第七節(jié)支氣管哮喘及護(hù)理

內(nèi)科護(hù)理學(xué)

主講人：張少珍第七節(jié)支氣管哮喘及護(hù)理概述病因和誘因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥診斷要點(diǎn)鑒別診斷防治護(hù)理健康教育【概述】支氣管哮喘是以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)為特征的疾病.典型臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難.

多發(fā)生于兒童.,約20%患者有哮喘家族史.【病因和誘因】1、過敏原2、感染：呼吸道感染是哮喘急性發(fā)作常見的誘因.3、環(huán)境：大氣污染4、藥物：阿斯匹林、β受體阻滯劑(普萘洛爾)和碘制劑也可引起哮喘發(fā)作。5、神經(jīng)、精神因素6、其它(1)職業(yè)性哮喘(2)運(yùn)動(dòng)【哮喘的發(fā)病機(jī)制】（一）變態(tài)反應(yīng)：根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（immediateasthmaticreaction,IAR）遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（lateasthmaticreaction,LAR），IAR幾乎在吸入變應(yīng)原的同時(shí)立即發(fā)生反應(yīng)，15′－30′達(dá)高峰，2h后逐漸恢復(fù)正常。LAR約6h左右發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天，且臨床癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)，肺功能損害嚴(yán)重而持久。（二）氣道炎癥：被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)，不管哪一種類型的哮喘，哪一期，都表現(xiàn)為多種炎癥細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、E、T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞在氣道的浸潤和聚集，這些細(xì)胞相互作用可分泌50多種炎癥介質(zhì)和25種以上的細(xì)胞因子，相互作用使氣道反應(yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌增多，血管滲出增多?！練獾栏叻磻?yīng)性（AHR）】

氣道高反應(yīng)性（AHR）表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因素，目前認(rèn)為氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一。常有家族傾向，受遺傳因素的影響，AHR為支哮的共同病理生理特征（但出現(xiàn)AHR并非都支哮，如COPD也可出現(xiàn)）臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征先兆：干咳、打噴嚏、流淚等.典型表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作性呼吸困難、咳嗽和哮鳴。體征：中重度患者發(fā)作時(shí)端坐位,輔助呼吸肌活動(dòng)明顯增強(qiáng),可有紫紺、大汗、奇脈、頸靜脈怒張等體征,若患者呼吸音顯著減弱或消失(或沉默胸),提示氣道有嚴(yán)重阻塞.2、并發(fā)癥1.自發(fā)性氣胸2.肺不張3.肺炎4.慢支5.肺氣腫6.肺源性心臟病等【輔助檢查】

1、BloodRT：發(fā)作時(shí)E增高，感染時(shí)WBC、N可增高2、痰液檢查：可見較多E，E退化形成的類棱結(jié)晶（E蛋白結(jié)晶Charcort-Leyden結(jié)晶體）粘液栓（Curschmann螺旋體）和透明哮喘珠（Laennec珠）。合并感染、痰涂片、藥培、藥敏等，有助于診治3、肺功能檢查：在哮喘發(fā)作時(shí)，有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著減少。4、血?dú)夥治觯喊l(fā)作時(shí)可缺O(jiān)2、PaO2↓,如伴PaCO2↑，則提示氣道阻塞嚴(yán)重，病情危重，重癥哮喘可出現(xiàn)呼酸或合并代酸。5、X檢查：發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，緩解期無明顯異常，合并感染時(shí)，可見肺紋理增粗及炎癥的浸潤陰影。

6、過敏原檢測診斷要點(diǎn)1、反復(fù)發(fā)作的呼氣性呼吸困難.2、發(fā)作時(shí)呼氣明顯延長,伴廣泛哮鳴音.3、氣道梗阻可以緩解(自行或用藥).4、根據(jù)病史及過敏原檢測,確定哮喘的類型及過敏原.5、根據(jù)臨床表現(xiàn)及有關(guān)檢查,判斷哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度.一般將哮喘持續(xù)發(fā)作超過24小時(shí),經(jīng)支氣管舒張劑治療無效,日常生活活動(dòng)明顯受限,定為重癥哮喘.鑒別診斷：1、心源性哮喘：心源性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心原性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等病史和體征。陣咳，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時(shí)，可見心臟增大，肺淤血征。有助于鑒別，可用腎上腺素治療。支氣管哮喘可用嗎啡治療。2、喘息型慢性支氣管炎【護(hù)理問題】(1)低效性呼吸型態(tài)或氣體交換受損:與支氣管哮喘有關(guān)(2)體液不足或有體液不足的危險(xiǎn):與體液丟失增加\水份攝入不足有關(guān)(3)沐浴或衛(wèi)生自理缺陷:與重度呼吸困難有關(guān).(4)知識(shí)缺乏:缺乏預(yù)防哮喘發(fā)作的知識(shí).(5)執(zhí)行治療方案無效(個(gè)人):與不能正確使用止喘氣霧劑或害怕激素的副作用等有關(guān).(6)焦慮:與擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作影響學(xué)習(xí)或工作有關(guān).恐懼:與嚴(yán)重呼吸困難有關(guān).【護(hù)理措施】1、用藥護(hù)理（1）按病人出現(xiàn)癥狀的輕重，按醫(yī)囑采用吸入β2興奮劑如喘樂寧，M受體拮抗劑如溴化異丙托品（異丙溴銨）及激素類。教會(huì)病人正確掌握使用手持定量霧化（MDI）吸入的操作方法，也可應(yīng)用儲(chǔ)霧器（Spacey）（2）β2興奮劑主要不良反應(yīng)為偶有頭痛、頭暈、心悸，手指震顫等，停藥或堅(jiān)持用藥一段時(shí)間后癥狀可消失，用量過大可引起嚴(yán)重心律失常，甚至發(fā)生猝死，緩釋片含有控釋材料，必須整片吞服（3）茶堿類主要副作用為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動(dòng)過速，心律失常，血壓下降，心跳驟停），偶可興奮呼吸中樞，嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡，故注射不可過快，用量不可過大。（靜注不得＜10分鐘）發(fā)熱、妊娠、小兒或老年、肝、心腎功能障礙及甲亢者須慎用。合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類可使茶堿排泄減慢，應(yīng)減少用量（4）激素吸入的主要副作用為口咽部真菌感染，咳嗽和局部皮膚變薄等，應(yīng)指導(dǎo)病人吸入后立即漱口、洗臉2、改善通氣，緩解呼吸困難(1）臥床休息，取半坐臥位，上身盡量前傾，可用床頭桌。(2)指導(dǎo)病人深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助翻身、排背、鼓勵(lì)病人咳出痰液。(3)遵醫(yī)囑給予霧化吸入。3、放松身心消除恐懼環(huán)境安靜，避免精神刺激，減少對病人情緒的影響，保證充分休息。4、密切監(jiān)測病情密切觀察患者生命體征呼吸、的頻率、節(jié)律、深度，痰液粘稠度和咳嗽的能力等。健康教育

1.樹立信心,了解哮喘,控制哮喘.2.識(shí)別每個(gè)病人的過敏原或誘因,學(xué)會(huì)控制它