鼻腸管鄧美華1

胃腸營養(yǎng)護航健康

---經(jīng)鼻胃腸喂養(yǎng)管的應用與護理

莒南縣人民醫(yī)院ICU鄧美華2023/2/412023/2/422023/2/432023/2/442023/2/452023/2/462023/2/47莒南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科莒南縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，（簡稱ICU）成立于2009年1月28日，是莒南縣人民醫(yī)院早期的綜合ICU，設有12張病床，由于危重癥患者較多，床位始終過于緊張，為更好地給予患者提供良好的就醫(yī)環(huán)境，經(jīng)過緊張的準備，于2010年6月29日，擁有14張病床的監(jiān)護室二病區(qū)投入使用，2012年底，內科綜合病房樓投入使用，ICU的床位更為緊張，為了方便患者救治，經(jīng)過近3個月的準備，18張床位的內科ICU于2013年5月23日正式使用，目前ICU共開放床位44張。2023/2/48股圍監(jiān)測腹內壓監(jiān)測鼻腸管徒手盲插法PICC穿刺壓瘡傷口護理CRRT臨時起搏器護理2023/2/49在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)支持理應與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正2023/2/410如果腸道功能正常就應該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道EN不足，用PN補充2023/2/411

鼻胃管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺口服瑞能2023/2/412

指證胃十二指腸排空正常原發(fā)病與胃無關無食道返流

優(yōu)點插管容易不易產(chǎn)生脹氣，痙攣，腹瀉等缺點增加肺吸入風險2023/2/413

指證高度肺吸入風險食道反流胃排空障礙，出現(xiàn)胃輕癱重癥胰腺炎早期優(yōu)點減少肺吸入風險缺點不宜控制適當?shù)墓嘧⑺俣纫桩a(chǎn)生脹氣，痙攣，腹瀉等操作相對復雜潛在肺吸入可能2023/2/414近年來，隨著臨床營養(yǎng)的發(fā)展與基礎研究的深入，人們對腸道功能及腸內營養(yǎng)（EN）的重要性有了新的認識。EN實施必須利用喂養(yǎng)管放置技術。對危重病人采用經(jīng)鼻胃腸喂養(yǎng)管行EN治療是一種臨床常用的喂養(yǎng)管放置技術之一。臨床的鼻空腸管一般都是在X線透視下或胃鏡下放置。但是危重病人特別是機械通氣的病人，卻因無法搬運至透視室或胃鏡室而限制了該技術。2023/2/4151、食道靜脈曲張2、消化道活動性出血3、腸衰嚴重腸道吸收障礙4、腸梗阻5、急腹癥癥2023/2/4161、螺旋形鼻腸管：聚氨酯材料屬于惰性親水型材質，導管柔順易曲，盲插螺旋形鼻腸管由于置管成功率低而受到限制。2、帶有重力頭的鼻腸管：其頭端帶有金屬顆粒，此管的置管成功率為90．8%，并且有很好的防誤吸效果。3、液囊空腸導管：該導管由一根雙腔的空腸導管和一根特制的胃管組合而成，前端用特殊黏合劑粘合，空腸導管上帶有液囊。此管在應用中存在置管困難、導管易脫出或置入過深、拔管困難和易堵管4、三腔胃腸管：能同時進行胃腸減壓和空腸營養(yǎng)輸注并帶有胃腸減壓調節(jié)孔2023/2/417選擇聚氨酯材料的鼻腸管Y型接頭---方便沖洗遠離堵管困擾一頭在殘胃內吸引引流一頭在空腸內做腸內營養(yǎng)CH12ED:4.1mmID:2.6mmL:120CM

2023/2/4181.

子彈頭設計、彈簧型導絲

子彈頭設計能夠增加插入的順暢性，提高臨床的一次性置管成功率。彈簧型導絲相比集束型導絲能夠減輕對咽喉及食管的損傷。彈簧型導絲，容易拔出。集束型導絲不易拔出，容易導致胃管被

拉彎曲、打折。臨床置管順暢、減輕病人損害（艾普利）2023/2/419

1側臥位胃內注氣法方法是先將鼻腸管放置到胃內，然后協(xié)助患者取右側臥位，用60ml注射器注入10ml／kg的氣體(最多不超過500m1)后，繼續(xù)將鼻腸管緩緩送至幽門標記處；2.促進胃腸蠕動等待法（被動置入法）通過促進胃腸蠕動，使鼻腸管借助胃腸自身動力而通過幽門到達十二指腸或空腸。此法可在任何類型鼻腸管中應用。3.按摩法置管時(證實胃管進入胃內以后)及置管后每4h以順時針的方向按摩上腹部以促進胃蠕動，直至腹部X線證實置管成功。按摩手法為：四指并攏，掌面緊貼患者腹壁，沿著胃部的體表做順時針按摩，同時給予腹部一定的壓力，每次按摩時間為5min3.主動置入法即盲插法

4.X線輔助法5.胃鏡引導法6.術中置入法7.多導絲、多腔盲插法：即增加鼻腸管管腔內導絲的數(shù)目以利插管。2023/2/4201、坐位2、半坐臥位3、右側臥位30-45°2023/2/421

1.置管前禁食6

h

，應用胃動力藥（紅霉素3mg/kg

0.125+NS100ml

20分鐘靜脈滴入，15分鐘后插管。插管前10分鐘胃復安10mg~20mg靜推或肌注。12h未到達位置重復應用）2.取半臥位，導管和引導鋼絲用無菌生理鹽水或無菌注射用水濕潤,引導鋼絲要完全插入鼻腸管內。

3.測長度置管（胃部長度的測量從眉心到肚臍約55-60cm）證明在胃內：抽胃液測PH值或聽診氣過水聲4.確定在胃內深插5－10cm后退導絲25cm,胃管再插入25cm

5.導絲全撤出，懸空40cm固定耳垂，應用馬叮林等藥物。6.24－48h拍片或造影確定是否到達空腸。

2023/2/422第一階段（置管到胃）口咽部注意事項同普通胃管插入方法相同。第二階段（置管自胃到十二指腸或空腸）1.病人取右側臥位上身抬高30-40°2.手法動作輕柔，隨病人的呼吸慢慢插入，有阻力時要回拉5cm調整方向再前行。（注意三個難插點口咽部、胃到幽門處、十二指腸到回腸處）

3.置入長度：到達幽門約60-70cm，到達十二指腸約85~95cm，到達空腸約90~110cm。2023/2/4231.注氣通暢，回抽不暢；2.聽診：當聽診左上腹聞及低調回響的氣過水聲時，提示管端位于胃腔；聞及上腹中線氣過水聲最響亮時，提示管端位于胃竇區(qū)；管端一旦通過幽門插至十二指腸，氣過水聲移至右上腹且音調較高；管端插至十二指腸遠段或空腸上段，高調氣過水聲移至左側腹部。3.PH試紙：PH>7在腸腔（制酸劑干擾）；pH<5提示胃內；回抽液有膽汁提示腸腔。4.X線透視或者腹部平片，確認鼻腸管的位置。5.其他方法如從空腸管內注入稀釋的美藍液10～20ml，然后從導管中回抽，如抽不到美藍液，證明已進入空腸；反之，則還在胃腔內。液囊空腸導管因為沒有配置導絲，所以需要先在液囊中注入泛影葡胺液體，然后在X線機下透視或攝腹部平片，但此法存在費用高、對人體有害、需要專業(yè)設備和人員來操作、對重癥患者床旁攝x線片存在不清晰等問題。2023/2/424置置管前做好解釋工作，協(xié)助患者坐位或半臥位。測量置管長度，濕潤鼻腸管頭端，將鼻腸管經(jīng)患者鼻孔緩慢插入，當插管進入咽喉部時可讓患者喝點水，以便管道順利進入食道所需位置。當患者感到咽喉部有異物時，應囑其做吞咽動作，將營養(yǎng)管順勢插入胃內。當插管至所需長度時，應停止前推管道，并妥善固定。2023/2/425置置管后，應保持管道通暢，每4h用清水或生理鹽水30ml脈沖式?jīng)_洗管道一次，每次暫停輸注時均需沖洗管道一次，以防管道堵塞，每天更換營養(yǎng)袋及管道。妥善固定導管，防止扭曲，滑脫，滴注完畢關上鎖扣，用紗布或治療巾包好。由于空腸內無胃酸作用，配制營養(yǎng)液時應嚴格無菌技術，盛放于一次性營養(yǎng)袋中，4~C冰箱保存，24h內用完。2023/2/426心理護理應貫穿于整個營養(yǎng)治療的始終，腸內營養(yǎng)病人由于營養(yǎng)供給方式和途徑改變，容易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落感，進行腸內營養(yǎng)前，護理人員應向患者及家屬解釋腸內營養(yǎng)的優(yōu)越性和重要性，對其進行心理疏導并告之輸注過程中的注意事項和可能出現(xiàn)的不適，使其能夠積極配合，以保證腸內營養(yǎng)乳的順利完成。加強口鼻腔護理：口腔護理每日2～3次，并觀察口腔黏膜變化，如發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍或疑有霉菌感染，用1-4%碳酸氫鈉等漱口液含漱。鼻腔用溫開水輕輕擦拭，每日2次。2023/2/427①鼻空腸管營養(yǎng)的一般原則：營養(yǎng)液的滴注應遵循濃度從低到高、容量由少到多、速度從慢到快的原則，并要保持適宜的溫度(一般以37℃-40℃為宜)，夏季室溫下可直接輸注，冬季用加溫器控制溫度。可視患者的習慣而定，一般以接近體溫為宜。掌握好營養(yǎng)液的輸注速度：首次經(jīng)鼻空腸管灌注速度宜慢，開始時40ml／h，若無不適，可逐日增加20-3Oml／h，最大可耐受速度在100～12020-3Oml／h。①輸注時應保持恒速，忌忽快忽慢。當每次鼻飼前鼻空腸管內回抽物大于lOOml時，應停止鼻飼或減慢速度，輸注時根據(jù)患者自身情況隨時調整速度，應用時宜從低濃度向高濃度過渡，在增加濃度時，不宜同時增加容量，二者的增加可交替進行口。2023/2/4281、營養(yǎng)液輸注的管路每24h更換1次。2、因長期禁食口腔分泌物減少，加上鼻腸管的刺激，容易引起口腔潰瘍，鼻腔干燥，所以晨晚分別給予口腔護理，濕棉簽清潔鼻腔數(shù)次。3、未開封的腸內營養(yǎng)乳在常溫下保存，已開封的營養(yǎng)乳應保存在4℃冰箱內，時間不超過24h。4、輸注時患者采取半坐臥位，床頭抬高30～45度

，持續(xù)輸注每4h沖管1次。5、營養(yǎng)液輸注時需保持溫度37～38℃，可采用熱水袋或電加熱器于管道近端加溫。6、胃液、膽汁回輸時要觀察引流出的膽汁是否澄清無雜質，必要時用紗布過濾，保證回輸?shù)哪懼瓱o細菌污染，也可直接用輸血器。2023/2/429管飼病人的口服給藥標準將所有藥物分開壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物

給藥后用20ml水沖洗管道不要

將藥物與腸內營養(yǎng)彼此混合!!-改變生物利用度.管道阻塞.微生物污染用藥前才將藥物壓碎首選液體藥物!由于滲透壓（導致腹瀉）的緣故，應充分稀釋.提示醫(yī)生緩釋藥物可能出現(xiàn)快速效應，應更換藥品劑型！濃度不能過高：滲透壓速度不能過快(100～120ml/h)溫度不能過低(≥37℃)床頭高度大于30°分別、逐漸增加速度、濃度和量喂養(yǎng)飯后、喂藥前后、定時沖洗2023/2/431①胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達60％，主要與營養(yǎng)液滲透壓高、輸注的速度快、胃排空慢有關，所以在輸注過程中嚴格控制輸注速度并提倡患者在體力允許情況下多下床活動，以增加腸蠕動，減少胃腸道反應的發(fā)生。②誤吸：誤吸是最嚴重的并發(fā)癥，主要好發(fā)于昏迷患者與老年患者。為此在輸注過程中護士要嚴密觀察患者腹帳情況的發(fā)生，如觀察腹脹明顯且胃區(qū)聽診有振水音，應使患者取半臥位30～60度。同時停止輸注2～8h，以防營養(yǎng)液反流引起誤吸而致吸人性肺炎；經(jīng)常檢查確定營養(yǎng)管是否在空腸內，必要時要行x線檢查，發(fā)現(xiàn)位置改變應及時調整。③口腔感染及誤吸患者不經(jīng)口進食，口腔分泌物減少，口腔干燥，細菌易繁殖生長，應加強口腔護理，預防口腔感染。管飼時取半臥位，操作前30min吸凈痰液，管飼后30min內盡量不要拍背吸痰，以防出現(xiàn)返流。2023/2/432由于部分患者需要帶管出院繼續(xù)治療，因此做好患者及家屬的健康教育至關重要。教會患者及家屬自行配置營養(yǎng)液，選擇易消化、富含維生素的食物，如紅蘿卜、青菜、肉泥等。飲食宜先清淡，逐漸增加熱量，以使腸道逐漸適應。自行配置的營養(yǎng)液更應注意避免堵管的發(fā)生，食物應成泥狀，用等量的溫水稀釋，輸注后適當增加溫水沖管。每次僅配制當日量，4℃保存。輸注時飲食的溫度接近體溫，新鮮飲食不應與已使用過的飲食混合。配置時間過久，食物可能變質凝固，也可導致堵管。指導及管飼前后沖管方法及出現(xiàn)堵管后的初步處理，如出現(xiàn)腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥，如腹瀉、置管部位感染等，應立即來院處理，此外，還需加強醫(yī)院的隨訪護理工作，為患者建立健康檔案，每半個月進行電話隨訪1次，及時了解患者的動態(tài)情況，給予針對性指導。2023/2/433EN通路標識管飼藥物醫(yī)囑標識查對制度落實2023/2/434正確評估、記錄全身情況、腹部情況、腸鳴音等詳細記錄每日大便次數(shù)，觀察大便的性狀、顏色正確留取大便標本，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處理避免給其刺激性、過敏性、高滲性以及過冷過熱和易產(chǎn)氣的食物2023/2/4351.接受外科手術的患者術后數(shù)日內往往出現(xiàn)胃排空障礙，建議手術患者可在術前1d預先放置胃管。2.在沒有胃動力的情況下，可在X線透視下或在內鏡幫助下通過幽門。3.為避免發(fā)生堵管并確保管道長期正常使用，每次暫停輸液時，用20～30ml無菌生理鹽水或無菌水沖洗管道，平時每隔8小時沖洗管道1次。4.最好只用于腸內營養(yǎng)液輸注，如須給病人喂藥，在給藥前后務必對管道進行清洗（至少用30ml無菌鹽水或無菌水），以免堵管。5.每次更換腸內營養(yǎng)液，或對管道是否處于正常位置有疑問時，可通過內容物pH測定法檢查鼻空腸管的位置，每天應至少進行3次。6.拔出管道之前，先用無菌生理鹽水或無菌水沖洗管道，為避免在撤出管道的過程中有殘余液體進入氣管，關閉導管連接頭處的防護帽或夾住管道外段，隨后小心平穩(wěn)地撤出。2023/2/436盲插與拔除鼻腸管的時機對于不同疾病的患者，鼻腸管的放置時機沒有統(tǒng)一的標準。對胃大部切除手術的患者，建議術前將鼻腸管插到胃內，然后在術中將鼻腸管放置到指定位置；對于食管癌患者，建議在術中放置鼻腸管；對重癥胰腺炎患者，在入院2～3d待生命體征平穩(wěn)后放置鼻腸管，次日即開始腸內營養(yǎng)。有學者認為營養(yǎng)管不宜置于低于Treitz韌帶太遠的位置,如果鼻飼管在Treitz韌帶40cm以遠的空腸,腸內營養(yǎng)則不會起到刺激胰腺分泌的作用,從而影響患者的消化吸收,導致腹瀉的發(fā)生?但置管太淺,如在Treitz韌帶近端,則可能會有營養(yǎng)液返流入胃帶來相應并發(fā)癥發(fā)生的風險。鼻腸管的拔管時機，Stroud等提出：經(jīng)鼻胃管或鼻腸管營養(yǎng)超過4～6周時，應考慮是否需要經(jīng)胃造瘺或腸造瘺繼續(xù)進行營養(yǎng)支持；但其他相關研究報道則較少。對重癥腦損傷的患者，應在傷后24h內放置鼻腸管，并開始腸內營養(yǎng)；而宿英英等推薦針對重癥腦損傷患者，當其發(fā)生胃動力不全時(即胃殘留液>100m1)，先給予胃動力藥物或暫停喂養(yǎng)，若24h內不能糾正則改為鼻腸管置人。

2023/2/437臨床上應使用鼻胃管進行早期營養(yǎng)支持，否則直接給予鼻腸管置人后，可能會引起腸道的吸收不良，導致不良反應的發(fā)生。有研究報道，危重患者在應激發(fā)生的24h內易出現(xiàn)胃黏膜糜爛，2～3d內出現(xiàn)上消化道出血，因此建議在12～24h內先經(jīng)胃進行

腸內營養(yǎng)，不僅可提供能量，還可改善胃腸黏膜的血液循環(huán)、中和胃酸、保護胃腸黏膜屏障的完整性、預防菌群失調和應激性潰瘍。但在神經(jīng)科重癥患者中，胃腸蠕動減弱、賁門括約肌松弛的發(fā)生較為常見，易出現(xiàn)胃排空障礙、胃潴留，尤其是重癥神經(jīng)科GCS評分低、行機械通氣或亞低溫治療l及高血糖患者，為防止誤吸建議早期盲插置入鼻腸管，但置入時機仍需進一步探討。Kreymann等在歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會腸內營養(yǎng)指南中提出，對于血流動力學穩(wěn)定、胃腸道有功能的急危重癥患者，在24h內開始腸內營養(yǎng)可以避免胃腸道的并發(fā)癥；對于腹部創(chuàng)傷需要手術的患者，鼻腸管由于置人方便是最好的選擇；但對于其他的急危重癥患者，只有當患者出現(xiàn)對鼻胃喂養(yǎng)不耐受時，才建議使用鼻腸管。2023/2/438勻漿膳-營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食整蛋白配方-營養(yǎng)完全、可口、價廉短肽配方-經(jīng)過預消化，較易消化吸收、少渣氨基酸配方-易消化吸收消化道功能正常障礙腸內營養(yǎng)制劑的一些性質滲透壓---除水外，所有營養(yǎng)素均參與滲透壓形成

滲透壓超過320mOsm/l時，胃的排空延緩；滲透壓越高，對胃腸道的抑制作用越明顯；高滲（>550mOsm/l）可導致胃潴留、惡心、嘔吐和嚴重的腹瀉，以及由于上述副作用引起的脫水和電解質不足。酸堿度（pH值）：微酸性至中性，pH范圍為4-7溶解度：溶液或混懸液可口性與色澤性狀

膳食纖維的分類水溶性：>增加食糜在腸道內的通過時間>延緩胃排空>減緩葡萄糖在小腸內的吸收>降低膽固醇

膳食纖維dietaryfibre，DF

正常飲食纖維攝取量為30g/天不溶性：>縮短食糜在腸道內的通過時間>吸收水分，增加糞便的重量和體積>刺激粘膜增殖，促進腸壁肌層的生長42谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin,Gln)是小腸和結腸細胞更加重要的能源。提供Gln還可增強淋巴細胞功能,增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生,進而增強腸粘膜的屏章功能,阻止腸道細菌經(jīng)腸粘膜侵入.。均衡型腸內營養(yǎng)產(chǎn)品參數(shù)比較

能量分布 能量密度蛋白質脂肪 MCT(蛋白質