卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌的臨床病例特征分析,病理學(xué)論文

卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌的臨床病例特征分析,病理學(xué)論文卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌(ovariansmallcellcarcinomaofhypercalcemictype，OSCCHT)是一類原發(fā)的卵巢惡性腫瘤，預(yù)后極差。本文報道1例OSCCHT病例，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)對其臨床病理特征進(jìn)行分析。1材料與方式方法1.1臨床資料患者女性，16歲。發(fā)現(xiàn)腹部包塊伴腹痛10天入院。查體:腹部外觀膨隆，腹壁緊張，有壓痛、無反跳痛。肛檢:子宮上方可觸及一囊實性包塊，活動度差，上界至臍上1橫指，左右界至左右鎖骨中線。腹部彩超示右下腹囊實混合性腫塊，考慮囊腺瘤可能，惡變不能除外;子宮、左側(cè)卵巢未見明顯異常。盆腔MＲ掃描示盆腔見團(tuán)塊狀宏大占位，大小14.6cm10.8cm19.9cm，呈囊實性，病灶邊界尚清，加強掃描呈蜂窩狀強化(圖1);左側(cè)附件構(gòu)造清楚明晰，盆腔內(nèi)液性信號，盆壁構(gòu)造正常，盆腔內(nèi)未見腫大淋逢迎?？紤]來源于右側(cè)附件的惡性腫瘤，顆粒細(xì)胞瘤可能性大。實驗室檢查:血鈣3.5mmol/L(正常2～2.7mmol/L)，血磷0.48mmol/L(正常0.96～1.62mmol/L);CA-125438.3U/ml和CA19-9132.71U/ml均升高?；颊咝杏覀?cè)卵巢切除術(shù)+右側(cè)輸卵管切除術(shù)+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)。術(shù)中見右側(cè)卵巢腫塊，20cm15cm11cm大小，外表尚光滑，右側(cè)輸卵管正常，腹腔內(nèi)淡紅色腹水約1500ml。術(shù)中快速冷凍初步診斷:神經(jīng)內(nèi)分泌癌。術(shù)后短期內(nèi)復(fù)查血鈣2.01mmol/L，恢復(fù)正常;CA125274.19U/ml，較前下降。1.2方式方法術(shù)后標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法。所有一抗vimentin、EMA、CD99、CK(AE1/AE3)、Syn、CD56、inhibin和Ki-67及二抗均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。2結(jié)果2.1巨檢宏大結(jié)節(jié)狀腫物20cm15cm11cm大小，包膜尚光滑;切面囊實性，囊性區(qū)域內(nèi)含灰褐色液體，實性區(qū)域灰黃、灰褐色，質(zhì)韌。2.2鏡檢腫瘤細(xì)胞邊界不清，彌漫成片或呈島狀、梁狀和條索狀分布(圖2)，部分區(qū)域細(xì)胞黏附性較差(圖3)。瘤細(xì)胞常構(gòu)成濾泡樣腔隙(圖4)，內(nèi)含嗜酸性液體(圖5)。細(xì)胞體積小，呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)稀少，核深染，可見紅色核仁，個別細(xì)胞可見核溝，核分裂象23個/10HPF。間質(zhì)稀少。2.3免疫組化vimentin(圖6)、CK(AE1/AE3)(圖7)、EMA、CD99、Syn(圖8)和CD56均(+)，PＲ、EＲ、-inhibin、CgA、TTF-1、TdT和CD45均(－);Ki-67增殖指數(shù)60%。病理診斷:右側(cè)卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌?；颊咝g(shù)后2周行一個周期VP-16+卡鉑化療。術(shù)后1個月復(fù)查時，下腹壁可觸及大小6cm7cm質(zhì)硬腫塊，壓痛明顯;腹部CT示腹壁及盆腔多發(fā)軟組織腫塊影，考慮原腫瘤轉(zhuǎn)移;改行VP-16+順鉑+異環(huán)磷酰胺+美斯鈉化療。術(shù)后3個月死亡。3討論原發(fā)性卵巢小細(xì)胞癌是一種罕見的惡性程度極高的腫瘤，預(yù)后極差。1982年，Dickersin［1］初次報道了該腫瘤的臨床特征，之后有少數(shù)病例或個案報道，國內(nèi)報道甚少［2］。小細(xì)胞癌分為2型:高鈣血癥型小細(xì)胞癌和肺型小細(xì)胞癌［5］。3.1組織學(xué)起源此類腫瘤的組織學(xué)發(fā)生尚未明確。McCluggage［3］以為，這類腫瘤細(xì)胞為上皮來源。Walt［4］利用比擬基因組雜交技術(shù)和電鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，OSCCHT與卵巢上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤在組織學(xué)上都有類似之處，但又存在明顯不同，因而將其歸入卵巢雜類腫瘤。當(dāng)前，大多數(shù)學(xué)者贊成Walt的觀點。3.2診斷OSCCHT發(fā)病年齡9～42歲，平均24歲。臨床表現(xiàn)無特異性，多為腹痛、腹部腫塊。66%的病例可檢測出血鈣升高，并伴有相應(yīng)的臨床異常感覺和狀態(tài)，如疲憊、嗜睡、煩渴和多尿［5］，血清磷可降低或正常，極少數(shù)病例還可伴有甲狀旁腺激素升高［6］。OSCCHT多為單發(fā)實性腫瘤，分葉或結(jié)節(jié)狀，直徑多為11～20cm，切面呈灰白、灰黃色，常伴有囊性變，可見濾泡、黏液性物質(zhì)及出血灶，質(zhì)地軟，偶呈致密顆粒狀或質(zhì)脆［7］。鏡下腫瘤主要由相對一致的小細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞彌漫成片分布，可以呈島狀、條索狀或梁狀排列。細(xì)胞多為圓形或卵圓形，胞質(zhì)少，核小、染色深，可有單個小核仁，核分裂象易見。80%腫瘤可出現(xiàn)典型的特征:瘤細(xì)胞呈濾泡樣腔隙，大小不等、形狀不規(guī)則，腔內(nèi)含嗜酸性膠樣物質(zhì)。約50%病例可出現(xiàn)胞質(zhì)豐富、嗜酸性的大細(xì)胞，核呈空泡樣，有明顯的核仁，當(dāng)腫瘤完全由大細(xì)胞組成時稱為大細(xì)胞變異型高鈣血癥型小細(xì)胞癌。少見的變異型包括梭形細(xì)胞型、多核細(xì)胞型、透明細(xì)胞型。10%～15%病例中可見多少不等的良性黏液腺上皮、非典型黏液上皮或印戒樣細(xì)胞。腫瘤無明顯間質(zhì)，且可伴水腫、黏液變性或玻璃樣變。本例鏡下表現(xiàn)與上述基本相符。腫瘤細(xì)胞常p53、EMA、CK(AE1/AE3)、calretinin、WT1和CD10陽性，偶見Syn和CD56陽性，CgA、desmin、S-100、-inhibin和TTF1均陰性［5］。本例CK(AE1/AE3)、vimentin、EMA和Syn均陽性，與文獻(xiàn)報道相符。3.3鑒別診斷OSCCHT少見，病理和臨床醫(yī)師對腫瘤缺乏認(rèn)識是誤診的主要原因。在診斷OSCCHT時應(yīng)注意與下面腫瘤鑒別:①幼年型顆粒細(xì)胞瘤:二者均發(fā)生于兒童和年輕女性，鏡下均有灶狀分布的不同大小、形狀各異的濾泡，腔內(nèi)含嗜酸性液體，細(xì)胞為圓形和卵圓形，核分裂象多見。但幼年型顆粒細(xì)胞瘤有雌激素升高的臨床表現(xiàn)，而OSCCHT以高鈣血癥為主要臨床表現(xiàn)。除此之外，20%小細(xì)胞癌在就診時已發(fā)現(xiàn)卵巢外轉(zhuǎn)移，而幼年型顆粒細(xì)胞瘤幾乎全部為臨床I期。鏡下出現(xiàn)壞死、偏位核、黏液細(xì)胞更有助于癌的診斷。免疫組化對二者有鑒別意義，幼年型顆粒細(xì)胞瘤-inhibin陽性，EMA陰性;而OSCCHT為-inhibin陰性，EMA和CK陽性。②卵巢肺型小細(xì)胞癌:典型者多發(fā)生于絕經(jīng)后女性，與肺小細(xì)胞癌類似，并常伴有外表上皮-間質(zhì)腫瘤，多為子宮內(nèi)膜樣癌，瘤細(xì)胞核染色質(zhì)呈點彩狀，無核仁。免疫組化示NSE特征性的陽性，vimentin陰性。③轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌:多有其他部位腫瘤的證據(jù)，故可排除。④卵巢原發(fā)性類癌:與其他部位的類癌類似，由單一的小細(xì)胞構(gòu)成，出血、壞死少見，核分裂象不易見。⑤原始神經(jīng)外胚層腫瘤(PNET):常呈實性巢狀或條索狀分布，細(xì)胞通常較小，具有形態(tài)單一且深染的核，核仁不明顯，易與OSCCHT混淆。但PNET可有菊形團(tuán)樣構(gòu)造，常合并畸胎瘤成分，且無典型腺腔樣構(gòu)造，免疫組化CD99陽性。⑥無性細(xì)胞瘤:見于年輕女性，可伴有高鈣血癥，但對放、化療敏感，預(yù)后較OSCCHT好得多。無性細(xì)胞瘤鏡下腫瘤細(xì)胞呈巢或條索狀分布，被淋巴細(xì)胞浸潤的纖維性間質(zhì)分開，細(xì)胞較大，胞質(zhì)豐富、透明，核大，呈圓形，可有1～數(shù)個突出的核仁，無典型濾泡樣腔隙。免疫組化SALL4、PLAP、CD117和D2-40陽性。⑦卵巢非霍奇金淋巴瘤:本例腫瘤細(xì)胞呈一致的小圓形，部分區(qū)域黏附性差，與淋巴瘤類似。但二者免疫組化表示出各異，不難區(qū)別。綜上，OSCCHT的診斷需結(jié)合發(fā)病年齡、血鈣指標(biāo)、病理及免疫組化進(jìn)行綜合判定，需注意的是伴有高血鈣的卵巢腫瘤不一定都是OSCCHT，卵巢透明細(xì)胞癌、無性細(xì)胞瘤、漿液性乳頭狀囊腺癌亦可出現(xiàn)高血鈣［7，8］。3.4治療與預(yù)后當(dāng)前，OSCCHT的治療主要為全子宮、雙側(cè)附件及大網(wǎng)膜切除術(shù)及盆腔和腰椎主動脈旁淋逢迎清掃，術(shù)后輔以放療和鉑類為基礎(chǔ)的化療，但至今沒有一種有效的治療方式方法。在Powell［9］統(tǒng)計的165例患者中，123例(75%)在1～2年內(nèi)死亡。本例患者隨訪3個月，因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡。以下為參考文獻(xiàn):［1］DickersinGＲ，KlineIW，ScullyＲE．Smallcellcarcinomaoftheovarywithhypercalcemia:areportof11cases［J］．Cancer，1982，49(1):188－197．［2］賈靜，劉沉著，張璐芳，等．卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌1例并文獻(xiàn)溫習(xí)［J］．臨床與實驗病理學(xué)雜志，2020，29(8):911－913．［3］McCluggageWG，OlivaE，ConnollyLE，etal．AnImmunohistochemicalanalysisofovariansmallcellcarcinomaofhypercalcemictype［J］．IntJGynecolPathol，2004，23(4):330－336．［4］WaltH，HomungＲ，F(xiàn)inkD．Hypercalcemic-typeofsmallcellcarcinomaoftheovary:characterizationofanewtumorline［J］．AnticancerＲes，2001，21(5):3253－3259．［5］YoungＲ，OlivaE，ScullyＲE．Smallcellcarcinomaoftheovary，hypercalcemictype:aclinicopathologicalanalysisof150cases［J］．AmJSurgPathol，1994，18(11):1102－1116．［6］ChenL，DinhTA，HaqueA．Smallcellcarcinomaoftheovarywithhypercalcemiaandectopicparathyroidhormoneproduction［J］．ArchPatholLabMed，2005，129(4):531－533．［7］張佳佳．原發(fā)性卵巢小細(xì)胞癌的相關(guān)研究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