妊娠期高血壓疾病(七版)

妊娠期高血壓疾病

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江蘇省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科張宏秀一、定義發(fā)生于妊娠20周后，以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣?，可伴全身多器官功能損害或功能衰竭；嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至死亡。妊娠期特有的疾病,為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的四大重要原因之一。發(fā)病率有地區(qū)、種族差異。中國9.4%～10.4%，國外7％～12%二、高危因素初產(chǎn)婦、孕婦年齡<18歲或>35歲多胎妊娠妊娠期高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎等病史抗磷脂抗體綜合征糖尿病、肥胖、遺傳性易栓癥、高BMI指數(shù)營養(yǎng)不良及低社會經(jīng)濟(jì)狀況

三、病因與發(fā)病機(jī)制

胎盤形成不良氧化應(yīng)激其他影響因素遺傳因素、營養(yǎng)缺乏

*四、病理生理變化

基本病變:全身小動脈痙攣由于小動脈痙攣，造成管腔狹窄，周圍阻力增大，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏。全身各器官組織因缺血和缺氧而受到損害。腦水腫、抽搐、昏迷、腦溢血、心腎功能衰竭、肺水腫、出血和梗死，胎盤早期剝離(Placentalabruption)。主要臟器病理生理變化

腦

腦血管痙攣，通透性增加，腦水腫、充血、貧血、血栓形成及出血等。個別可發(fā)生腦疝。

腎臟腎小球血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血流阻滯。腎小球梗死，內(nèi)皮下有纖維樣物質(zhì)沉積，使腎小球前小動脈極度狹窄。腎皮質(zhì)壞死，腎功能損傷將無法逆轉(zhuǎn)。

肝臟功能異常，肝包膜下血腫，肝破裂。

心血管心肌缺血、間質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血或壞死，肺水腫，甚至心力衰竭。

血液血容量：血液濃縮，紅細(xì)胞比容上升。凝血：高凝狀態(tài)。重癥患者可發(fā)生微血管病性溶血，即HELLP綜合征。

內(nèi)分泌及代謝鈉潴留，血漿膠滲壓降低，水腫。

子宮胎盤血流灌注絨毛淺著床及血管痙攣導(dǎo)致胎盤灌流下降。螺旋動脈狹窄，內(nèi)皮損害，胎盤血管急性動脈粥樣硬化，出血壞死。五.臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)是妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿。子癇（eclampsia）產(chǎn)前子癇產(chǎn)時子癇產(chǎn)后子癇子癇(eclampsia)抽搐的特點(diǎn)：

子癇典型發(fā)作過程為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動。神智異常，昏迷，損傷。*六.診斷及分類1、病史有無高危因素；有無上述臨床表現(xiàn)，尤其是頭痛、視力改變、上腹部不適等。

2、高血壓

3、蛋白尿

4、水腫

5、輔助檢查

血液檢查肝腎功能測定尿液檢查眼底檢查損傷性血液動力學(xué)監(jiān)測

其他檢查：心電圖，超聲心動圖，CT,MRI等，胎盤功能，胎兒成熟度，胎兒B超，胎心監(jiān)護(hù)，腦血流圖檢查等。妊娠期高血壓疾病的分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓Bp≥140/90mmHg，妊娠期出現(xiàn)，并與產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期孕20周以后出現(xiàn)Bp≥140/90mmHg，且尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛、視力模糊等癥狀。子癇

子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，若20周后出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓升高或血小板減少。妊娠合并慢性高血壓病孕前或孕20周以前發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。七.診斷思考妊娠期高血壓子癇前期子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期八.鑒別診斷

慢性腎炎合并妊娠癲癇腦炎腦腫瘤腦溢血糖尿病高滲性昏迷低血糖昏迷九.*處理治療的基本原則是鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、利尿適時終止妊娠。1、一般處理

休息取左側(cè)臥位。

密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)間斷吸氧

飲食應(yīng)包括充足的蛋白質(zhì)、熱量，補(bǔ)足鐵和鈣劑。不限鹽和液體。全身浮腫者應(yīng)限制食鹽。

2、鎮(zhèn)靜

對緊張焦慮或睡眠欠佳者給予鎮(zhèn)靜處理。對于重度子癇前期或子癇患者需要應(yīng)用較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜劑，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。1）地西泮：2.5-5mg,po,tid,或10mgimorivp2）冬眠藥物：冬眠1號合劑（哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg）冬眠1號合劑+10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注?；?/3量+25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注（大于5分鐘），余2/3量+10%葡萄糖液250ml靜脈滴注。3）其他鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等3、解痙：首選硫酸鎂

1）作用機(jī)制和用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐

2）用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)給藥

靜脈給藥：

25%MgSO410ml+10%葡萄糖20ml

靜脈注射（慢!5-10min）

25%MgSO460ml+5%葡萄糖500ml

靜脈滴注1g/h，15-20g/日肌肉注射：25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml，1-2次/日

硫酸鎂每日總量25-30克。3）硫酸鎂的毒性反應(yīng)：

硫酸鎂過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。

正常濃度

0.75-1mmol/L

治療濃度1.7-3.0mmol/L

中毒癥狀＞3mmol/L中毒癥狀首先為膝反射減弱或消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。4）使用硫酸鎂的注意事項

膝腱反射必須存在呼吸每分鐘不少于16次，尿量每小時不少于25ml，≥600ml/24h。治療時須備鈣劑作為解毒劑。

10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。4、降壓1）肼屈嗪，肼苯達(dá)嗪(Hydralazine):周圍血管擴(kuò)張劑，心、腎、子宮血流量↑心率加快，血壓下降快。10-20mg,口服；或40mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注。2）拉貝洛爾（labetalol）：αβ能腎上腺受體阻滯劑20mg10分鐘無效，40mg，10分鐘無效，80mg，總劑量不超過240mg/d.2）硝苯地平(Nifedipine):鈣離子通道阻滯劑又名心痛定:10mg口服，3）甲基多巴(methyldopa):興奮血管運(yùn)動中樞α受體200-500mg口服，每日3次；或250-500mg加于10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。4）硝普鈉(nitroprussidesodium):60mg+10%葡萄糖液1000ml，緩慢滴注。用藥期間，嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率。不宜用于妊娠期。5、擴(kuò)容治療：

擴(kuò)容可改善重要器官的血液灌注，糾正組織缺氧，改善病情。一般不用，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥和貧血。

禁忌證:心血管負(fù)擔(dān)過重、肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指標(biāo)者。

擴(kuò)容劑:白蛋白、血漿、全血、右旋糖苷及平衡液等。6、利尿藥物：

利尿劑的應(yīng)用，可加重血液和電解質(zhì)紊亂，不能緩解病情，有時甚至使病情加重，因此，利尿劑的使用僅限于全身性水腫，急性心力衰竭，肺水腫，腦水腫及血容量過高且常伴有潛在肺水腫者。

1）速尿2）甘露醇7、適時終止妊娠：適時終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施。*1）終止妊娠的指征：重度子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者重度子癇前期患者孕周已超過34周重度子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者重度子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時可考慮終止妊娠

2）終止妊娠的方式陰道分娩：

引產(chǎn)，自然分娩。剖宮產(chǎn)8、子癇的處理1）子癇處理原則：

1）控制抽搐：藥物首選硫酸鎂，甘露醇降低顱內(nèi)壓。

2）血壓過高時給予降壓藥

3）糾正缺氧和酸中毒

4）終止妊娠：抽搐控制2小時后可考慮終止妊娠2）護(hù)理：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧，防止口舌咬傷、窒息、墜地等；密切觀察生命體征、神志、尿量等。3）密切觀察病情變化：及早發(fā)現(xiàn)并及時處理心衰、肺水腫、腦出血、HELLP綜合征、腎衰、DIC等并發(fā)癥。9、慢性高血壓的處理1）降壓治療指征2）胎兒監(jiān)護(hù)3）終止妊娠十、預(yù)測平均動脈壓（MAP）測定

MAP＝（收縮壓＋2×舒張壓）÷3

MAP>85mmHg為陽性，表示有發(fā)生子癇前期的傾向。翻身試驗(yàn)（ROT）

仰臥位舒張壓