五官科診療常規(guī)學(xué)習(xí)

鼻出血診療常規(guī)(鼻科疾病)病史采集1、單側(cè)或雙側(cè)出血，出血時(shí)間、量，出血前后的表現(xiàn)；2、外傷、手術(shù)史；3、高血壓、血管硬化等心血管疾病；肺心病等；5、凝血機(jī)制異常或血小板量或質(zhì)異常等方面的血液?。?、長期接觸磷、汞、砷、苯等化學(xué)性物質(zhì)，長期服用水楊酸類藥物；7、近期急性傳染病，流感，出血熱；8、月經(jīng)期。體格檢查1、全身檢查：注意一般狀態(tài)，測血壓、脈搏、呼吸；2、?？茩z查：張等，特別是鼻腔頂后段及鼻咽等隱蔽處；輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間；VCA-IgA，EA-IgA，EBDNA2、器械檢查：心電圖、肺功能、腎功能。必要時(shí)胸透。（3）XCTMRI根據(jù)就診時(shí)的情況決定治療措施。一、就診時(shí)出血嚴(yán)重，首先搶救、止血，再查找出血原因。1、全身：注意失血量。測血壓、脈搏，注意生命體征，疑有休克者，平臥位。冰敷頭部及頸部大血管區(qū)。補(bǔ)液恢復(fù)血容量：NS、5%GNS、代血漿、嚴(yán)重者輸同型血。止血藥物：立止血，6-氨基己酸，抗血纖溶芳酸，止血敏等。煩躁不安，血壓高者使用鎮(zhèn)靜劑。2、局部：可找到出血部位：①可用浸有血管收縮劑-麻黃素、腎上腺素的棉條壓迫止血；②燒灼法：熱燒灼，AgNO3燒灼，電凝，微波，激光。出血部位不明者予填塞：①明膠海綿、止血紗布等可吸收材料；②凡士林紗條前鼻孔填塞、后鼻孔填塞；③氣囊、水囊填塞。出血嚴(yán)重，反復(fù)填塞不能止血者給予血管結(jié)扎：鼻腔下半部出血（中甲以下），扎頸外動(dòng)脈或頜內(nèi)動(dòng)脈；中甲平面以上，結(jié)扎篩前動(dòng)脈。二、就診時(shí)出血已止或反復(fù)少量出血者，重點(diǎn)尋找出血原因及出血點(diǎn)，并對(duì)病因治療。慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)鼻科學(xué)組由于慢性鼻-鼻竇炎（也稱慢性鼻竇炎，ChronicRhinoSinusitis,CRS）的病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制等方面的研究結(jié)論尚不十分清晰，在診斷定義、分型及選擇治療方等方面尚存有爭議。近年來，以歐美為主的學(xué)者們相繼組織制定了一系列有關(guān)鼻-鼻竇炎診療方面的指導(dǎo)性文件[1-3]。這些指導(dǎo)性文件的出臺(tái)，反映了各國學(xué)者們對(duì)慢性鼻-鼻竇炎診療研究的重視。1997年制定的海口標(biāo)準(zhǔn)[4]對(duì)我國開展鼻內(nèi)鏡外科手術(shù)、評(píng)價(jià)手術(shù)后療效、進(jìn)行學(xué)術(shù)交流等均起到了有益的促進(jìn)作用。為盡可能借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，與國際通行慣例接軌，制定、修改并不斷完善適合國情的慢性鼻-鼻竇炎診療指南是十分必要的。我國慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南起草過程中參照了國際現(xiàn)有指南性文件，并基于我國國情特點(diǎn)，遵循了“宜簡不宜繁，宜粗不宜細(xì)”的原則，同時(shí)兼顧了我國現(xiàn)行醫(yī)療制度及具有臨床可操作性的實(shí)際情況。為了使本指南更科學(xué)、合理和具有實(shí)用性，編輯部還組織了專家在全國部分城市巡講，充分征求了各地同道們的意見，使之趨于完善。本指南適用于成人慢性鼻-鼻竇炎。臨床定義慢性鼻-鼻竇炎是指鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)超過12周，癥狀未完全緩解甚至加重。臨床分類、慢性鼻-鼻竇炎（不伴鼻息肉）、慢性鼻-鼻竇炎（伴有鼻息肉）注：鼻息肉發(fā)生機(jī)制至今不清，研究顯示，鼻息肉有其相對(duì)獨(dú)立的特征。因此，本指南的分類并不意味著慢性鼻-鼻竇炎與鼻息肉在發(fā)展階段上存在必然的因果關(guān)系。診斷一、癥狀1、主要癥狀：鼻塞，黏性、膿性鼻涕。2、次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。診斷時(shí)以上述兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻塞，黏性、膿性鼻涕必具其一。二、檢查1、鼻腔檢查：來源于中鼻道、嗅裂的黏膿性分泌物，中鼻道黏膜充血、水腫或有鼻息肉。2、影像學(xué)檢查：CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻道黏膜病變。三、病情嚴(yán)重度判定按照視覺模擬量表analoguescale,VAS）0~3，7，重度＞7～10。注：為患者對(duì)病情嚴(yán)重程度的主觀評(píng)價(jià)。在評(píng)價(jià)整體嚴(yán)重程度時(shí)，要求患者根據(jù)問題在VAS標(biāo)尺上標(biāo)出。藥物治療臨床常用藥物有以下幾類一、抗炎藥物1、糖皮質(zhì)激素：①鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素：具有抗炎、抗水腫作用，療程不少于12周；②全身糖皮質(zhì)激素：對(duì)于嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性鼻息肉，可以口服潑尼松（或潑尼松龍），為0.5mg/（kg·d），早晨空腹頓服，每日15~10d，最長14d。需注意全身使用糖皮質(zhì)激素。2、大環(huán)內(nèi)酯類（14元環(huán)）藥物：具有抗炎作用，推薦小劑量（常規(guī)抗菌劑量的1/2）長期口服，療程不少于12周。二、抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類敏感藥物，用于慢性鼻-鼻竇炎急性發(fā)作，常規(guī)劑量，療程不超過2周。不推薦鼻腔鼻竇局部使用抗生素。三、減充血?jiǎng)┎煌扑]使用。鼻塞嚴(yán)重者可短期使用（＜7d）。四、黏液促排劑可稀化黏液并改善纖毛活性，推薦使用。五、全身抗組胺藥對(duì)伴有變態(tài)反應(yīng)癥狀的患者，可以口服第二代或新型抗組胺藥。六、中藥部分中藥對(duì)于改善慢性鼻-鼻竇炎的癥狀有一定效果，應(yīng)根據(jù)辯證施治的原則選擇藥物。七、生理鹽水或高滲鹽水（2％~3％）手術(shù)治療一、手術(shù)適應(yīng)證慢性鼻-鼻竇炎有以下情況之一者可手術(shù)治療：1、影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常。2、影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的鼻息肉。3、經(jīng)藥物治療，癥狀改 善不滿意。4、出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥。二、圍手術(shù)期處理圍手術(shù)期處理是以手術(shù)為中心，原則上應(yīng)包括手術(shù)前1周至手術(shù)后3～6個(gè)月的一系列用藥策略及處理原則。目前，對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)圍手術(shù)期處理還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，暫不做硬性規(guī)定。建議治療方案如下：1、手術(shù)前用藥：常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物、鼻內(nèi)局部和（或）全身糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑等。2、手術(shù)后局部處理時(shí)間：術(shù)后定期進(jìn)行術(shù)腔清理，1～2周后根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪處理間隔時(shí)間，持續(xù)3～6個(gè)月。3周。急性喉炎診療常規(guī)急性喉炎(acutelaryngitis)多發(fā)生在冬春季節(jié)，發(fā)病以嬰幼兒為主，病原體為病毒（腺病毒、副流感病毒）及細(xì)菌（金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌等），多為病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌感染。急性喉炎常為上呼吸道感染癥狀的一部分，也可以是一些呼吸道傳染?。ㄈ缏檎?、流感）的并發(fā)癥。小兒喉炎因喉腔狹小，黏膜柔嫩，?？沙霈F(xiàn)不同程度的喉梗阻；部分患兒因神經(jīng)敏感，可在喉炎刺激下出現(xiàn)喉痙攣。小兒喉炎大部分在一周左右痊愈，但嚴(yán)重喉梗阻如處理不當(dāng)?？稍斐伤劳?，所以小兒喉炎是兒科急癥之一，家長及醫(yī)生必須提高警惕。診斷一、臨床表現(xiàn)1、發(fā)病前有上感的一般表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽等。2、咳嗽為犬吠樣，哭聲嘶啞，可有喉梗阻表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、三凹征、紫紺及煩躁不安或嗜睡、衰竭等癥狀。臨床將喉梗阻分為4度：Ⅰ度喉梗阻：安靜時(shí)如常人，但活動(dòng)（或受刺激）后可出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼吸困難。胸部聽診，呼吸音清晰。Ⅱ度喉梗阻：即使在安靜狀態(tài)也有喉鳴及吸氣性呼吸困難。聽診可聞喉鳴傳導(dǎo)或氣管呼吸音，呼吸音強(qiáng)度大致正常。心率稍快，一般狀況尚好。Ⅲ度喉梗阻：吸氣性呼吸困難嚴(yán)重，除上述表現(xiàn)外，因缺氧嚴(yán)重而紫紺明顯，患兒常極度不安，躁動(dòng)、恐懼、大汗。胸廓塌陷，呼吸音明顯減低。心率增快，常大于140次/分。心音低鈍。Ⅳ度喉梗阻：由于呼吸衰竭以及逐漸體力耗竭，患兒極度衰竭，呈昏睡狀或進(jìn)入昏迷。三凹征反而不明顯，表面安靜、呼吸微弱。面色由紫紺變成蒼白或灰白。胸廓塌陷明顯，呼吸音幾乎全消。心率或慢或快，律不齊，心音微弱。3、體檢可見咽充血，直接或間接喉鏡下可見聲門下黏膜充血腫脹、聲門水腫，并可見粘稠分泌物。對(duì)嬰幼兒急性喉炎，喉鏡檢查不作為常規(guī)診斷手段，只在氣管插管或切開時(shí)應(yīng)用，應(yīng)手術(shù)操作及局部刺激可加重缺氧或誘發(fā)喉痙攣。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象：白細(xì)胞多明顯升高，中性粒細(xì)胞比例增多，可有核左移。2、血?dú)夥治觯孩蚨纫陨虾砉Ｗ栌械脱跹Y表現(xiàn)；Ⅲ、Ⅳ度時(shí)可有CO2潴留。3、病原體檢查：咽試子或喉氣管吸出物可作細(xì)菌培養(yǎng)，作為調(diào)整抗生素應(yīng)用的參考。治療一、一般治療1、使患兒保持安靜，必要時(shí)可用鎮(zhèn)靜藥物如魯米那、水合氯醛等，避免選用對(duì)呼吸有抑制的藥物如安定、嗎啡等。2、吸氧；3、霧化吸入液中可加入腎上腺素、地塞米松、慶大霉素等，可使局部炎癥及充血減輕，分泌物易于咳出。240-480u/21-2mg/kg.2-32--4mg/kg.次（首次），1--2mg/kg.。氫化可的松5--10mg/kg.2mg/kg2-3四、氣管切開：Ⅳ度喉梗阻及Ⅲ度喉梗阻經(jīng)治療不能較快緩解者應(yīng)不失時(shí)機(jī)地做氣管切開術(shù)。目前多在切開前先行插管，對(duì)分泌物不多而水腫明顯的患兒，可只保留氣管插管，不3五、支持治療：保證患兒足夠入量，及時(shí)糾正酸中毒。慢性膿性中耳炎診療常規(guī)(耳科疾病)病史采集持續(xù)或間歇性耳流膿，膿液的氣味；流膿的誘因；聽力變化；體格檢查及輔助檢查1．單純型：鼓膜多為緊張部中央性穿孔；分泌物多為粘性或粘液膿性；乳突X線拍片或CT掃描示板障型或硬化型；2．壞死型：在鼓室內(nèi)或穿孔附近有肉芽或息肉，錘骨柄壞死，甚至聽骨鏈不存；分泌物多為膿性，常有臭味；X線拍片或CT掃描示鼓竇區(qū)可有邊緣模糊的透光區(qū)，中耳有軟組織影；3．膽脂瘤型：穿孔，病變嚴(yán)重時(shí)有外耳道后上壁下塌；膿液惡臭，有繼發(fā)感染或有肉芽生長時(shí)，有血性分泌物流出；乳突X線拍片或CT掃描示上鼓室、鼓竇或乳突有邊緣光滑銳利的骨質(zhì)破壞區(qū)；診斷與鑒別診斷具有耳聾、反復(fù)耳流膿史，結(jié)合乳突X線拍片或CT掃描即可確診；鑒別，對(duì)于觸之易出血的肉芽，應(yīng)作活檢。治療原則治療原則為消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流，恢復(fù)聽功能。1．病因治療：積極治療上呼吸道病灶性疾?。?．局部治療：包括藥物治療和手術(shù)治療；培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性治療。流膿停止，耳完全干燥后，穿孔或可自愈，穿孔不愈者，可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)；10%～20%室成形術(shù)（完壁式或開放式），必要時(shí)分期完成；時(shí)分期完成。并發(fā)癥分為顱外并發(fā)癥及顱內(nèi)并發(fā)癥兩大類。1．麻痹、巖錐炎等；2．下膿腫、耳源性腦積水、腦炎、腦室炎及腦疝等。其中以前4種較常見；3．診斷：根據(jù)單純型、膽脂瘤型或骨瘍型中耳炎的癥狀、體征及乳突拍片或顳骨CT有骨質(zhì)改變等即可確診。4．治療：支持療法；類固醇激素；療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：單純型鼓膜完整，聽力恢復(fù)正常，咽鼓管通暢；好轉(zhuǎn)：單純型鼓膜穿孔縮小，聽力提高，咽鼓管通暢；未愈：單純型仍耳流膿，鼓膜穿孔，聽力不變或下降；出院標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。耳聾耳聾20～20000Hz器官某部分發(fā)生病變,將出現(xiàn)不同性質(zhì)和程度的聽力障礙,即耳聾。耳聾應(yīng)該如何治療1、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物出現(xiàn)耳聾后，應(yīng)及早使用維生素A、維生素B1、維生素B12、谷維素及能量合劑(ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C)等藥物進(jìn)行治療。2、一般治療方法耳聾的一般治療方法是指患者盡可能住院治療，臥床休息，限制水、鹽攝入。3、激素類藥物激素類藥物對(duì)耳聾患者早期應(yīng)用效果較佳，包括ACTH等。皮質(zhì)激素對(duì)神經(jīng)損害及病毒引起的蝸后聾有效。ACTHATPAMP，