中醫(yī)護(hù)理文書書寫

中醫(yī)護(hù)理文書書寫楊奮群主要內(nèi)容：1.護(hù)理文書的概念2.中醫(yī)護(hù)理文書的演變過程3.中醫(yī)護(hù)理文書的組成4.中醫(yī)護(hù)理文書的格式及書寫要求5.中醫(yī)護(hù)理記錄書寫的原則6.文書書寫的注意事項(xiàng)護(hù)理文書的概念護(hù)理文書與病案護(hù)理文書：是指從病人入院建立護(hù)理文書之時(shí)起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔。護(hù)理文書概念的解釋

由于護(hù)理活動中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成的一些文書。是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理活動中對患者生命體征的病情變化、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施落實(shí)情況及其效果的詳細(xì)記錄。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。臨時(shí)文書：如入院評估單、健康宣教單、中醫(yī)護(hù)理效果評價(jià)表、巡視卡等，醫(yī)院一般不予保存。中醫(yī)護(hù)理文書的演變過程第一次修訂：1984年8月定稿，由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版?！吨嗅t(yī)護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程》

第二次修訂：1993年10月定稿，湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版?！吨嗅t(yī)護(hù)理常規(guī)、護(hù)理文書書寫、技術(shù)操作規(guī)程》

第三次修訂：1999年6月定稿，中醫(yī)古籍出版社出版《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》中醫(yī)護(hù)理文書的組成存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書（正式文書）：

體溫單

醫(yī)囑單護(hù)理記錄單1、危重患者護(hù)理記錄單2、一般患者護(hù)理記錄單3、手術(shù)護(hù)理記錄單4、血糖記錄單5、壓瘡、跌倒、墜床高危評分單等不存放在住院大病歷內(nèi)的護(hù)理文書（臨時(shí)文書）：入院評估單健康宣教單入院介紹、出院指導(dǎo)

中醫(yī)護(hù)理效果評價(jià)表

輸液卡、巡視卡

臥床病人翻身卡中醫(yī)護(hù)理文書的格式及書寫要求一、三測單書寫1、體溫的繪制：新入院病人測體溫、脈搏、呼吸每天三次，分別為07：00、15：00、19：00，滿三天正常后常規(guī)15：00每天測量一次。發(fā)熱病人（如：腋溫超過37.4℃）則測6次，即每4小時(shí)測一次，滿三天正常者改常規(guī)測試。物理降溫如溫水或乙醇擦浴、大動脈冰敷后的體溫，以紅圈表示，并用紅色虛線與物理降溫前的體溫相連。任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測量，待肯定無誤后記入，并須立即報(bào)告護(hù)士長或醫(yī)師。手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。示例：1/5，2/6，1/10/14。請假外出不寫時(shí)間（以醫(yī)囑時(shí)間為準(zhǔn)），在體溫單40—42℃之間相應(yīng)格內(nèi)用紅鋼筆縱式填寫。術(shù)后體溫每日測試三次，三天正常后改常規(guī)測試。2、呼吸的繪制以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)上下錯開填寫在相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)。3、血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量，每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。4、總出入量的記錄：將24小時(shí)各入量、出量項(xiàng)目綜合后（7：00）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。5、入院、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時(shí)間、手術(shù)等在42℃線下頂格書寫。（時(shí)間一律用中文書寫×?xí)r×分）與醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)一致。6、大便次數(shù)：每隔24小時(shí)填寫前一日的大便次數(shù)，如無大便記“O”；如系灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸兩次后大便3次；12/E表示自解一次，灌腸后解2次；*/E表示清潔灌腸后大便多次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。7、小便：用“+”表示，入院當(dāng)日開始填寫，以后每日15：00填寫一次，C表示導(dǎo)尿，*表示小便失禁。8、血糖：表示臨時(shí)醫(yī)囑所測隨機(jī)血糖，如長期監(jiān)測血糖或兩次以上，需建立血糖監(jiān)測記錄單。9、過敏藥物：填寫藥物名稱，如有兩種以上藥物過敏者，分別在第二日、第三日的相應(yīng)欄內(nèi)依次填寫。如做皮試結(jié)果陽性，則在皮試當(dāng)日填寫皮試藥物名稱。二、醫(yī)囑單的書寫1.臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）：僅在醫(yī)師開寫起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過時(shí)尚未執(zhí)行則失效。需要時(shí)，護(hù)士執(zhí)行后在醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行的時(shí)間并簽全名。如12小時(shí)內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑后面簽“未執(zhí)行”，并簽全名?！癝T”的醫(yī)囑：需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。長期醫(yī)囑：有效期在24小時(shí)以上，如果未停止則一直有效。2.因故如缺藥等未執(zhí)行的醫(yī)囑，簽名后應(yīng)在護(hù)理記錄單中說明原因。3.重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行；開分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有醫(yī)囑自動停止。4.同一患者若有數(shù)條臨時(shí)醫(yī)囑，且時(shí)間相同，我們現(xiàn)在使用的電子醫(yī)囑就只需要將同一時(shí)間執(zhí)行的醫(yī)囑全部“√”記，再簽執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人(例如抽血簽名）。輸血及血制品需要兩人核對方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在執(zhí)行者欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名，即點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵選擇“雙簽名”。5.護(hù)士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑前應(yīng)核對醫(yī)囑是否開寫錯誤，如：藥物劑量是否準(zhǔn)確、有無滴速、靜滴與續(xù)滴收費(fèi)是否合理、有無配伍禁忌、B超檢查部位、采血項(xiàng)目等。發(fā)送前再次檢查，打印執(zhí)行卡，經(jīng)雙人核對無誤、核對簽名后方可執(zhí)行。

6.患者出院后打印電子醫(yī)囑，醫(yī)師用黑色水性筆手寫覆蓋簽名，護(hù)士長檢查后在右下角手寫簽名。三、護(hù)理記錄單的書寫１.概念：護(hù)理記錄是護(hù)理人員把病人的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果，以及護(hù)理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達(dá)。２.書寫的基本要求：（１）我院統(tǒng)一使用黑色水性筆記錄。（２）文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，眉欄齊全無漏項(xiàng)。電子文書要求打印清楚，并由護(hù)士長檢查、審閱后在右下角手寫簽名。（３）無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫，中醫(yī)術(shù)語使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，恰當(dāng)準(zhǔn)確。（４）詞句中的數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。（５）護(hù)理記錄書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤時(shí)，應(yīng)由原始記錄人登錄自己的工號更改。如為特殊情況，上級護(hù)師檢查后修改，應(yīng)報(bào)告護(hù)士長，登錄護(hù)士長的工號更改，電腦自動保存修改時(shí)間、修改簽名。（６）實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的病歷，必須經(jīng)帶教老師審閱、修改再保存；試用期護(hù)士必須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改；進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任護(hù)理工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。我院實(shí)施的電子病歷均由在院執(zhí)業(yè)人員書寫，并負(fù)全責(zé)。（７）應(yīng)將客觀病情變化、發(fā)生的事件、醫(yī)護(hù)人員處理的方法和病人接受護(hù)理的結(jié)果，及時(shí)依據(jù)日期、時(shí)間順序記錄下來。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后６小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。３.記錄的主要內(nèi)容：患者的生命體征變化、病情變化；發(fā)生的事件；異?；?yàn)結(jié)果、輔助檢查；相應(yīng)的治療、護(hù)理措施、護(hù)理效果。４.記錄頻次：根據(jù)患者情況決定。（１）新入院的，如為科室優(yōu)勢病種者，入院當(dāng)天記錄一次；（２）轉(zhuǎn)科病人須寫轉(zhuǎn)科記錄一次；（３）手術(shù)病人，手術(shù)前一天要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前宣教及病情記錄一次，手術(shù)當(dāng)天每班（白、晚、夜）要有術(shù)后護(hù)理記錄；（４）醫(yī)囑有監(jiān)測生命體征的，按規(guī)定記錄，如Qd為7:00,Bid為7:00-16:00,Q8h為9:00-17:00-1:00,Q6h為9:00-15:00-21:00-1:00,以此類推，有心電監(jiān)護(hù)者，每小時(shí)記錄一次；（５）特殊藥物、特殊檢查、會診等要寫記錄，且應(yīng)評估效果；（６）住院時(shí)間較長的如骨科患者，應(yīng)寫護(hù)理階段小結(jié)；（７）壓瘡、跌倒、墜床高?；颊邞?yīng)在護(hù)理記錄單中體現(xiàn)評分，相應(yīng)的宣教和護(hù)理措施，隔三天復(fù)評并記錄一次；（８）醫(yī)囑沒有開監(jiān)測生命體征的危重病人每班觀察記錄病情一次。（９）病情變化隨時(shí)記錄。５.記錄的格式（１）新入院、轉(zhuǎn)入病人：患者性別、年齡+主訴（原因+主要的痛苦+時(shí)間）+入院時(shí)間+住院方式+查體（神志+精神狀況+現(xiàn)在主要癥狀、陽性體征+舌苔脈象、食納、睡眠、二便情況+既往史、過敏史）+入院環(huán)境、安全宣教、疾病健康宣教+中醫(yī)辨證施護(hù)。下面以針灸科腰腿痛（肝腎虧虛證）的護(hù)理記錄舉例：患者，女，40歲，因腰部疼痛伴左下肢疼痛、麻木１月余于今10:00步行入院。查神清，精神可，腰背部及左下肢疼痛，壓痛明顯，舌質(zhì)淡紅苔薄白脈弦濡，納可，寐安，二便調(diào)。入院后熱情接待病人，予以環(huán)境及安全知識、檢查知識宣教。飲食宜補(bǔ)氣血、肝腎之品，食水果、豆類、瘦肉等，少食辛辣、肥膩、生冷、煙酒及鈉鹽。并給予治療計(jì)劃的吿知及心理護(hù)理。中藥湯劑宜飯后溫服，每日兩次。予以針灸推拿以整筋理復(fù)、疏通經(jīng)絡(luò)?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，囑低鹽低脂飲食，按時(shí)服藥，保持情緒平和，保持大便通暢。（２）手術(shù)病人術(shù)前一天：醫(yī)囑擬定的手術(shù)日期、時(shí)間+麻醉方式+手術(shù)名稱+術(shù)前準(zhǔn)備情況+術(shù)前宣教+現(xiàn)在臨床癥狀、體征。手術(shù)當(dāng)天：患者于什么時(shí)間入手術(shù)室在什么麻醉下行什么手術(shù)于什么時(shí)間安返病房+查體（神志、精神狀況+術(shù)處情況+各種引流管）+治療、護(hù)理措施+術(shù)后宣教。（３）危重病人記錄：凡病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者如：病危、病重、隨時(shí)需要搶救、各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)、重癥、各大手術(shù)后仍需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者、病情隨時(shí)可能發(fā)生變化者應(yīng)記錄生命體征、病情變化。病情欄內(nèi)標(biāo)記“危”或“重”字，更換記錄人或翻頁時(shí)也應(yīng)再次標(biāo)記。出入量準(zhǔn)確填寫在相應(yīng)欄，每天19:00、7:00總結(jié)，并紅色框記。

（４）出院記錄：出院情況+出院時(shí)間+出院指導(dǎo)。再以腰突癥舉例：患者好轉(zhuǎn)，于今10：00出院，予以出院指導(dǎo)。囑加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，避免腰部過度負(fù)重，臥硬板床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，忌腥發(fā)之物，注意保暖，防止寒邪入侵。四、手術(shù)護(hù)理記錄單書寫

手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。１、用黑色水性筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項(xiàng)。２、眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式等。３、物品的清點(diǎn)要求與記錄（１）手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士必須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。（２）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。（３）手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（４）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師。（５）清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。４、器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。５、術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中，一同送回病房。

五、護(hù)理評估單書寫

1.護(hù)理評估單的重要性：護(hù)理評估單雖然不需存放在大病歷中，但確是護(hù)理工作必不可少的一個環(huán)節(jié)。它能加強(qiáng)對患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評估,提高對患者的護(hù)理管理及護(hù)理質(zhì)量。適用于住院患者護(hù)理評估的評估單包括入院患者護(hù)理評估單、住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評估表、住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表、日常生活能力評定表及患者安全告知書等等。應(yīng)用這些護(hù)理評估單能發(fā)揮對患者健康評估的指導(dǎo)作用,強(qiáng)化護(hù)士的護(hù)理安全意識,有效降低住院患者護(hù)理問題的發(fā)生率。

2.書寫的主要內(nèi)容及要求：１）評估單應(yīng)在患者入院當(dāng)天由當(dāng)班管床的責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士填寫完成；包含患者入院記錄要求的全部內(nèi)容，各項(xiàng)內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確，認(rèn)真填寫后簽全名。２）凡欄目前有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“∨”在有“---------”（橫線）地方根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容；

３）患者的姓名與身份證字要相同，年齡為實(shí)足年齡，家庭住址應(yīng)具體到哪個村哪個組，聯(lián)系電話要寫明與患者的關(guān)系，入院時(shí)間與電腦接收時(shí)間一致；４）診斷是醫(yī)師首次病志上填寫的中西醫(yī)診斷，既往史與醫(yī)師首次病志相符；５）過敏史：有藥物、食物過敏史者應(yīng)在其后寫明具體的藥物、食物名稱，其他過敏者可在其他欄目填寫：花粉或油漆過敏等，只有藥物過敏者應(yīng)在食物和其他欄寫“無”；６）病人出院時(shí)，完成出院評價(jià)，評估表放科室保管。中醫(yī)護(hù)理記錄書寫的原則

1.符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》要求。

2.記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整；字跡工整、清楚、敘述準(zhǔn)確，簡明扼要，重點(diǎn)突出，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

3.病歷中發(fā)現(xiàn)錯誤時(shí)，本人應(yīng)當(dāng)用同色雙線劃在錯誤處后修改，并注明修改人和時(shí)間，不得采用刮、粘、貼、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

4.實(shí)習(xí)、見習(xí)、進(jìn)修護(hù)士只能用帶教老師的公號書寫護(hù)理文件，應(yīng)經(jīng)帶教老師審閱并簽名保存提交。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)院主管部門對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后可直接書寫護(hù)理文書。

5.上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的各項(xiàng)護(hù)理文書的責(zé)任