重癥創(chuàng)傷及進(jìn)展

重癥創(chuàng)傷及進(jìn)展

創(chuàng)傷慨述

創(chuàng)傷已成為45歲以下人口的第一死亡原因，居人類(lèi)總死亡原因的前三位。40%的創(chuàng)傷患者死于失血性休克。創(chuàng)傷慨述

創(chuàng)傷指機(jī)體受到外界各種致傷因素的作用，引起組織器官形態(tài)破壞或功能障礙，并伴有不同程度的局部或全身反應(yīng)。創(chuàng)傷慨述致傷因素：物理性化學(xué)性生物性創(chuàng)傷慨述致傷原因戰(zhàn)時(shí)：武器直接損傷環(huán)境損傷平時(shí)：主要是機(jī)械力損傷交通事故、工傷、自然災(zāi)害、暴力創(chuàng)傷并發(fā)癥

失血、休克創(chuàng)面污染擠壓綜合征應(yīng)激性潰瘍脂肪栓塞綜合征

ARDSMODS創(chuàng)傷致死的特點(diǎn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的三個(gè)高峰：數(shù)分鐘內(nèi)立即死亡——難以救治

1-3小時(shí)內(nèi)死亡——快速有效救治可能活

2-4周死亡——早期快速有效救治仍然死

傷情評(píng)估

損傷機(jī)制損傷部位損傷性質(zhì)：開(kāi)放性？閉合性？單一傷還是多發(fā)傷？傷情評(píng)估

多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估：程度量化以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的重要依據(jù)。目前常用方法：創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法（ISS)、簡(jiǎn)明創(chuàng)傷評(píng)分法(AIS)。

傷情評(píng)估ISS分級(jí)：1輕度2中度3重度

4嚴(yán)重創(chuàng)傷5危重創(chuàng)傷6極重創(chuàng)傷

ISS是身體3個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高AIS值的平方和。

ISS<16輕傷，ISS>16重傷，ISS>25嚴(yán)重傷；ISS<10很少死亡，ISS>50死亡率高單一部位創(chuàng)傷AIS說(shuō)明其嚴(yán)重程度，多發(fā)傷患者必須使用ISS評(píng)分。危重創(chuàng)傷休克的臨床特點(diǎn)

約81%-95%的患者發(fā)生休克可發(fā)生各種類(lèi)型休克，主要為失血性休克及創(chuàng)傷性休克各類(lèi)型休克同時(shí)存在且交織發(fā)生休克復(fù)蘇糾正不良極易誘發(fā)多臟器功能障礙注意事項(xiàng)

搶救創(chuàng)傷失血性休克患者：1.不能等待血壓糾正至正常后方才手術(shù)；2.不能等待備血完成后方才手術(shù)；3.必須立即手術(shù)止血方有挽救生命的希望傳統(tǒng)液體復(fù)蘇方法

在處理創(chuàng)傷的同時(shí)盡快、盡早的經(jīng)靜脈大量補(bǔ)液進(jìn)行復(fù)蘇，以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，使生命體征維持正常水平，維持重要器官的血液灌注。稀釋性凝血功能障礙，加重出血或再出血，降低血色素，導(dǎo)致組織氧供下降、代謝性酸中毒，大量補(bǔ)液易致肺或間質(zhì)水腫不利于氧的彌散。病理生理特點(diǎn)一

活動(dòng)性出血期：受傷到手術(shù)止血約8小時(shí)，急性失血失液強(qiáng)制性血管外液體扣押期：歷時(shí)1~3天全身毛細(xì)血管通透性增加，組織間隙液體增加，全身水腫、體重增加血管再充盈期：功能漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管

病理生理特點(diǎn)二

強(qiáng)制性血管外液體扣押期全身毛細(xì)血管通透性增加、大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙致全身水腫、體重增加，有效循環(huán)血容量不足，血管外液體大量積聚，少尿及無(wú)尿。治療上在心肺功能耐受情況下積極復(fù)蘇，不主張輸過(guò)多的膠體。此期為限制性液體復(fù)蘇

定義：針對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者在出血未控制時(shí)，來(lái)控制液體輸注速度，使機(jī)體血壓維持在一個(gè)相對(duì)較低的水平直至徹底止血。限制性液體復(fù)蘇

在進(jìn)行手術(shù)控制出血前謹(jǐn)慎實(shí)施限制性液體措施，避免血壓過(guò)高及血液過(guò)度稀釋?zhuān)詼p少內(nèi)出血。尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)，既可以通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血液灌注又不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。限制性液體復(fù)蘇理論依據(jù)1開(kāi)放的血管出血量與主動(dòng)脈和此處的壓力差相關(guān)2血壓恢復(fù)易致已形成的血栓脫落致再次

出血3血壓回升保護(hù)性血管痙攣消除致血管擴(kuò)張4大量輸液降低血液粘滯度增加出血量5出血發(fā)生后，骨骼肌、皮膚及內(nèi)臟血管代償性收縮可以維持重要臟器的臨界灌注壓限制性液體復(fù)蘇與快速輸液比較1可延緩出血速度，減少血容量快速丟失，減輕酸中毒2避免快速輸液所造成的血液過(guò)度稀釋所致氧合、凝血障礙3慢速灌注可減少再灌注時(shí)炎癥反應(yīng)減輕免疫介導(dǎo)的組織損傷

4可減少創(chuàng)傷后期并發(fā)癥提高救治成功率限制性液體復(fù)蘇

適應(yīng)癥：未控制的創(chuàng)傷失血性休克尤其是胸腹穿透?jìng)柏炌▊?，年輕在排除其他并發(fā)癥情況下優(yōu)先考慮。禁忌癥：合并心腦血管疾病的創(chuàng)傷失血性休克患者、高齡患者、需長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)鈍性損傷患者。結(jié)論

有活動(dòng)性出血的失血性休克病人不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的晶體液以維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。

治療的目的在于止血和恢復(fù)血容量，而不是僅恢復(fù)血壓。對(duì)于出血性休克病人應(yīng)用血管收縮藥是不恰當(dāng)?shù)?，增加了后?fù)荷且增加了心肌耗氧量，還會(huì)增加內(nèi)臟的缺血。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的

損傷控制性復(fù)蘇

損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery（DCS）

損傷控制性手術(shù)

Damagecontroloperation（DCO）初步形成于20世紀(jì)80年代阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)深化理念損傷控制

損傷控制與損傷控制外科理念用于嚴(yán)重多發(fā)傷的綜合治療是近年來(lái)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治領(lǐng)域的重大革新。損傷控制慨念認(rèn)為外科手術(shù)僅是復(fù)蘇過(guò)程中的一個(gè)環(huán)節(jié)而不是本身的一個(gè)終結(jié)。把存活率放在中心地位放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式

核心歐美和日本等國(guó)已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則

此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治尤其上世紀(jì)50～70年代隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時(shí)主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時(shí)，對(duì)多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷多數(shù)學(xué)者起源可追溯到20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間短時(shí)間產(chǎn)生大批的傷員，分級(jí)救治和Ⅱ期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序損傷控制的起源損傷控制主要步驟：早期簡(jiǎn)略性手術(shù)，隨后ICU復(fù)蘇，最后有計(jì)劃的再次性手術(shù)。簡(jiǎn)而言之：先救命，再治病。損傷控制

嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者的致死三聯(lián)癥：

代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ)即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。正確認(rèn)識(shí)嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。

三者互為因果低溫代謝性酸中毒凝血障礙惡性循環(huán)

而長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、酸中毒、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損損傷控制

1993美國(guó)明確提出腹部創(chuàng)傷患者損傷控制操作規(guī)范

。定義：允許性低血壓，預(yù)防和治療低體溫，酸中毒的期待療法，迅速的凝血復(fù)蘇，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克患者復(fù)蘇有著指導(dǎo)意義。損傷控制

基本目標(biāo)：快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復(fù)蘇以逆轉(zhuǎn)死亡。適應(yīng)癥：1凝血障礙不能止血2手術(shù)操作不能到達(dá)的靜脈損傷

3對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不佳的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者

4有必須處理的腹部以外危及生命的損傷

5腹腔內(nèi)容物需再檢查者

6因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者

7ISS>35分，低血壓、低溫、凝血功能障礙、酸中毒損傷控制

三個(gè)階段：1、初始簡(jiǎn)化手術(shù)控制出血和污染

2、入ICU進(jìn)行復(fù)蘇

3、再進(jìn)手術(shù)室對(duì)所有損傷實(shí)施確定性手術(shù)損傷控制性復(fù)蘇1.允許性低血壓2.止血性復(fù)蘇和輸血策略3.損傷控制外科損傷控制性復(fù)蘇

焦點(diǎn)致死性三聯(lián)征和創(chuàng)傷性凝血病的早期存在目標(biāo)控制由凝血病引起的失血：包括晶體液限量、多用血制品、糾正酸中毒、防止低體溫?fù)p傷控制性復(fù)蘇舉措

推薦：早期采用措施減少熱量丟失，對(duì)低體溫患者進(jìn)行復(fù)溫以維持正常體溫。對(duì)于合并顱腦損傷的患者，一旦其他部位的出血得到控制建議采用33-35度的低溫治療并維持>48小時(shí)。

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）損傷控制性復(fù)蘇舉措

酸中毒的處理：碳酸氫鈉可以降低鈣離子的濃度不利于凝血及心臟收縮輸入碳酸氫鈉可以產(chǎn)出二氧化碳增加呼吸負(fù)荷損傷控制性復(fù)蘇舉措

注意體溫監(jiān)測(cè)控制和減少出血是關(guān)鍵

輸注液體或血液制品應(yīng)加溫?fù)p傷控制性復(fù)蘇舉措允許性低血壓對(duì)于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷CCS<8的失血性休克患者應(yīng)維持MAP>80mmHg,一般患者應(yīng)維持在80-90mmHg

嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血病處理歐洲指南（2013）損傷控制性復(fù)蘇核心傷后早期凝血功能障礙是其機(jī)制核心強(qiáng)調(diào)早期、積極、迅速糾正傷后患者的凝血功能障礙強(qiáng)調(diào)以血液制品而非晶體液進(jìn)行復(fù)蘇

損傷控制性復(fù)蘇核心機(jī)制危重創(chuàng)傷患者術(shù)后的凝血功能障礙：極早期已存在，發(fā)生率高達(dá)20%-30%GCS<6分的顱腦外傷患者70%存在凝血功能障礙凝血功能障礙與50%左右的失血性創(chuàng)傷患者的死亡有關(guān)同時(shí)它也是預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后的準(zhǔn)確指標(biāo)之一對(duì)其進(jìn)行干預(yù)和糾正可顯著改善患者預(yù)后

創(chuàng)傷性凝血病

(CoagulopthyofTrauma)亦稱(chēng)為“非外科性出血”或“微血管出血”是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥

獲得性凝血病創(chuàng)傷性凝血病分類(lèi)功能性凝血病稀釋性凝血病消耗性凝血病酸中毒血小板凝血因子缺失創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機(jī)制

創(chuàng)傷性出血

大量輸液

低體溫稀釋性凝血病功