護士如何正確執(zhí)行醫(yī)囑(梁潤軍)

護士如何正確(zhèngquè)執(zhí)行醫(yī)囑延慶(yánqìnɡ)醫(yī)療中心梁潤軍精品資料三基三嚴“三基”即：基本理論、基本知識、基本技能“三嚴”即：嚴格要求、嚴謹(yánjǐn)態(tài)度、嚴肅作風精品資料關于(guānyú)醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令(zhǐlìng)。是根據(jù)患者病情制訂的診療計劃，是護士執(zhí)行各項治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生護士共同完成。精品資料醫(yī)囑(yīzhǔ)的法律效力醫(yī)囑也是《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的法庭證據(jù)?！肚謾嘭熑畏ā返膶嵤?，已沒有主觀病歷和客觀病歷之分，患方可以復印所有的病歷資料！發(fā)生糾紛的病歷中任何一個(yīɡè)地方（包括醫(yī)囑）被發(fā)現(xiàn)作假，整份病歷就會失去法律效力，醫(yī)療機構就會被直接推定有錯—負全責！精品資料醫(yī)囑(yīzhǔ)的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時間和下達(xiàdá)途徑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑（PRN）、臨時備用醫(yī)囑（SOS）精品資料長期(chángqī)醫(yī)囑的概念長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時間在24小時以上，當醫(yī)生注明停止(tíngzhǐ)時間后失效。精品資料長期醫(yī)囑內(nèi)容(nèiróng)的下達順序疾病護理常規(guī)、護理級別(jíbié)、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等）、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。精品資料臨時醫(yī)囑(yīzhǔ)的概念臨時醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，有效時間在24小時內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時用藥。有的臨時醫(yī)囑限定執(zhí)行時間，如會診、手術、檢驗、X線攝片及各項特殊檢查等;有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg肌注，st。出院(chūyuàn)、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時醫(yī)囑。精品資料醫(yī)囑單在病歷(bìnglì)中的排列位置運行病歷中醫(yī)囑單的排列順序：體溫單→長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單排在正數(shù)第二(dìèr)、三位。(按頁數(shù)順序逆排)出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序：------長期醫(yī)囑單→臨時醫(yī)囑單→體溫單排在倒數(shù)第二(dìèr)、三位。(按頁數(shù)順序順排)精品資料關于執(zhí)行(zhíxíng)醫(yī)囑資質(zhì)(zīzhì)：取得護士執(zhí)業(yè)資格的注冊護士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑！精品資料規(guī)范(guīfàn)執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全臨床工作中經(jīng)常可遇到一些(yīxiē)特殊情況，如危重患者搶救時醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑；正在進行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生不能立即到達現(xiàn)場給患者緊急處理。在這些特殊情況下，醫(yī)生可以使用口頭醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全，對此要有嚴格的管理措施。精品資料護士怎樣(zěnyàng)正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，醫(yī)生準確的下達，護士復述一便，醫(yī)護雙方確認(quèrèn)無誤，雙重檢查，護士執(zhí)行。護士執(zhí)行后將相關物品留存。（藥物、安瓿、藥瓶等，待搶救結束后核查）。護士將執(zhí)行的口頭醫(yī)囑及時記錄于搶救記錄本中。搶救結束后，醫(yī)師根據(jù)搶救記錄本據(jù)實補記醫(yī)囑。精品資料護士(hùshi)怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1、建立執(zhí)行醫(yī)囑制度。對使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確(zhèngquè)的認識，突出搶救時的急需，而不是整個搶救過程和所有的搶救都需要，應盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。2、做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關鍵，應嚴格做到：清晰地讀出藥物名稱、劑量(不要用容量單位表示)、用藥途徑，復讀2遍以上確認。精品資料護士怎樣(zěnyàng)正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑3、護士是醫(yī)囑(yīzhǔ)的直接執(zhí)行者，應清楚地復述2遍以上醫(yī)囑(yīzhǔ)并確保得到醫(yī)師的確認，現(xiàn)場有第二個人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑(yīzhǔ)后，應直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑(yīzhǔ)的憑證，以備核查。精品資料護士(hùshi)怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑4、應在搶救結束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補記工作，在2h內(nèi)據(jù)實補記.醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應及時補記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護士確認簽字后醫(yī)生方可離開。5、特殊藥物(yàowù)，如劇毒、麻醉等藥物(yàowù)不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。精品資料護士怎樣正確(zhèngquè)執(zhí)行口頭醫(yī)囑6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時使用。7、建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實施，保證患者安全，同時(tóngshí)確保醫(yī)療記錄和護理記錄的一致性。精品資料發(fā)生相關(xiāngguān)醫(yī)囑不良事件的原因分析1、對醫(yī)囑(yīzhǔ)重要性認識不足，制度落實不到位2、醫(yī)囑(yīzhǔ)閱讀不詳查對不嚴，不能嚴格把關3、簽名簽時不嚴謹，缺乏三嚴作風4、忽略特殊情況下的醫(yī)囑(yīzhǔ)執(zhí)行問題精品資料發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良(bùliáng)事件的原因分析5、護士缺乏基本藥學知識，臨床經(jīng)驗不足。6、對醫(yī)囑中問題習以為常(xíyǐwéicháng)。7、醫(yī)生對醫(yī)囑中的問題不夠重視。精品資料學習(xuéxí)《侵權責任法》自2002年起，醫(yī)療案件就適用舉證責任倒置，醫(yī)療機構的舉證一直處于被動和壓力狀態(tài)?！肚謾嘭熑畏ā穼Υ俗隽烁母?，這對醫(yī)療機構是一個好消息。但我們也要注意，當出現(xiàn)諸如“偽造”、“篡改”、“銷毀”病歷等情況時，則無須審查診療行為是否正確，直接推定醫(yī)療機構有過錯，必須承擔法律責任。而衡量“偽造”、“篡改”、“銷毀”的標準就是(jiùshì)是否遵守法定書寫和修改制度。精品資料學習(xuéxí)《侵權責任法》《侵權責任法》對醫(yī)療損害規(guī)定兩種舉證責任，即：一般情況下由患者承擔過錯舉證責任，特殊情況下推定醫(yī)方有過錯，也就是(jiùshì)加重醫(yī)方的舉證責任?！肚謾嘭熑畏ā返?8條就是(jiùshì)過錯推定責任。精品資料落實(luòshí)《護士條例》《護士條例》護士義務中關于違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定成為護理管理的熱點。護士如執(zhí)行了違法違規(guī)醫(yī)囑有無責任？如有，將如何定性？兩方觀點：A：護士執(zhí)行違法違規(guī)醫(yī)囑，明顯違背《護士條例》關于護士義務十七條之規(guī)定，應承擔一切(yīqiè)相應后果。B：如非明確錯誤醫(yī)囑，或者護士已經(jīng)提出疑問而由于醫(yī)師拒絕等原因而導致繼續(xù)執(zhí)行而產(chǎn)生后果，護士無責任。精品資料落實(luòshí)《護士條例》《護士(hùshi)條例》為護士(hùshi)應對違法違規(guī)醫(yī)囑明確了應對方向，相關案例則為護理管理敲響了警鐘，對違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管勢在必行。否則，等待我們的，很可能會登上法律的審判臺。精品資料落實《護士(hùshi)條例》《護士條例》關于對違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定明確指出護士對合作伙伴──醫(yī)生的診療方案具有監(jiān)管的責任(zérèn)。護士執(zhí)行有違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術規(guī)范規(guī)定的醫(yī)囑，由此產(chǎn)生后果的，護士應承擔相應的法律責任(zérèn)。醫(yī)生執(zhí)意不改，護士應及時報告。若繼續(xù)執(zhí)行該錯誤醫(yī)囑導致后果的，護士同樣須承擔連帶責任(zérèn)。

精品資料落實《護士(hùshi)條例》責任輕重判斷——行政處分：責令改正(gǎizhèng)→給予警告→暫停執(zhí)業(yè)活動→吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書造成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》相關規(guī)定處理。

精品資料規(guī)范(guīfàn)執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全臨床醫(yī)療工作是分別由幾個不同的工作職責崗位共同完成的，要保證每個環(huán)節(jié)安全無誤才能最后保證患者安全，所以(suǒyǐ)無論在什么情況下，臨床各環(huán)節(jié)的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。精品資料患者安全目標中與執(zhí)行(zhíxíng)醫(yī)囑有關的目標患者安全目標(mùbiāo)之二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要措施:1、在通常診療活動中醫(yī)務人員之間進行有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。精品資料患者安全(ānquán)目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關的目標患者安全目標之二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。主要(zhǔyào)措施:3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。精品資料患者安全(ānquán)目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關的目標患者安全目標之五：提高用藥安全主要措施：1、診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理(guǎnlǐ)規(guī)范。2、有誤用風險的藥品管理(guǎnlǐ)制度／規(guī)范。3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明。4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌。精品資料患者(huànzhě)安全目標中與執(zhí)行醫(yī)囑有關的目標5、輸液操作規(guī)范與安全管理制度，有預防輸液反應措施，醫(yī)院能集中配制或病區(qū)有配制專用設施。6、病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。7、臨床(línchuánɡ)藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導。8、合理使用抗菌藥物。精品資料《病歷書寫基本規(guī)范(guīfàn)》對醫(yī)囑的相關規(guī)定醫(yī)囑(yīzhǔ)內(nèi)容應當準確、清楚、每項醫(yī)囑(yīzhǔ)應當只包含一個內(nèi)容、并注明下達時間，應當具體到分鐘。1．醫(yī)囑(yīzhǔ)內(nèi)容及開始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑(yīzhǔ)內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑(yīzhǔ)應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，采用24小時制應當具體到分鐘。2．靜脈輸入多種藥物時，應合理分步開出醫(yī)囑，護士嚴格按醫(yī)囑(yīzhǔ)分步執(zhí)行。3．醫(yī)囑(yīzhǔ)不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并通知護士。精品資料《病歷書寫(shūxiě)基本規(guī)范》對醫(yī)囑的相關規(guī)定4．長期備用醫(yī)囑(yīzhǔ)（PRN醫(yī)囑(yīzhǔ)）應寫在長期醫(yī)囑(yīzhǔ)欄內(nèi)，執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑(yīzhǔ)執(zhí)行時間；每執(zhí)行一次均應在臨時醫(yī)囑(yīzhǔ)欄內(nèi)做記錄，并注明執(zhí)行時間。5.臨時醫(yī)囑(yīzhǔ)有效時間在24小時內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī)囑(yīzhǔ)應嚴格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。（即刻醫(yī)囑(yīzhǔ)執(zhí)行時間不超過15分鐘）。臨時備用醫(yī)囑(yīzhǔ)（SOS）僅在12小時內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。每項臨時醫(yī)囑(yīzhǔ)執(zhí)行后均應及時注明執(zhí)行時間并簽名。精品資料《病歷書寫基本規(guī)范(guīfàn)》對醫(yī)囑的相關規(guī)定6．重整醫(yī)囑由醫(yī)生進行。應在原醫(yī)囑最后一行下面用紅筆劃一橫線，在線以下寫“重整醫(yī)囑”和日期、時間、整理人。另取一張醫(yī)囑單（或在紅線以下），在第一行格內(nèi)寫“重整醫(yī)囑”，并在日期和時間欄內(nèi)注明當時重整醫(yī)囑的日期和時間。將紅線以上(yǐshàng)有效的長期醫(yī)囑按序抄于以下，但不得改動原醫(yī)囑日期、時間和內(nèi)容。精品資料《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)囑的相關(xiāngguān)規(guī)定7、分娩或手術后應在原長期醫(yī)囑下劃一紅線，表示以前(yǐqián)醫(yī)囑全部停止?；颊咿D(zhuǎn)科、出院或死亡時應在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間，并用紅筆在長期醫(yī)囑下劃一橫線。8.一般情況下，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，若因搶救危重患者要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復述醫(yī)囑內(nèi)容，在得到醫(yī)生認可后方可執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑（不得超過6小時）。精品資料《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)囑(yīzhǔ)的相關規(guī)定9.有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，