妊娠期糖尿病護(hù)理查房33333

糖尿病合并妊娠

——護(hù)理個(gè)案佛山市婦幼保健院彭蓮梅2015年7月29日【病史資料】姓名：陳淑嫻年齡：24歲孕／產(chǎn)次：1/0

末次月經(jīng)：2014.11.15

預(yù)產(chǎn)期：2015.8.22B超核實(shí)預(yù)產(chǎn)期：2015.9.15【病史資料】現(xiàn)病史：停經(jīng)31周，發(fā)現(xiàn)血糖升高11天，雙下肢浮腫1周于2015年6月24日入院。孕26+周OGTT試驗(yàn)示：3.91-14.33-18.02mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，精神食欲可，大小便正常,四肢無(wú)麻木感。雙下肢浮腫（++）。BP128/38mmHg,P89次/分。既往史：否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病、腎炎、子宮肌瘤、多囊卵巢、甲狀腺疾病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。家族史：否認(rèn)家族糖尿病史及遺傳傾向性疾病?！静∈焚Y料】體重管理：

孕前體重45Kg，入院（孕28+5周）體重61Kg，孕期體重共增加16Kg。身高155cm，BMI18.73Kg/m2，

懷孕至20周體重增長(zhǎng)8Kg（53Kg）孕20周至診斷孕周（26+周）體重增長(zhǎng)5Kg（58Kg）入院前3周每周體重增長(zhǎng)1.5Kg?！静∈焚Y料】入院診斷:1.糖尿病合并妊娠

2.子宮畸形：完全性縱隔子宮？雙角子宮？

3.孕1產(chǎn)0孕28+5周單活胎

4.輕度子癇前期？

【入院后第一天】6月25日檢查結(jié)果：

尿液分析PRO2+GLU3+糖化血紅蛋白8.0%生化組合血清總膽汁酸（TBA)57umol/L尿酸472umol/L血酮0.4mmol/L血糖波動(dòng)空腹3.8餐前12.7-13.5餐后13-15.6【評(píng)估總結(jié)】1、孕婦空腹出現(xiàn)無(wú)癥狀低血糖，餐前及餐后血糖升高。2、體重增長(zhǎng)過(guò)快，尤其表現(xiàn)在近3周，雙下肢水腫（++）護(hù)理措施：1預(yù)防低血糖的護(hù)理

1.1低血糖癥(hypoglycemia)：過(guò)度飲食控制、劇烈運(yùn)動(dòng)、胰島素使用方法不當(dāng)?shù)龋紩?huì)導(dǎo)致血糖低而引起的頭暈、出冷汗、心慌、發(fā)抖、視物不清甚至昏迷等主要表現(xiàn)的臨床癥候群

1.2糖尿病合并妊娠血糖控制目標(biāo)值,空腹、餐前、睡前：3.3-5.6mmol/L,三餐后：5.6-7.1mmol/L,糖化血紅蛋白：≤6.0%護(hù)理措施：

1.3血糖值空腹＜3.3mmol/L,血糖值餐后＜4.4mmol/L為孕婦低血糖。無(wú)癥狀性低血糖:無(wú)明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9mmol/L。1.4低血糖的處理：檢測(cè)血糖，15-20g快速起效的糖類（如葡萄糖片），15分鐘復(fù)查血糖，血糖仍≤3.9mmol/L，再給以15g葡萄糖，血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在一個(gè)小時(shí)以上，給予含淀粉和蛋白質(zhì)的食物。胰高糖素1mgIM或IV，靜脈推注高濃度葡萄糖25g，15分鐘復(fù)查血糖，血糖仍≤3.9mmol/L，再給以25g。護(hù)理措施：

1.5告知孕婦及家屬低血糖的癥狀及緊急處理步驟，鼓勵(lì)孕婦外出攜帶糖尿病識(shí)別卡及糖果，避免發(fā)生不良后果增加晚上加餐的食物量，提前早餐的進(jìn)餐時(shí)間，及時(shí)調(diào)整胰島素的用量。護(hù)理措施：

2體重的管理

2.1正常BMI孕期理想體重增長(zhǎng)：懷孕至20周體重增長(zhǎng)3Kg（53Kg），孕20周至30周增長(zhǎng)5Kg，孕30周至40周增長(zhǎng)5Kg。此孕婦BMI正常，孕28+5周，理想體重增長(zhǎng)為7.5Kg。

2.2身體指數(shù)的計(jì)算方法：身體指數(shù)（BMI）=體重/身高2，BMI正常范圍：18.5-24Kg/m2，超重：≥24Kg/m2，肥胖：≥28Kg/m2。

護(hù)理措施：

2.3理想體重（Kg）=身高（cm）-105

即孕婦理想體重（Kg）=155-105=55Kg

計(jì)算全日總能量(KCal)=理想體重（Kg）X能量供給量+200KCal

即全日總能量(KCal)=55X30+200(KCal)=1850KCal2.4營(yíng)養(yǎng)管理碳水化合物占50-60%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪占25-30%，少量多餐，三餐占總熱量80%（早餐占總能量20%，中餐占30%，晚餐占30%）其他20%熱量均勻放在三次加餐。早餐后加餐占5%，午餐后加餐占5%，晚餐后加餐占10%

推薦食譜

早餐 3.5 甜玉米150g、牛奶200ml、雞蛋（60g）1個(gè)早加餐 1.0 水果100g中餐 6.5 二米飯75g、牛肉50g炒西芹50g、炒生菜250g客家（肉20g）釀豆腐（100g）午加餐 1.5 奇異果(90g)個(gè)、核桃（20g）晚餐 6.5 二米飯75g、瘦肉片（50g）西蘭花（100g）、豉汁蒸魚(180g)、鹽水菜心（190g）晚加餐 2 蒸餃6個(gè)、牛奶200ml

備注(1份食用油）

護(hù)理措施

2.5向孕婦及家屬講解糖尿病基本知識(shí)，予糖尿病普食，定時(shí)、定量，囑多食綠葉蔬菜，豆類食品，粗谷物，低糖水果并堅(jiān)持低鹽飲食，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白，禁食海鮮及老火湯。

2.6每天監(jiān)測(cè)體重，每周增重0.2-0.3Kg,體重增長(zhǎng)過(guò)快時(shí)應(yīng)注意有無(wú)隱性水腫的發(fā)生。護(hù)理措施3、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)

3.1運(yùn)動(dòng)的形式：游泳、孕婦體操、散步、瑜伽、上下樓梯等

3.2不適宜開展的形式：跳躍、球類、長(zhǎng)途旅行、潛水、騎馬、帶有震動(dòng)性的運(yùn)動(dòng)等

3.3運(yùn)動(dòng)的時(shí)間：宜在餐后進(jìn)行，應(yīng)從第一口飯算起的飯后1小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)，每次20-30分鐘

護(hù)理措施

3.4運(yùn)動(dòng)量：有微汗、脈搏在130次以內(nèi)3.5注意事項(xiàng)：有宮縮、陰道流血、及其他妊娠并發(fā)癥的孕婦不適宜，運(yùn)動(dòng)不能過(guò)量

3.6外出運(yùn)動(dòng)時(shí)要上小零食及家屬，孕婦低血糖及意外的發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)孕婦了解糖尿病基本知識(shí)、飲食結(jié)構(gòu)，能說(shuō)出低血糖的癥狀及應(yīng)對(duì)措施。無(wú)低血糖的發(fā)生。孕婦體重未見明顯增長(zhǎng)，水腫明顯減退。日期

血糖

空腹

餐前餐后血酮體重?zé)峥ㄓ盟幤渌?63.64.4-6.87.3-13.60.4611600口服熊去氧膽酸、硝苯地平、地西泮、維D鈣、多元維生素、肌注地米277.69.2-209.7-22.21.0NS50ml+RI50u靜注X2、乳酸林格500NS250X2靜滴靜脈血血糖17.21停地米靜脈用RI血糖14.1-21.24小時(shí)下降7.11.8/h28

6.3-9.39.6-13.50.463NS50ml+RI50u靜注X210%GS500ml11：30停止，15.5小時(shí)共用胰島素200U16：30RI2U靜注胰島素0-0-8-10靜脈用RI血糖10小時(shí)下降5.38.9-14.2日期

血糖

空腹

餐前餐后血酮體重?zé)峥ㄓ盟幤渌?93.8

3.7-5.47.1-8.40.3空腹B超予5%GS500ml+RI6u靜滴胰島素0-6-8-4靜脈用RI血糖3.8-7.4303.86.2-6.65.3-7.761.51800胰島素6-6-6-0

13.74.5-5.96.3-7.4

26.73.8-5.14.8-6.7

34.25.5-5.66.0-6.861停胰島素雙下肢水腫明顯消退【酮體的治療】6月27日17：00測(cè)晚餐前血糖20.0mmol/L,孕婦無(wú)頭暈、眼花、胸悶、心慌等不適，予晚餐前諾和銳8U皮下注射，急查靜脈血糖17.21mmol/L,急查尿液分析示：KET1+，PRO2+，GLU3+，血電解質(zhì)示Cl193.1mmol/L↑,K4.87mmol/L,Na127mmol/L↓,Ca2.25mmol/L,復(fù)測(cè)晚餐后2小時(shí)22.2mmol/L，血酮1.0mmol/L

血?dú)夥治鍪荆篜H7.368測(cè)血壓：138/70mmHg,心率128次/分，胎心音145次/分，無(wú)宮縮，陰道無(wú)流血流水?！就w的治療】予0.9%氯化鈉50ml+胰島素50U以5U/h持續(xù)靜脈泵入，根據(jù)血糖調(diào)整滴速，最高調(diào)至22ml/h,另一管予平衡液靜脈滴注。母胎監(jiān)測(cè)，6月28日02:25孕婦自覺(jué)有饑餓感、多汗，測(cè)末梢血糖14.1mmol/L，予進(jìn)食蘇打餅三塊，靜推胰島素2單位7：30靜滴平衡液已完，測(cè)末梢血糖10.1mmol/L改用10%GS500ml10小時(shí)復(fù)測(cè)血酮0.4mmol/L，停靜推胰島素15.5小時(shí)共用胰島素200U24小時(shí)總結(jié)：口服850ml，輸液800ml，尿量1500ml

【評(píng)估總結(jié)】

1、孕婦害怕攝入食物過(guò)多導(dǎo)致血糖升高，依從性不強(qiáng)，導(dǎo)致攝入熱量不足。

2、注射地塞米松后血糖升高明顯，出現(xiàn)血酮?！咀o(hù)理措施】1加強(qiáng)胎兒的監(jiān)測(cè)

1.1遵醫(yī)囑囑病人左側(cè)臥位，改善胎兒血供。

1.2每隔4小時(shí)聽胎心音，囑孕婦自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，早中晚各監(jiān)測(cè)1小時(shí),胎動(dòng)異常立即通知醫(yī)生。

1.3每日胎心監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可B超監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況。

1.4指導(dǎo)病人如出現(xiàn)陰道流血、腹痛等及時(shí)匯報(bào)。

1.5臥床休息，24h留陪人，穿防滑拖鞋，必要時(shí)拉上床欄，以防意外摔傷。

1.6記錄24小時(shí)出入量、胰島素用量?！咀o(hù)理措施】2糖尿病酮癥的處理

去誘因→補(bǔ)液→降糖去酮→補(bǔ)鉀→補(bǔ)堿【護(hù)理措施】

2.1去誘因：藥物（地塞米松）。

2.2補(bǔ)液：是最重要的手段。最初2~3h給予所需補(bǔ)液量的1/3，3h之后的12h再給所需補(bǔ)液量的1/3，剩余的1/3在之后的12h補(bǔ)足。首選生理鹽水。根據(jù)臨床表現(xiàn)、尿量等衡量補(bǔ)液量是否足夠，必要時(shí)可根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行判斷。

2.3胰島素：以0.1U/kg/h的速度靜脈滴注，血糖可以達(dá)到每小時(shí)5mmoI/L左右的下降速度，對(duì)于病情較重者可在治療開始時(shí)先給予胰島素10~20U靜脈注射。酮癥臨床糾正的標(biāo)準(zhǔn)為血糖<11.1mmoI/L靜脈血pH>7.3，CO2CP>18mmoI/L。【護(hù)理措施】

2.4補(bǔ)鉀：尿量達(dá)到每小時(shí)40mI以上時(shí)應(yīng)開始補(bǔ)鉀，見尿補(bǔ)鉀，血鉀低于3mmoI/L時(shí)，應(yīng)立即開始靜脈補(bǔ)鉀，血鉀達(dá)5.5mmoI/L時(shí)和/或每小時(shí)尿量少于30mI時(shí)應(yīng)停止補(bǔ)鉀，酮癥糾正后，還需繼續(xù)補(bǔ)鉀5~7d才能補(bǔ)足身體所丟失的鉀。2.5補(bǔ)堿：一般無(wú)需補(bǔ)堿，只有當(dāng)pH≤7.1、HCO3-≤5mmoI/L或C