《腫瘤患者營養(yǎng)支持指南》要點

《腫瘤患者養(yǎng)分支持指南》要點腫瘤患者養(yǎng)分不良的發(fā)生率相當(dāng)高，養(yǎng)分不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會增加并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的臨床結(jié)局。腫瘤患者的養(yǎng)分支持已成為腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成局部。合理、有效地供給養(yǎng)分支持對改善腫瘤患者的預(yù)后及生活質(zhì)量具有樂觀作用。相關(guān)名詞定義腫瘤患者： 診斷為惡性腫瘤，正在或等待承受根治、對癥或姑息治療的患者。腫瘤幸存者：曾患惡性腫瘤但已治愈的患者。癌性惡病質(zhì)：由多種因素導(dǎo)致的腫瘤患者機體骨骼肌進展性喪失，伴或不伴脂肪含量的下降，這種喪失往往不能通過傳統(tǒng)的養(yǎng)分支持得到完全訂正，并且可以進一步導(dǎo)致多器官功能障礙的臨床綜合征。養(yǎng)分不良：能量、蛋白質(zhì)和〔或〕其他養(yǎng)分素缺乏、過?；蚴Ш鈱?dǎo)致對人體的形態(tài)〔體形、體格大小和機體組成、機體功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生可以觀看到的不良影響的一種狀態(tài)。養(yǎng)分缺乏：由于能量或蛋白質(zhì)等養(yǎng)分物質(zhì)攝入缺乏或吸取障礙，造成特異性養(yǎng)分素缺乏或失衡，或由于疾病、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激反響，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加，從而產(chǎn)生的養(yǎng)分素缺乏。養(yǎng)分風(fēng)險：是指現(xiàn)存或潛在的與養(yǎng)分因素相關(guān)的導(dǎo)致患者不利臨床結(jié)局的風(fēng)險。養(yǎng)分篩查：醫(yī)務(wù)人員利用快速、簡便的方法了解患者養(yǎng)分狀況，打算是否需要制定養(yǎng)分支持打算。養(yǎng)分評定：養(yǎng)分專業(yè)人員對患者的養(yǎng)分、代謝狀況及機體功能等進展全面檢查和評估，考慮適應(yīng)證和可能的不良反響，以制定養(yǎng)分支持打算。養(yǎng)分支持：又稱“養(yǎng)分支持療法”，是指經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為患者供給適宜的養(yǎng)分底物，其目的是使人體獲得足夠養(yǎng)分素以保持支持的含義包括補充、支持和治療三局部，供給的方式包括腸外養(yǎng)分和腸內(nèi)養(yǎng)分兩種途徑。腸外養(yǎng)分〔N： 經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或經(jīng)消化道攝取養(yǎng)分物質(zhì)不能滿足自身代謝需要的患者供給包括氨基酸脂肪碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)及微量元素等養(yǎng)分素，以促進合成代謝、抑制分解代謝，維持機體組織、器官的構(gòu)造和功能。腸內(nèi)養(yǎng)分〔： 經(jīng)消化道供給養(yǎng)分素。N制劑按氮源分為整蛋型、氨基酸型和短肽型。依據(jù)賜予方式分為口服和管飼。補充性腸外養(yǎng)分：EN缺乏時，局部能量和蛋白質(zhì)等養(yǎng)分素由PN進展補充的混合養(yǎng)分支持方式?？诜B(yǎng)分補充〔S：是以增加口服養(yǎng)分攝入為目的，將能夠供給多種宏量養(yǎng)分素和微量養(yǎng)分素的養(yǎng)分液體、半固體或粉劑的制劑參加飲品和食物中經(jīng)口服用。藥理養(yǎng)分：添加3多不飽和脂肪酸〔、精氨酸、谷氨酰胺等一些具有特別藥理作用的養(yǎng)分物質(zhì)，使養(yǎng)分支持的目的不僅是供給機體所需能量及蛋白質(zhì)等養(yǎng)分素，還包括對機體發(fā)揮特別的藥理作用。免疫養(yǎng)分：添加ω-3PUFA、精氨酸、核苷酸等一些具有免疫調(diào)整作用的養(yǎng)分物質(zhì)，使養(yǎng)分支持的目的不僅是供給機體所需能量及蛋白質(zhì)等養(yǎng)分素，還包括調(diào)整機體的免疫功能。免疫養(yǎng)分是藥理養(yǎng)分的一種。腫瘤患者養(yǎng)分不良及代謝變化養(yǎng)分不良及機體消耗是腫瘤患者常見的致死因素，直接影響腫瘤的效果，增加并發(fā)癥發(fā)生率，降低生存質(zhì)量，甚至影響預(yù)后。養(yǎng)分素攝入缺乏是腫瘤患者養(yǎng)分不良的主要緣由，而厭食則是腫瘤患者營養(yǎng)素攝入缺乏的主要緣由。癌性惡病質(zhì)的發(fā)病機制尚未完全明確。 癌性惡病質(zhì)可分為惡病質(zhì)前期、惡病質(zhì)期與頑固性惡病質(zhì)期。腫瘤患者養(yǎng)分支持價值腫瘤患者的養(yǎng)分支持已成為腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成局部。合理、有效地供給養(yǎng)分支持對大局部養(yǎng)分不良腫瘤患者具有樂觀意義。 養(yǎng)分支持的目的是給機體供給適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)分底物，減輕代謝紊亂和骨骼肌消耗，改善機體生理及免疫功能緩解疲乏厭食等病癥降低促炎細胞因子水平，改善機體活力，降低治療中斷的風(fēng)險，并幫助患者安全度過治療階段，削減或避開由治療引起的副作用，改善病癥，提高生存質(zhì)量。養(yǎng)分支持的內(nèi)容包括：飲食指導(dǎo)、改善攝食、ＯＮＳ及人工養(yǎng)分支持。推舉意見一、腫瘤患者養(yǎng)分風(fēng)險篩查及養(yǎng)分評定問題： 腫瘤患者如何進展養(yǎng)分風(fēng)險篩查及養(yǎng)分評定？推舉1： 腫瘤患者一經(jīng)確診，即應(yīng)進展養(yǎng)分風(fēng)險篩查及養(yǎng)分評定，包括飲食調(diào)查、體重喪失量、體檢、人體測量及試驗室檢查。 養(yǎng)分風(fēng)險篩查及養(yǎng)分評定在腫瘤患者治療過程中應(yīng)屢次進展〔證據(jù)級別：低；猛烈推舉。推舉2a： 風(fēng)險篩查工具。養(yǎng)分不良通用篩查工具〔MUST〕和養(yǎng)分不良篩查工具〔MST〕是常用的腫瘤患者養(yǎng)分風(fēng)險篩查工具〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。推舉2b：腫瘤患者常用的養(yǎng)分評定方法有體重變化、體重指數(shù)、主觀綜合評價法A、患者供給的主觀綜合評價法A、簡易養(yǎng)分評定〔MNA〕等〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。：骨骼肌含量是評價腫瘤患者養(yǎng)分不良及癌性惡病質(zhì)的有效指標(biāo)，與腫瘤患者生存時間和預(yù)后相關(guān)〔證據(jù)級別：低；猛烈推舉。證據(jù)及評價：二、腫瘤患者對能量和養(yǎng)分底物的需求問題： 如何確定腫瘤患者能量及蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量？ 底物如何選擇？推舉3： 腫瘤患者的能量目標(biāo)需要量推舉依據(jù)間接測熱法實際測量機體靜息能量消耗值供給，無條件測定時可依據(jù)25～30kcal供給〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。證據(jù)及評價：推舉4：腫瘤患者的蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量為0～g·〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。證據(jù)及評價：推舉5： 提高腫瘤患者膳食和養(yǎng)分支持配方中脂肪供能的比例，增加膳食能量密度〔證據(jù)級證據(jù)及評價：推舉6： 補充生理需要量的維生素及微量元素，避開機體維生素及微量元素缺乏〔證據(jù)級別：低；猛烈推舉。證據(jù)及評價：三、腫瘤患者的養(yǎng)分支持方式及實施問題： 腫瘤患者如何選擇養(yǎng)分支持方式？推舉7： 可經(jīng)口進食腫瘤患者的養(yǎng)分支持應(yīng)首選強化養(yǎng)分詢問；當(dāng)強化養(yǎng)分詢問使經(jīng)口進食改善但仍無法滿足機體的養(yǎng)分需求時，則賜予 〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。推舉8： 無法經(jīng)口進食或ONS無法滿足機體的養(yǎng)分需求時，應(yīng)準時賜予人工養(yǎng)分〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。推舉9： 滿足機體的養(yǎng)分需求或期望在短時間內(nèi)改善患者養(yǎng)分狀況時，則賜予PN〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。證據(jù)及評價：10：無法經(jīng)口進食或ONSEN首選經(jīng)鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)；如估量喂養(yǎng)時間＞4造瘺置管〔證據(jù)級別：低；有條件推舉。證據(jù)及評價：推舉11：EN或PN〔證據(jù)級別：低；猛烈推舉。證據(jù)及評價：推舉12： 病情穩(wěn)定的腫瘤患者在有條件的狀況下可考慮實施家庭營養(yǎng)支持來滿足機體的養(yǎng)分需求〔證據(jù)級別：低；有條件推舉。證據(jù)及評價：四、腫瘤患者的圍手術(shù)期養(yǎng)分支持問題： 哪些腫瘤患者圍手術(shù)期需要養(yǎng)分支持？推舉13： 中重度養(yǎng)分不良腫瘤患者可從圍手術(shù)期養(yǎng)分支持中獲益〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。推舉14： 預(yù)期圍手術(shù)期無法經(jīng)口進食或攝入的能量和蛋白質(zhì)＜60％目標(biāo)需要量超過7d的腫瘤患者應(yīng)承受養(yǎng)分支〔證據(jù)級別中猛烈推舉。證據(jù)及評價：問題： 腫瘤患者圍手術(shù)期如何實施養(yǎng)分支持？推舉15： 無論是行根治還是行姑息手術(shù)的腫瘤患者均應(yīng)依據(jù)加速康復(fù)外科〔ＥＲＡＳ〕原則和流程實施圍手術(shù)期的養(yǎng)分支持〔證據(jù)級別：高；猛烈推舉。證據(jù)及評價：推舉16： 圍手術(shù)期承受養(yǎng)分支持的養(yǎng)分不良腫瘤患者出院后應(yīng)連續(xù)承受適當(dāng)?shù)酿B(yǎng)分支持〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。證據(jù)及評價：推舉17：含精氨酸、ω-3PUFA、谷氨酰胺、核苷酸等免疫調(diào)整成分的EN〔證據(jù)級別：中；有條件推舉。證據(jù)及評價：五、承受化療的腫瘤患者的養(yǎng)分支持問題： 化療與養(yǎng)分狀況之間的相互影響如何？：化療可引起食欲缺乏、惡心、嘔吐、黏膜炎、腹瀉等一系列不良反響，導(dǎo)致患者養(yǎng)分攝入障礙，引起養(yǎng)分不良〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。加化療相關(guān)不良反響發(fā)生率，并影響腫瘤對化療的反響〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。證據(jù)及評價：問題：承受化療的腫瘤患者是否需要養(yǎng)分支持？推舉20： 化療期間應(yīng)保證機體充分的養(yǎng)分供給對于治療前已存在養(yǎng)分不良或養(yǎng)分風(fēng)險的患者，以及治療期間消滅嚴峻不良反響、無法正常進食〔。推舉21： 承受高劑量化療、造血干細胞及外周干細胞移植〔HSCT〕的患者需保證充分的養(yǎng)分攝入，經(jīng)口攝入缺乏的患者應(yīng)進展樂觀的人工養(yǎng)分支持〔證據(jù)級別：極低；猛烈推舉。證據(jù)及評價：問題： 承受化療的腫瘤患者如何選擇合理的養(yǎng)分支持方式？推舉22： 吞咽及胃腸道功能正常的患者建議選擇ONS，進食障礙但胃腸道功能正?；蚩赡褪艿幕颊呓ㄗh選擇管飼；腸道功能障礙、EN無法施行或無法供給能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量時應(yīng)選擇補充性PN或PN〔證據(jù)級別：低；猛烈推舉。證據(jù)及評價：六、承受放療的腫瘤患者的養(yǎng)分支持問題： 哪些承受放療的腫瘤患者需要養(yǎng)分支持？推舉23： 養(yǎng)分狀況良好的放療患者不推舉常規(guī)承受養(yǎng)分支持。存在營養(yǎng)不良或養(yǎng)分風(fēng)險的腫瘤患者在承受放療時需要進展養(yǎng)分支持〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。推舉24： 放療期間消滅嚴峻不良反響無法正常進食或進食量明顯削減的患者應(yīng)準時賜予充分的養(yǎng)分攝入，以避開養(yǎng)分狀態(tài)惡化和放療中斷〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。證據(jù)及評價：問題： 承受放療的腫瘤患者如何進展合理的養(yǎng)分干預(yù)？推舉25： 放療期間需要通過個體化的養(yǎng)分詢問確保充分的養(yǎng)分攝入以避開養(yǎng)分狀態(tài)惡化和放療中斷〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。推舉26： ONS是放療患者EN的首選方式，對放療引起的重度黏膜炎或頭頸喉部腫瘤伴吞咽困難的患者或能量、蛋白質(zhì)攝入缺乏的患者建議早期行管飼養(yǎng)分支持〔證據(jù)級別：低；猛烈推舉。推舉27： 消滅嚴峻放射性腸炎和養(yǎng)分吸取不良，EN無法實施或滿足機體需求時應(yīng)準時行ＰＮ〔證據(jù)級別：中；猛烈推舉。證據(jù)及評價：七、晚期腫瘤患者的養(yǎng)分支持問題： 晚期腫瘤患者是否需要養(yǎng)分支持？如何實施？推舉28： 晚期腫瘤患者是否需要養(yǎng)分支持應(yīng)綜合考慮腫瘤預(yù)后、患者預(yù)期生存時間和生活質(zhì)量、養(yǎng)分支持的潛在效果及患者和家屬的意愿〔證據(jù)級別：低；有條件推舉。證據(jù)及評價：八、藥物和藥理養(yǎng)分素的作用問題： 是否應(yīng)用藥物治療腫瘤患者的厭食和早飽？推舉29： 可短時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或孕激素改善腫瘤患者的厭食，可應(yīng)用促胃腸動力藥物改善腫瘤患者的早飽，但必需考慮可能的不良反響〔證據(jù)級別：中；有條件推舉。證據(jù)及評價：問題： 腫瘤患者養(yǎng)分支持是否需要添加特別藥理養(yǎng)分素？推舉30：沒有足夠證據(jù)支持腫瘤患者在放化療期間可通過補充谷氨酰胺獲益，暫不推舉常HSCT〔證據(jù)級別：低；有條件推舉。31：化療期間是否補充抗氧化劑需權(quán)衡其對正常組織及腫瘤的影響，其效果受腫瘤類型、化療藥物種類、抗氧化劑種類等因素影響，需慎重選擇〔證據(jù)級別：低；有條件推舉。：不推舉常規(guī)補充32b：伴有養(yǎng)分不良或養(yǎng)分風(fēng)險的進展期腫瘤患者，放化療期間補充ω-3PUFA能削減體重喪失、保持瘦體重、改善機體的養(yǎng)分狀態(tài)〔證據(jù)級別：低；有條件推舉。推舉32c： 圍手術(shù)期需要ＰＮ的腫瘤患者，可通過添加ω-3PUFA改善術(shù)后短期結(jié)局〔證據(jù)級別：中；有條件推舉。推舉33： 放療患者可從富含ω-3PUFA、谷氨酰胺的高蛋白、高脂肪和低碳水化合物ＥＮ制劑中獲益〔證據(jù)級別