痙攣狀態(tài)(SPASTICITY)的康復

痙攣狀態(tài)（SPASTICITY）的康復中國康復研究中心朱鏞連

定義：痙攣狀態(tài)：是一種由速度決定的，強直性牽張反射增強的運動障礙。牽張反射是對肌肉牽伸而產生肌肉收縮的反射，由于失去高級中樞的調控而處于亢進，組成所稱的“上運動神經元病損”綜合征。定義：痙攣：自發(fā)不能控制的肌肉運動，可由痙攣狀態(tài)，過強脊髓反射如張力障礙、強直、去大腦、去皮質性強直、帕金森病、僵人綜合征引起。肌肉痙攣：在增加肌肉活動時，局部區(qū)域肌肉痙攣伴疼痛。痙攣狀態(tài)的評定Ashworth量表（1964），國際通用0級：無肌張力增高；1級：輕度肌張力增高，在屈伸肢體過程中，出現(xiàn)一過性停頓；2級：輕明顯肌張力增高，但肢體尚易于屈伸；3級：明顯肌張力增高，被動活動困難；4級：肢體屈伸受限。改良的Ashworth量表0級：無肌張力增高。1級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，在ROM之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1﹢級：肌張力輕度增高，在ROM后50％范圍內出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50％均呈現(xiàn)最小的阻力。2級：肌張力較明顯增高，通過ROM的大部分時，肌張力均較明顯地增高，但受累部分仍能較易地被移動。3級：肌張力嚴重增高，被動運動困難。4級：強直，受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)強直狀態(tài)而不能動。 痙攣狀態(tài)時陣攣評分0級：無踝陣攣。1級：踝陣攣持續(xù)時間1～4秒。2級：踝陣攣持續(xù)時間5～9秒。3級：踝陣攣持續(xù)時間10～14秒。4級：踝陣攣持續(xù)時間15秒。幾種抗痙攣藥物的特征比較

藥物

劑量

作用部位

副作用

療效地西泮開始4mg∕日增加突觸前后抑制,神經軸嗜睡,困倦,共濟失調脊髓病變(創(chuàng)傷性)(diazepam）最大40mg∕日束節(jié)端水平和節(jié)段上水平,依賴性,戒斷發(fā)作多發(fā)性硬化,腦卒以降低多突觸傳導為主.中,大腦癱.丹曲林20～50mg∕日減少鈣流穿越骨骼肌肌質網(wǎng)乏力,腹瀉,惡心,頭暈創(chuàng)傷性脊髓損傷,(dantrolene)最大400～600mg∕日使肌膜興奮性降低和松解骨致死肝炎,治療劑量即多發(fā)性硬化,大腦骼肌收縮.有全身無力.癱,腦卒中肌張力增高.替托尼林由4mg∕日開始,于具有a2腎上腺素能性激動劑嗜睡,眩暈,低血壓.系腦與脊髓性痙攣(tizanidine)數(shù)周內調整至作用,能抑制天門冬氨酸釋放可樂寧衍生物,與降壓狀態(tài).24mg∕日降低張力,增加肌力.藥合用時,要特別注意.巴氯芬15mg∕日逐漸調增

抑制脊髓天門冬氨酸谷氨酸頭暈,惡心,嗜睡,口幹.創(chuàng)傷性脊髓病,多(baclofen)可至80mg∕日,注意釋放,降低單,多突觸傳導.發(fā)性硬化,大腦癱,個體化.卒中,肌張力障礙,妙納50mg,日三次抑制r-運動神經元的自發(fā)沖肌肉過度松弛,胃病,惡腦卒中,脊髓病變,(myonol)動,抑制肌梭傳入沖動使骨心,眩暈,厭食,嗜睡.腦外傷.骼肌張力下降.巴氯芬(BaclofenLioresal,樞芬)對脊髓損傷所致痙攣狀態(tài)較腦的為好.半衰期為3.5小時,較安定類鎮(zhèn)靜性小.癲癇是相對禁忌癥,要限用酒精.是GABA的衍生物,GABAb協(xié)同劑,GABA不能通過BBB,經在?碳原子處置代以對位一氯苯族,即由嗜水性成為嗜脂性而能通過BBB入腦.增加劑量要慢,撤藥液要慢,劑量要個體化.丹曲林(Dantrolene)可優(yōu)先用于腦源性痙攣狀態(tài),可作為脊髓痙攣輔助藥品.半衰期為8.7小時,于肝中代謝,15%—25%未代謝藥物由尿中排泄.應作肝功檢查和白細胞計數(shù),用藥60天以上,肝中毒者為1.8%(癥狀性肝炎0.6%,致命肝炎0.3%)大多數(shù)為30歲以上婦女,藥量大于300mg∕日,服藥超過60天.兒童劑量:開始0.5mg∕kg*2∕日,緩慢增至0.5mg∕kg*3-4次∕日,達最高劑量3mg∕kg*4∕日或100mg*4∕日.

替托尼定(Tizanidine,Zanaflex)抗痙攣狀態(tài)作用在MS與CVD病人幾乎與巴氯芬,安定相等,但小于巴氯芬產生的肌無力,鎮(zhèn)靜作用不如安定,心血管作用不如可樂寧.在肝中代謝,尿中排泄,應用期中最好做肝功監(jiān)測.鞘內注射巴氯芬(ITB)上世紀80年代開始應用.口服巴氯芬,脂溶性差,不易通過BBB,經ITB后,CSF中濃度提高,腰段水平4倍于頸段.ITB包括病人選擇,種植與泵的維持.ITB的病人選擇痙攣狀態(tài)應是嚴重的;對口服藥物反應差,對創(chuàng)傷性治療療效差,如神經阻滯等;對ITB巨丸劑量呈陽性反應(給藥試驗);體格大,腹部可裝泵;一般病后一年才做;由腎排出,在腎病,妊娠,哺乳,精神不正常者不做.ITB巨丸給藥試驗將本試驗目的,一切事項向病人或保護人說清.開始50ug(一般注射后0.5～1小時作用開始,4小時達高峰持續(xù)8小時或更長,Ashworth量表減降1～2級).24小時后,再注射75ug,如臨床反應仍不滿意.再24小時后,再注射100ug,如再反應不良,即不宜應用ITB.ITB泵泵由程序性泵,鞘內導管和一個帶有印刷機和外部程序儀組成.泵,一種鈦盤,直徑為7.6cm,由鋰電池供電.泵內有1個10ml或18ml的藥物貯藏器,插進Huber針頭貯藥.有一個細菌濾器和一個聲報警系統(tǒng)—調整電池和藥物容量用.泵內計算機與外程序相連,便于調控給藥速率,模式.ITB泵的維持（1）在種植后頭60天,24小時內輸注劑量為當初試驗用巨丸劑量,后由痙攣程度,副作用修正劑量,要個體化。腦源性痙攣狀態(tài)可增加5%～15%劑量.在種植的后60天,劑量要小,但能起作用.20%藥物可在夜間輸入.ITB在脊髓損傷時為22ug～1400ug∕日,如此可達24個月.ITB泵的維持（2）每隔4～12周須再次灌滿藥.按時灌泵失敗可發(fā)生撤藥綜合征,可服用丹曲林或巴氯芬.在再灌期間,使足以控制癥狀,可增加劑量5%～20%,在有副作用時劑量可減少10%～20%,5%病人在長時應用后可成為頑固,難治病人.可行2周假期或鞘內注射芬太尼(fentanyl)或與其他藥物聯(lián)合應用.ITB泵藥的副作用嗜睡,發(fā)軟和眩暈.藥物過量,可緩慢或急性發(fā)生應減量10%～20%.可發(fā)生驚厥發(fā)作,呼吸抑制意識喪失與昏迷,應立即停藥.靜注毒扁頭堿對呼吸抑制有幫助,但不是對抗劑.ITB的并發(fā)癥對巴氯芬過敏,對副作用不能耐受,藥物耐藥,腦脊液漏,血腫感染,軟組織腐爛,疾病發(fā)展,并發(fā)內科病.藥物超量,藥量不足.導管扭曲,脫開,位置改變,阻塞.泵程序化錯誤,低功能或能源失敗.痙攣狀態(tài)的酚,乙醇注射療法

歷史:乙醇1960年前即用作神經松解藥物,功效不定.酚用于1920年代治癌痛,功效不定.1960年后注射治療痙攣狀態(tài).乙醇,酚注射作為神經松解(neurolysis),由于口服藥物影響認知功能等,故目前用藥增多.神經松解術:方法確定運動點.常規(guī)消毒.利多卡因或利多卡因∕丙胺卡因-阿施特拉(EMLA)麻醉.22～27號聚四氟乙烯(teflon)包裹的單極空針刺入,先以低輸出脈沖,電流刺激,至用最小電流﹤1mA仍有收縮時.由此緩慢注入酚或乙醇2～5ml,一般數(shù)分鐘即可見效.神經松解術:臨床應用（1）診斷性神經阻滯.用于評估痙攣嚴重度.測定殘缺或功能喪失的責任肌肉.鑒別是攣縮還是痙攣.預測對神經松解術或肉毒毒素A注射的效果,設計治療.神經松解術:臨床應用（2）用作為感覺運動周圍神經的松解術.運動神經阻滯在馬蹄內翻足(踝跖屈肌與內翻肌痙攣)可用腘窩部脛神經阻滯,如僅有踝跖屈肌痙攣,則可對去腓腸肌-比目魚肌復合運動阻滯.神經松解術:臨床應用（3）目的:降低肌張力較長時間,便于完成康復.如牽伸,支具處理,功能性再訓練,預防攣縮.酚較乙醇更為常用,因乙醇易發(fā)生感覺異常.1%～7%酚可使軸束與髓鞘中的蛋白失去其自然性.5%酚可使神經嚴重損傷,引發(fā)肌肉萎縮,有一過性感覺喪失.小于1%酚具有可逆性麻醉性質,有效作用時間數(shù)周至數(shù)月.神經松解術:臨床應用（4）

制劑劑量mlGlenn建議:診斷性(混合性感覺運動神經)最大劑量利多卡因1%～2%1～51%利多卡因:0.45ml∕kg布比卡因0.25%1～50.25%布比卡因:1ml∕kg治療性(混合性感覺運動神經)乙醇45%～49%2～5酚5%～7%2～5運動神經分支酚5%～7%可達20(0.5～1.5)每運動神經分支神經松解術:副作用劑量小于20ml,否則系統(tǒng)性吸收:發(fā)作,虛脫,心臟失律.注射處常有疼痛燒灼感,對應用抗凝血劑病人要注意出血等.在混合感覺運動神經阻滯時,感覺異?？蛇_32%,數(shù)日,數(shù)周才好.可用阿米替林,卡馬西平,加馬噴丁治療.痙攣狀態(tài)肉毒毒素(BTX)療法簡介:由革蘭陽性厭氧細菌,肉毒梭菌產生的細菌外毒素.可分為A～G7型,C型又分為C1和C2兩個亞型.在美國上世紀70年代,BTXA即用于臨床.1989年FDA批準上市.我國蘭州生物制品研究所1993年研制成功稱CBTX—A1997年已上市.在歐洲有不同效能的BTX,B與F型.BTX的作用機制BTXA是一種合成的單一多肽鏈.分子量150000d.經蛋白水解成為活化的雙鏈結構即H與L鏈,分子量分別為100000與50000.開始H鏈以高親和力與軸束終末特殊受體結合,隨后毒素經由受體介導的內攝作用進入細胞,L鏈經由鋅-依賴SNAP-25(一種突觸前膜蛋白)水解作用而阻止囊泡釋放Ach.鋅-依賴SNAP-25認為是膜在分泌前負擔Ach囊泡的融合的.BTX的作用模式BTX作用外周性膽堿能性神經末梢抑制刺激性,自發(fā)性Ach量子性釋放,不影響Ach的合成或貯存.BTX的性質

(1)

BTX一般不通過BBB,不影響CNS中的Ach.i.m.BTXA后部分肌肉失神經,肌纖維直徑變小,部分肌麻痹.7型BTX均可抑制Ach量子釋放,但生化與電生理研究其效力與細胞靶物不同.BTX對Ach量子性釋放的阻滯作用可達數(shù)個月,由于突觸前蛋白的逆轉,軸束末端發(fā)芽與同一肌纖維新突觸聯(lián)系,突觸Ach傳遞作用恢復.BTX的性質(2)在阻滯N—M接頭上:A型效力最強,并可誘導接頭處發(fā)芽,D型則不能.A型毒素可由a—蜘蛛毒素對抗,B型則僅可輕對抗.A.E兩型可由干擾SNAP—25(synaptosomeassociatedprotein)功能而獲效.B.D.F和G型干擾VAMP(synaptobravin突觸囊泡膜蛋白)獲效.C型由裂解HPC—1(syntaxin另一種突觸前膜蛋白)而獲效.BTXA的臨床應用—注射方法稀釋毒素,濃度為25～100u∕ml計1～4ml,用22號針頭和結核菌素針管.常規(guī)消毒,以EMG確定注射點.用聚四氟乙烯(teflon)針頭緩慢注射藥物.

制劑:單位是“U”是腹腔內注射致鼠急性中毒試驗的LD50.

美國Botox100u∕支(4u∕ng)

日本產CS—BOT15.2u∕ng

英國產Dysport500u∕支

我國CBTXA110～150u∕支(25u∕ng)3～5uDysport=IuBotox

CS—BOT=BotoxBTXA的應用(1)劑量尚末規(guī)范化,應個體化,醫(yī)師經驗決定.每次劑量可達400U或更高,致死量為3000U以上,兒童6～8u∕kg體重.在注射處毒素可向周圍擴散(低濃度),影響鄰近肌肉功能,故藥量宜小,不要太稀釋,便于毒素與N-M接頭結合.治療斜頸時可并發(fā)有吞咽肌力減弱.作用可持續(xù)3～4個月.BTXA的應用(2)BTXA注射后,應用ES或活動注射肌肉,可增強注射作用.BTXA注射后可無反應(如原來有反應)要想到對毒素發(fā)生抗體可能(23%),要改換類型(BTXF).故BTXA注射,一次不要超過400U,間隔不要短過于3個月,宜于其他如酚等聯(lián)合應用.BTXA的應用—副作用少.可有出血,碰傷,肌肉疼痛,局部萎縮,流感樣全身不適.妊娠,喂乳,肌病,重癥肌無力,服用氨基糖甙類藥,感染,發(fā)炎或對此藥物過敏者,為禁忌癥.血液病,不合作者,相對禁忌應用.神經松解術與注射BTXA的比較

參數(shù)神經松解術(酚,酒精)BTXA注射注射點神經(混合性或運動分支)肌肉(優(yōu)先運動終板)技術由電刺激嚴格定位注射點由EMG或ES確定異常感覺達32%無報道開始作用時間立即24～72小時治療持續(xù)時間6～12月或更長3～4個月治療間隔可在24小時或更短時間內須等3個月病人感覺差些好些階段治療費用不貴貴BTXA的應用:CVD偏癱痙攣上肢痙攣:Simpson(1996)隨機,雙盲,安慰劑治療3