北京全軍會(huì)議幻燈

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院

放射影像科全體同志

向各位專家問(wèn)好！

消化道出血：

急診動(dòng)脈造影與介入治療例1

男性、21歲、大學(xué)生主訴暗紅色血便一天，以“上消化道出血”入消化內(nèi)科。臨檢血紅蛋白90g/升，入院后當(dāng)日血便不止，計(jì)出血量1000ml/日，申請(qǐng)急診DSA。腸系膜上A造影示上部A分支（第二大分支）血管粗細(xì)不等、迂曲成團(tuán)，實(shí)質(zhì)期局部著色明顯增濃，診為血管畸形（發(fā)育不良）。

此例原定造影明確診斷后行手術(shù)治療。造影并血管加壓素灌注后血便停止，觀察兩周未再出血，出院隨訪。至今已12年未再出血。文獻(xiàn)有此記載：行動(dòng)脈造影后或經(jīng)導(dǎo)管灌注血管加壓素后，出血即終止而不再?gòu)?fù)發(fā)。Yangyim-21Yangyim-21例2

女性、37歲，主訴頭暈、乏力、納差一周、黑便兩天入院。既往有黑便史三年余，85年曾同樣病史住我院消化內(nèi)科。此次住院后行結(jié)腸纖鏡檢提示：橫結(jié)腸血管畸形。查體：貧血貌，血常規(guī)Hb5.6g，右下腹壓痛（十）。申請(qǐng)腸血管造影，DSA示腸系膜上右側(cè)分支早期即呈現(xiàn)團(tuán)狀血管叢，進(jìn)而形成濃染的血管湖，結(jié)腸中A遠(yuǎn)側(cè)分支亦增多、雜亂，但未形成濃重著色。DSA診斷：升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲血管畸形、血管瘤。術(shù)前會(huì)診意見(jiàn)：升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)血管畸形、血管瘤。手術(shù)：進(jìn)腹探查，反復(fù)檢查胃、小腸及結(jié)腸切除右半結(jié)腸。手術(shù)病理：1、結(jié)腸慢性炎癥

2、慢性蘭尾炎Zhangpingf-37例3

患者男性35歲間歇性上腹痛兩年余，再次腹痛并頭昏乏力1天，期間嘔吐3次，嘔吐物為暗紅色含血塊，約1000ml。入院當(dāng)天又嘔血200ml及暗紅色血便1500ml。胃鏡檢示：十二指腸球部潰瘍（陳舊性），無(wú)出血表現(xiàn)。次日晚又解暗紅色水樣血便約300ml，同時(shí)心慌、發(fā)冷汗，經(jīng)臨床對(duì)癥處理后，臨床醫(yī)生申請(qǐng)急診腹部DSA，以便明確出血原因。Liuzhengpingm-35Liuzh.pingm-35Liuzh.pingm-35

選擇性腸系膜上A造影示腸系膜上A.左上第4大分支A.主干支明顯異常增粗、迂曲，其遠(yuǎn)側(cè)小分支亦明顯增多、粗細(xì)不等、且迂曲雜亂，呈簇狀，實(shí)質(zhì)期呈明顯不均性濃染著色。病變邊緣似有引流V出現(xiàn)。據(jù)此DSA明確診斷：腸系腹上A.左上空腸支血管發(fā)育不良。

手術(shù)開(kāi)腹后眼觀、手觸，探查胃、小腸、結(jié)腸未發(fā)現(xiàn)任何可疑的異常征象。因?yàn)檫@個(gè)結(jié)果作者術(shù)前早有所知（文獻(xiàn)和本院均己有此類病例在案），并已明確告知術(shù)者，并希望按DSA所顯示病變血管的解剖學(xué)位置關(guān)系切除腸段。

最終按DSA提示的解剖部位切除長(zhǎng)17cm空腸腸管。手術(shù)病理：（空腸）海綿狀血管瘤討論：1、小腸出血原因很多，如表現(xiàn)為腫物或腸管狹窄、或異常擴(kuò)大的病變，影像學(xué)多可發(fā)現(xiàn)。而小腸血管畸形（動(dòng)靜脈畸形、小血管瘤），血管結(jié)構(gòu)不良，血管發(fā)育不全-等

這些病命名雖各異，但其病理基礎(chǔ)可統(tǒng)歸于血管發(fā)育上的異常：多表現(xiàn)為血管肌、彈力纖維、粘膜的厚薄不勻、或部分缺如、管腔的大小不一等。這些病理改變?cè)谀c壁內(nèi)如果不形成團(tuán)塊，現(xiàn)代的多種醫(yī)學(xué)影像學(xué)較難發(fā)現(xiàn)。DSA特別是超選擇DSA多可顯示血管異常征象，而腸鏡對(duì)大多病例也是無(wú)能為力，僅對(duì)部分較明顯

結(jié)腸血管性病變可提示診斷，因此對(duì)多種影像學(xué)檢查不能找出腸道出血原因者，宜行腹腔A、腸系膜上A、下A.的選擇、超選擇DSA。2、20年前已有文獻(xiàn)報(bào)告：上述小腸血管性病變，外科手術(shù)常不能發(fā)現(xiàn)，病理學(xué)也需標(biāo)本取材前灌注硅酮橡膠固定，而后切片方能發(fā)現(xiàn)病變。3、影像學(xué)醫(yī)生需了解、熟悉不易發(fā)現(xiàn)的小腸血管性病變，

提供優(yōu)質(zhì)的病變DSA圖像，作出明確的病變血供的DSA血管解剖準(zhǔn)確定位。4、邊緣或相關(guān)學(xué)科的宣傳-影像學(xué)是與多學(xué)科密切相關(guān)的，應(yīng)主動(dòng)加強(qiáng)溝通、緊密聯(lián)系。5、小腸血管性病變的出血，有相當(dāng)多的病例臨床癥狀很重，由于突發(fā)出血、量多，出現(xiàn)出血性休克，必須施以緊急救治。例4

男性、20歲、主訴黑便2天入院。入院后行結(jié)腸鏡檢未發(fā)現(xiàn)異常征象。查體全腹壓痛及反跳痛，臨床未發(fā)現(xiàn)其他特殊體征。申請(qǐng)腸血管造影，DSA見(jiàn)腸系膜上A主干中段稍下可見(jiàn)一向左水平走行的單支動(dòng)脈干，其終端有一外形扁園、著色淺淡、密度不均的小瘤體，診斷為小腸占位性病變。外科討論：血管造影無(wú)異常。內(nèi)科：依據(jù)DSA所見(jiàn)轉(zhuǎn)院手術(shù)。外院手術(shù)病理：空腸平滑肌肉瘤。Zhangsh.baim-20Zhangsh.baim-20例5

女性、53歲、本院家屬。主訴暗紅色血便4天，出血量逐日增多。一年前曾便血一次，經(jīng)口服止血藥治愈。為明確出血原因申請(qǐng)腹腸血管DSA：造影見(jiàn)腸系膜上A遠(yuǎn)側(cè)小分支明顯增多、粗細(xì)不等、紊亂迂曲，實(shí)質(zhì)期呈不均濃染，且可見(jiàn)引流V。DSA明確診斷：空腸血管結(jié)構(gòu)不良。造影后經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入血管加壓素，觀察一周未再便血，出院。Xu

xiu

yunf-53Xu

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yunf-53例6男性、43歲，克隆病全結(jié)腸切除、造瘺術(shù)后一年，瘺口邊緣溢血、瘺袋積血一周，出血量約800ml/天，內(nèi)科止血治療臨床癥狀無(wú)明顯改善，