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文檔簡(jiǎn)介

從模式化治療到個(gè)體化關(guān)愛(ài)

---糖尿病治療模式的變遷甘肅省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

方玲醫(yī)學(xué)博士

主任醫(yī)師ShiftingParadigminDiabetesClinicalGuidelinesandtheManagementofType2Diabetes復(fù)習(xí)糖尿病管理史上的重大事件2014糖尿病指南的變化與內(nèi)容臨床證據(jù)推動(dòng)了現(xiàn)在的治療模式個(gè)體化治療:以患者為中心的治療方案2013版中國(guó)2型糖尿病高血糖治療路徑變化糖尿病治療路徑和指南的發(fā)展

大事記1950-1990 治療指南在全球范圍內(nèi)存在很大差異1990s 出現(xiàn)了早期版本的胰島素處方指南1994 分階段糖尿病管理(SDM)1995 ADA/EASD糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)2002 全科醫(yī)師皇家學(xué)院出臺(tái)指南2005 ADA推出糖尿病治療路徑2006 AACE路線圖,IDF全球指南2007 修訂的IDC治療指南(第5th

版)2008 修訂的ADA治療路徑圖,CDA治療路徑圖2009 AACE糖尿病治療路徑圖(修訂的),NICE指南2010 修訂的IDF治療指南,ALAD指南2012 修訂的ADA/EASD指南;更新的IDF全球指南2013修訂的ADA診療標(biāo)準(zhǔn),中國(guó)CDS2型糖尿病防治指南(征求意見(jiàn)稿)ADA=美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì);ALAD=拉丁美洲糖尿病協(xié)會(huì);CDA=加拿大糖尿病協(xié)會(huì);EASD=歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì);NICE=英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署19561970s1990年代晚期1990s199720042006磺脲類雙胍類糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮格列奈類GLP-1受體激動(dòng)劑DPP-4抑制劑胰島素發(fā)現(xiàn)后各種降糖藥物相繼出現(xiàn)復(fù)習(xí)糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的變化與內(nèi)容臨床證據(jù)推動(dòng)了現(xiàn)在的治療模式個(gè)體化治療:以患者為中心的治療方案2013版中國(guó)2型糖尿病高血糖治療路徑變化糖尿病治療的標(biāo)準(zhǔn)

過(guò)去和現(xiàn)在1989年5月4

頁(yè),10篇參考文獻(xiàn)12012年1月53頁(yè)477篇參考文獻(xiàn)21.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.1989;12(5):365-368.2.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-S63.6以患者為中心的治療糖尿病管理理念的變化1980s-2000s1:

嚴(yán)格控制血糖和治療創(chuàng)新的時(shí)代2012及以后2,3:

重新探索治療安全性和個(gè)體化治療的時(shí)代1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-2542.IDF.Availableat:/webdata/docs/GGT2D%2006%20Glucose%20control%20levels.pdf.Accessed9March2012.3.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013;35(Suppl1):S11-S66.VACCORDUKPDSADVANCEVADT復(fù)習(xí)糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的變化與內(nèi)容臨床證據(jù)推動(dòng)了現(xiàn)在的治療模式個(gè)體化治療:以患者為中心的治療方案2013版中國(guó)2型糖尿病高血糖治療路徑變化糖尿病領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)演變2013DCCT/EDIC30年:T1DM強(qiáng)化降糖獲益長(zhǎng)達(dá)18年患者應(yīng)盡早強(qiáng)化治療2001:DECODE餐后血糖的意義2006:DECODA餐后血糖的意義2012DCCT:強(qiáng)化降糖減少1型糖尿病并發(fā)癥1993UKPDS:強(qiáng)化降糖減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥1998EDIC:早期強(qiáng)化降糖明顯獲益2004ACCORD:強(qiáng)化降糖無(wú)心血管受益,死亡率明顯升高ADVANCE:微血管并發(fā)癥顯著減少,大血管病變未獲益VADT:大血管和微血管風(fēng)險(xiǎn)均未見(jiàn)減少UKPDS10年隨訪:強(qiáng)化治療減少大血管事件風(fēng)險(xiǎn)2008糖尿病的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

強(qiáng)化血糖控制的影響024686789101112HbA1c并發(fā)癥的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)DMKendall.InternationalDiabetesCenterAdaptedfrom:SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996Jun;25(2):243-54.DCCTStudyGroup.NEnglJMed329:977,1993.UKPDS35.StrattonIM.BMJ321:405-412,2000.7.08.510.011.513.014.516.0平均血糖水平(mmol/L)沒(méi)有證據(jù)顯示對(duì)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)存在血糖閾值Diabetes45:1289-1298,1996糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

強(qiáng)化血糖控制的影響6789101112HbA1c并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)藍(lán)色實(shí)線表示隨著血糖控制越來(lái)越差,微血管風(fēng)險(xiǎn)上升。黑色虛線表示,隨著強(qiáng)化血糖控制,微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能降低。1

紅色實(shí)線表示,隨著血糖控制越來(lái)越差,大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)上升;灰色虛線表示隨著強(qiáng)化血糖控制,大血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能降低.2

CV=cardiovascular;eAG=estimatedaverageglucose.1.SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25(2):243-254.2.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412.7.08.610.211.813.414.916.5eAG(mmol/L)強(qiáng)化血糖控制能否降低CVD風(fēng)險(xiǎn)?大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥關(guān)于糖尿病及其并發(fā)癥更寬廣的視野

ACCORD,ADVANCE和VADT的啟示StudyHbA1cMicrovascular3CVD3Mortality3UKPDS17.9→7↓↓?↓?↓DCCT/EDIC2

9.1→7.4↓↓?↓??ACCORD3,47.5→6.4↓?↑ADVANCE37.3→6.5↓??VADT38.4→6.9↓??長(zhǎng)期隨訪結(jié)果

初始試驗(yàn)結(jié)果ACCORD=TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup;ADVANCE=TheActioninDiabetesandVascularDisease:PreteraxandDiamicronModifiedReleaseControlledEvaluationtrial;DCCT/EDIC=

TheDiabetesControlandComplicationsTrial/EpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplicationsStudy;UKDPS=UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroup;VADT=VeteransAffairsDiabetesTrial;↓=decreaserate;↑=increasedrate;?=noeffect.1.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):837-853.2.NathanDM.NEnglJMed.2005;353(25):2643-2653.3.BergenstalRM,etal.AmJMed.2010;123(4):374e9-374e18.4.ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010;363(3):233-244.?嚴(yán)格血糖控制可減少并發(fā)癥糖尿病相關(guān)死亡*21%微血管并發(fā)癥(eg,腎病和失明)*37%心臟病發(fā)作*14%截肢或致死性周?chē)芗膊?

43%

12%中風(fēng)**流行病學(xué)顯示:HbA1c下降1%,可以使糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)下降*P<.0001;**P=.035.StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-412.HbA1c1%成人血糖控制的目標(biāo)

相關(guān)的基本原則通過(guò)強(qiáng)化治療降低HbA1c:可以顯著降低糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1-3短期研究中不能降低CVD事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),但是診斷后及早起始強(qiáng)化治療可能帶來(lái)長(zhǎng)期的獲益4,5HbA1C水平越接近正常,可導(dǎo)致的微小的(但不斷增加的)微血管結(jié)局獲益6

使用強(qiáng)化治療時(shí),需考慮風(fēng)險(xiǎn)-獲益平衡7CVD及低血糖高危患者,或存在進(jìn)展期糖尿病患者,其血糖控制目標(biāo)應(yīng)更寬松71.StrattonIM,etal.BMJ.2000;321:405-412.2.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329(14):977-986.3.DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed.2000;342(6):381-389.4.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-2572.5.TheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2545-2559.6.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011;34(Suppl1):S11-S63.7.SkylerJS,etal.DiabetesCare.2009;32(1):187-192.個(gè)體化治療十分關(guān)鍵患者年齡病程合并癥低血糖風(fēng)險(xiǎn)行為–社會(huì)學(xué)–經(jīng)濟(jì)學(xué)患者有較高的動(dòng)機(jī),較高的知識(shí)水平較強(qiáng)的自我護(hù)理能力/意愿/支持系統(tǒng)患者有較低的動(dòng)機(jī),不依從,較低的自我護(hù)理能力,/意愿/支持系統(tǒng)已存在并發(fā)癥無(wú)早期微血管并發(fā)癥進(jìn)展期微血管并發(fā)癥CVIsmael-BeigiF.AnnInternMed.2011;154(8):554-559.8.0%7.0%6.0%診療指南2014

個(gè)體化控糖目標(biāo)HbA1c

目標(biāo)糖尿病與血糖控制

合理選擇降糖目標(biāo)越接近正常越好越早越好堅(jiān)持時(shí)間越長(zhǎng)越好越安全越好越合理越好測(cè)量值目標(biāo)血糖值A(chǔ)DAIDFHbA1c<7%<6.5%餐前血糖3.9-7.2

mmol/L<6.0mmol/L餐后血糖峰值<10mmol/L<8.0

mmol/L血壓<140/80mmHg<130/80mmHg血脂LDL-C<100mg/dL<2.5mmol/L甘油三酯<150mg/dL<2.3

mmol/LHDL-C>40mg/dL>1.0mmol/L1.DiabetesCareJanuary2013vol.36no.Supplement1S11-S66.2.InternationalDiabetesFederation.Availableat:/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf.Accessed14March2012.成年糖尿病患者的治療目標(biāo)

將微血管和大血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降到最低17復(fù)習(xí)糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的變化與內(nèi)容臨床證據(jù)推動(dòng)了現(xiàn)在的治療模式個(gè)體化治療:以患者為中心的治療方案2013版中國(guó)2型糖尿病高血糖治療路徑變化以患者為中心的治療方案“…為患者提供尊重個(gè)體患者意愿、需求與價(jià)值并且有效的治療方法——確保患者的價(jià)值指導(dǎo)所有臨床決策。”評(píng)估患者參與制定治療方案的意愿水平?jīng)Q策共享。最終決定:最終生活方式的選擇取決于患者盡最大可能地與患者共同探討治療選擇利用輔助決定的工具為個(gè)體患者選擇合適的治療藥物CV=心血管NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.血糖效果非血糖效果HbA1c下降低血糖風(fēng)險(xiǎn)胰島素分泌功能安全性選擇某種糖尿病干預(yù)方法體重改變CV風(fēng)險(xiǎn)因素安全性耐受性服藥的便利性費(fèi)用復(fù)習(xí)糖尿病管理史上的重大事件最新糖尿病指南的變化與內(nèi)容臨床證據(jù)推動(dòng)了現(xiàn)在的治療模式個(gè)體化治療:以患者為中心的治療方案2013版中國(guó)2型糖尿病高血糖治療路徑變化/2010《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2013版中國(guó)2型糖尿病高血糖治療路徑變化生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%),則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DPP-4抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑α-糖苷酶抑制劑/胰島素促分泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑

2型糖尿病的綜合控制目標(biāo)的變動(dòng)2010版指南2013版指南FBG(mmol/L)3.9-7.24.4-7.0血壓<130/80<140/80血脂TG(mmol/L)<1.7<1.5TC(mmol/L)-<4.5LDL-c(mmol/L)合并冠心病者<2.07<1.8注意事項(xiàng)-妊娠期間禁用他汀類藥物治療2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南(征求意見(jiàn)稿》)23高血糖控制的策略和路徑2013版指南變化二甲雙胍,磺脲類,噻唑烷二酮類基本沒(méi)有變動(dòng)α-糖苷酶抑制劑地位有所提高補(bǔ)充東方飲食患者HbA1c可下降1.1%-1.4%的數(shù)據(jù)DPP-4抑制劑正式從二線備選變成二線治療藥物;補(bǔ)充了沙格列酮和維格列汀降糖數(shù)據(jù)GLP-1正式從三線備選成為三線治療藥物補(bǔ)充了利拉魯肽降糖數(shù)據(jù)胰島素新增“短期胰島素強(qiáng)化治療方案”補(bǔ)充了“2型糖尿病胰島素治療路徑”2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南(征求意見(jiàn)稿》)24補(bǔ)充:2型糖尿病胰島素治療路徑圖大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c>7%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射(中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物)或預(yù)混胰島素每日1-2次(預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物)胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南(征求意見(jiàn)稿》)25新增:短期胰島素強(qiáng)化治療方案新診斷2型糖尿病HbA1c>9%或FBG>11.1mmol/L短期胰島素強(qiáng)化治療方案基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射或治療時(shí)間:2周-3個(gè)月治療目標(biāo):FBG

3.9-7.2mmol

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