管插管I.P.Latto&R.S.Vaughan.Difficultiesintrachealintubation,1997視可尼喉鏡在臨床中的應(yīng)用用軟硬合適的麻插管芯調(diào)整插管適應(yīng)手柄的相應(yīng)角度2.急癥氣道工具：處理急癥氣道的目的是救命1）面罩正壓通氣2）喉罩3）食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管（esophagealtrachealcombitube）4）環(huán)甲膜穿刺置管和通氣裝置困難氣道處理流程1.已預(yù)料的困難氣道：麻醉前評估存在困難氣道時，分析困難氣道的性質(zhì)，選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù)，防止通氣困難的發(fā)生。對此類患者麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：1）告知，簽字。2）確保一個高年資對困難氣道有經(jīng)驗的醫(yī)師主持，另外有一名助手。3）麻醉前確立首選方案和至少一個備選方案，首選微創(chuàng)。4）氣道處理開始前充分面罩吸氧。5）盡量選擇清醒氣管插管，保留自主呼吸。6）充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和表面麻醉下，嘗試喉鏡顯露。7）能看到聲門的，可以直接插管，或快速誘導(dǎo)插管。8）顯露不佳者，可調(diào)換合適的喉鏡片結(jié)合插管探條，纖維氣管鏡輔助；或傳統(tǒng)的經(jīng)鼻盲探插管；也可采用視頻喉鏡顯露，或試用插管喉罩。9）保證氧合，SpO2降至92%時，面罩通氣給氧，保證病人生命安全為首要目標(biāo)。10）反復(fù)三次未成功時，推遲或放棄麻醉手術(shù)，再次處理。2.未預(yù)料的困難氣道麻醉前評估未發(fā)現(xiàn)困難氣道時，不能排除困難氣道的發(fā)生，且未預(yù)料到的困難氣道全麻誘導(dǎo)后更具危險性，因此麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到：1）預(yù)防急癥氣道的發(fā)生，將快速誘導(dǎo)分兩步給藥首先使患者意識消失，保留自主呼吸。2）常規(guī)行通氣試驗測試是否能夠?qū)嵭锌刂菩酝狻?）對能通氣但顯露和插管困難的患者選擇非急癥氣道工具。插管時間不大于1分鐘，SpO2不低于92%。4）對于全麻誘導(dǎo)后遇到的困難通氣，呼叫幫助。5）努力在最短時間內(nèi)解決通氣問題：首先改善面罩通氣，如采用口咽通氣道、扣緊面罩、托起下頜、雙人加壓通氣；有喉罩經(jīng)驗的立即置入喉罩。6）無喉罩時，立即由現(xiàn)場有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師再嘗試一次，不成功者采用上述急癥氣道的工具和方法。7）考慮喚醒病人取消手術(shù)，以保證病人生命安全。2003年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會困難氣道規(guī)程1.評估發(fā)生以下四種基本問題的可能性和臨床影響A.通氣困難B.氣管插管困難C.患者不合作D..氣管切開困難2.困難氣道處理過程中積極保證氧供3.基本策略的優(yōu)勢及可行性

*以呼吸末CO2監(jiān)測，確認(rèn)通氣有效，氣管插管在氣管內(nèi)，喉罩通氣有效。a其他的選項包括：在面罩或喉罩通氣下行麻醉手術(shù)；應(yīng)用局部侵潤麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉等方法，實施這些方法通常意味著面罩通氣正常，因此一旦出現(xiàn)急癥氣道，這些方法的使用應(yīng)受限制。b有創(chuàng)氣道措施包括手術(shù)或經(jīng)皮氣管切開或環(huán)甲膜切開。C其他無創(chuàng)困難氣道插管方法：更換不同的喉鏡片，使用喉罩通氣或在喉罩引導(dǎo)下應(yīng)用纖支鏡插管,纖支鏡引導(dǎo)下氣管插管，插管導(dǎo)芯或換管器，光棒，逆行氣管插管及經(jīng)口或鼻盲探氣管插管等。D考慮重新準(zhǔn)備進(jìn)行清醒氣管插管或取消手術(shù)。E急癥氣道無創(chuàng)通氣方法：硬質(zhì)支氣管鏡，食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣或氣管噴射通氣。插管技術(shù)的演變直接喉鏡下插管經(jīng)鼻盲探插管纖維光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管逆行引導(dǎo)插管喉罩引導(dǎo)插管光索引導(dǎo)插管盲探氣管插管裝置引導(dǎo)插管氣道困難的處理三原則損傷最小成功率最高時間最短插管型喉罩(LMA-Fastrach)技術(shù)插管型喉罩(LMA-Fastrach)技術(shù)Chandy手法第一步:最重要的是保證通氣最佳,握住手柄沿矢狀軸旋轉(zhuǎn)喉罩,使呼吸囊通氣時阻力最小;插管型喉罩(LMA-Fastrach)技術(shù)Chandy手法第二步:在插管前輕輕提起喉罩(但不傾斜),使之離開咽后壁,這樣才能使氣管導(dǎo)管更易平滑地進(jìn)入氣管.視可尼喉鏡在臨床中的應(yīng)用使用視可尼的注意事項:使用視可尼喉鏡的人必須接受過足夠的訓(xùn)練壓強(qiáng)和氧流量必須控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)以確保使用安全符合醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。必須確保插管前正確的準(zhǔn)備措施，如：正確