常用調(diào)脂治療舉例分析及其合理用藥

常用調(diào)脂治療舉例分析及其合理用藥第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日

例1患者男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時平時在上坡及快走時誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運動試驗陽性（＋）。1小時前，患者胸痛持續(xù)1小時不緩解，吸煙史30年。冠心病家族史。無出血傾向史。入院查體：血壓138/90mmHg，HR88bpm

心、肺（-）

ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日急查血（距胸痛2小時）：TC4.8mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日

診斷：冠心病急性心肌梗死（前壁）血脂異常（混合型）極高?；颊撸ˋCS,吸煙，男，61歲）

第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日治療：（1）再灌注：LAD堵塞PCI,支架1（2）阿司匹林300mgQd，

氯吡格雷

300mgSt,次日后75mgQd，

卡托普利12.5mgBid,

倍他洛克

25mgBid,

阿托伐他汀20mgQn，

消心痛

15mgTid第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日

1周時

無不適感覺,

血壓110/70mmHg，HR60bpmECG:V1-V4QR，T倒置血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，

TG140mg/dL(1.58mmol/L)

出院第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日

6周時無不適感覺,

血壓120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V4QR，T倒置變淺血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。繼前治療，定期復(fù)查第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日

6月時有時心悸,

血壓120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置變淺，

Holter無心律失常，平板運動（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)

繼前治療，其中倍他樂克50mgBid,定期復(fù)查,長期堅持上述ABCDE二級預(yù)防方案第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日例1分析：（1）因該患者為老年男性、AMI（前壁），血脂異常（混合型），極高?；颊撸收{(diào)脂目標(biāo):血LDL-C應(yīng)<70mg/dL(1.8mmol/L)（2）盡早開始用藥，不要等血脂結(jié)果，AMI在發(fā)病24hr內(nèi)或待4周后血脂結(jié)果可信（3）他汀類是“ABCDE”

二級預(yù)防的要藥，入院時即啟動。越高危病人越應(yīng)強化治療第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日例1分析：（4）他汀類調(diào)脂，首先LDL-C達標(biāo)，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達標(biāo)。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG,20mgQn可使LDL-C降50%左右（5）他汀類調(diào)脂可使心腦血管病事件減少1/3。其機理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊）（6）他汀類不良反應(yīng)：肝酶增高及肌病，每3-6月復(fù)查GPT,CK,血脂第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日

例1分析：（7）調(diào)脂幅度較大的他汀類：阿托伐他汀10-20mgQn

辛伐他汀20-40mgQn待上市：羅蘇伐他汀5-10mgQn

匹伐他汀2-4mgQn（8）他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布）調(diào)脂幅度較大第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日冠心病與血脂關(guān)系LDL-Cvs.CHD:

1%vs.1%HDL-Cvs.CHD:

1%vs.-2%TG伴隨LDL-C/HDL-C異常

:

強RF第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日CHD的ABCDE療法

AspirinAnti-anginaACEIB-受體阻滯劑/抗高血壓

(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol調(diào)脂療法(Cholesterollowering)飲食Diet、Diabetescontrol鍛煉教育Exercise&Education第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日危險分層對號入座

危險導(dǎo)向性強化調(diào)脂：使LDL-C(TC)HDL-CTG第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日ATPIII補充報告心血管危險分層極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重/控制不良的危險因子，尤其繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征高度危險(Highrisk)冠心?。盒墓！⒉环€(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病[PAD]、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危險因子和10年危險>20%第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日中度高危

(Moderatelyhighrisk)2+

危險因子

(10年危險10-20%)中度危險

(Moderaterisk)2+

危險因子

(10年危險<10%)低度危險(Lowrisk)0-1危險因子GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日中國高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值(2006)

危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160(120)LDL-C<100(70)*第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日極高危病人＝心血管疾病+1)多個主要危險因素（特別是含糖尿病）2)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險因素（特別是繼續(xù)吸煙）3)代謝綜合癥的多重危險因素(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL伴有HDL-C<40mg/dL)4)急性冠脈綜合征病人第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日當(dāng)前調(diào)脂主則針對高危人群首選他汀類藥物L(fēng)DL-C低比高好第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日例2患者女性58歲多飲多尿半年體檢：BP140/87mmHg、HR70次/分，腰圍84cm，BMI25.3kg/m2空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L，HbA1c8.0%血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG190mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日例2診斷：糖尿病2型(冠心病等危征)代謝綜合征高危患者

第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日例2處方：阿司匹林100mgQd，

辛伐他汀

20mgQn，替米沙坦80

mgQd，阿卡波糖

50mgTid，二甲雙胍

0.25Tid

配合改善生活方式第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日

4周后血壓126/80mmHg，HR72次/分，腰圍82cm，BMI23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時血糖7.2mmol/L血脂：血LDL-C95mg/dL(2.46mmol/L),

TG140mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日例2分析：（1）因該患者為高危病人，故用他汀類調(diào)脂，首先使LDL-C達標(biāo)（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.29mmol/L）全面達標(biāo)。（2）口服降糖藥，并改善生活方式，使血糖達標(biāo)(<6.1mmol/L)。（3）替米沙坦80mgQd，既使血壓達標(biāo)，又改善胰島素敏感性等。第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日例2分析：（4）糖尿病患者，降壓、降脂比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（6）調(diào)脂治療達標(biāo)的同時，還應(yīng)使血壓、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達到理想水平。第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日

冠心病危險增加的百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L -15收縮壓10mmHg 15HbA1c水平1% 11吸煙也是冠心病的主要危險因素AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中通過降低LDL-C來減少CHD危險;血糖控制對降低微血管并發(fā)癥也是重要的

在UKPDS中:LDL-C

是糖尿病患者最強的冠心病危險預(yù)測因子第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日

在UKPDS中

強化血糖控制顯著降低微血管病變 比率*

一般血糖控制 強化血糖控制 %危險下降 p (n=2729) (n=1138) 大血管病變 心梗 17.4 14.7 16 0.052 中風(fēng) 5.0 5.6 -11 NS 周圍血管疾病 1.6 1.1 35 NS糖尿病相關(guān)死亡 11.5 10.4 10 NS所有原因死亡 18.9 17.9 6 NS微血管病變 11.4 8.6 25 0.0099全部病變** 46.0 40.9 12 0.029第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日糖尿病患者有大量冠心病事件,多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS中被證實，同時被所有的主要治療指南確認為降低糖尿病患者冠心病危險的主要治療目標(biāo)在UKPDS中,強化血糖控制雖然可以顯著降低微血管事件(如視網(wǎng)膜病變)，但是卻不能顯著減少大血管事件(如心梗和中風(fēng))的發(fā)生由于有效的血糖控制僅輕度改善LDL-C或HDL-C，這種改善通常不能達到臨床指南建議的水平要求糖尿病患者需要調(diào)脂治療

AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare

1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:

2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociation

DiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.糖尿病患者調(diào)脂治療結(jié)論第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日

例3患者男性76歲高血壓30年，最高BP190/116mmHg,吸煙40年、已戒煙10年,正服“復(fù)降片”

2片Bid體檢：BP160/60mmHg、HR80次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L)

TG260mg/dL(2.0mmol/L)

HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日例3診斷：高血壓

3級中危患者血脂異常

混合型中?；颊叩谌?，共五十三頁，2022年，8月28日例3處方：阿司匹林100mgQd，血脂康

0.6Bid，氨氯地平5mgQd第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日

6周后血壓150/60mmHg，HR76次/分，血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L)

TG150mg/dL(1.7mmol/L)

HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)

第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日例3分析：（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達標(biāo)（<3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C均達標(biāo)。（2）并使血壓接近達標(biāo)(150/60mmHg)。第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日例3分析：（3）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。（4）中低危患者，調(diào)脂治療達標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的安全性。第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日例3分析：（5）長期用藥的安全性較好的他汀：氟伐他汀40mgQn

血脂康0.6Bid(Qn)

普伐他汀20-40mgQn

第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日ASCOT研究的重要性：

證實阿伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上進一步顯著降低冠心病和腦卒中降壓治療阿伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日綜合調(diào)脂凈效應(yīng)（1）有效性疾病危險（2）安全性藥物不良反應(yīng)風(fēng)險第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日藥物不良反應(yīng)他汀重要不良反應(yīng)：肝酶升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK,<2/萬)

橫紋肌溶解,腎衰致死(<2/百萬)不良反應(yīng)分類：

1類：劑量過大引起

2類：機體過敏所致其他（3類？）：藥物之間相互作用第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日PRIMO:

小結(jié)大劑量他汀類藥物治療出現(xiàn)肌肉癥狀有多個危險因素：使用另一種降脂藥物時出現(xiàn)肌肉疼痛的病史高CK史或常規(guī)體力活動強度增加使用或不使用降脂藥物時出現(xiàn)肌肉癥狀的家族史不能解釋的肌肉痙攣甲狀腺功能減低(未治療)合用藥物的數(shù)量增加或相同代謝途徑的合并用藥

對這些因素的評價有助于檢出高危病人對有肌肉癥狀的高?；颊哌x擇合適的他汀References1.NCEPExpertPanel.JAMA2001;285:2486–97第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日他汀藥物不良反應(yīng)>50%藥物通過細胞色素(CY)P4503A4代謝

25%藥物通過CYP4502D6代謝

18%藥物通過CYP4502C9代謝藥物之間在同一代謝酶水平的競爭，可以導(dǎo)致其血漿藥物濃度升高，不良反應(yīng)的危險性增加第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日他汀類藥物及其他藥物的代謝途徑CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4對乙酰氨基酚 氟伐他汀 安定 阿米替林 氯胺 阿托伐他汀咖啡因 二氯芬酸 布洛芬 可待因 乙醇 西立伐他汀氯氮平 N-去甲安定 苯巴比妥 丙咪嗪 氟烷 紅霉素非那西丁 華法令 奧美拉唑 美托洛爾 非洛地平苯妥英 去甲替林 利多卡因奮乃靜 洛伐他汀鷹爪豆堿 辛伐他汀普萘洛爾 奎尼丁硫利達嗪 維拉帕米 華法令 環(huán)孢素 硝苯吡啶

Emst,M.etal.Pharmacotherapy1998;18:463-48Hoffman,HS.(1992).Conn.Med56,107;ModifiedfromBrouweretal.(1994)第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日ACC/AHA/NHLBI

關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人）瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬穆阅I功能衰竭）圍手術(shù)期（即外科手術(shù)前后）酗酒同時使用對他汀類藥物影響的藥物，包括吉非貝齊、環(huán)孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、胺碘酮和維拉帕米。

開始服用他汀類藥物后，如出現(xiàn)無法解釋的肌肉疼痛或無力，應(yīng)當(dāng)及時就醫(yī)作進一步檢查。第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日調(diào)脂趨向：危險導(dǎo)向性：高?！獜娀?/p>

他汀首選降LDL-C的幅度30-40%

低比高好

lower,bette