上海滬東造船廠600噸龍門(mén)起重機(jī)吊裝過(guò)程倒塌事故案例分析

上海滬東造船廠600噸龍門(mén)起重機(jī)吊裝過(guò)程倒塌事故案例分析

事故經(jīng)過(guò)2001年7月17日上午8時(shí)許，在滬東某造船(集團(tuán))有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔(dān)安裝的600t170m龍門(mén)起重機(jī)在吊裝主梁過(guò)程中發(fā)生倒塌事故。見(jiàn)下圖：600t×170m龍門(mén)起重機(jī)建設(shè)項(xiàng)目基本情況1．龍門(mén)起重機(jī)主要參數(shù)及主梁提升方法

600t×170m龍門(mén)起重機(jī)結(jié)構(gòu)主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機(jī)構(gòu)等組成。該機(jī)的主要尺寸為軌距170m，主梁底面至軌面的高度為77m，主梁高度為10.5m。主梁總長(zhǎng)度186m，含上、下小車(chē)后重約3050t。

正在建造的600t×170m龍門(mén)起重機(jī)結(jié)構(gòu)主梁分別利用由龍門(mén)起重機(jī)自身行走機(jī)構(gòu)、剛性腿、主梁17＃分段的總成（高87m，重900多t，迎風(fēng)面積1300m2，由4根纜風(fēng)繩固定。以下簡(jiǎn)稱剛性腿）與自制塔架作為2個(gè)液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟(jì)大學(xué)的計(jì)算機(jī)控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。

600t×170m龍門(mén)起重機(jī)建設(shè)項(xiàng)目基本情況2．施工合同單位有關(guān)情況

2000年9月，滬東造船廠有限公司，隸屬于中國(guó)船舶工業(yè)與作為承接方的上海電力建筑工程公司、上海建設(shè)機(jī)器人工程技術(shù)研究中心、上海東新科技發(fā)展有限公司簽訂600t×170m龍門(mén)起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝合同書(shū)。合同中規(guī)定，甲方負(fù)責(zé)提供設(shè)計(jì)圖紙及參數(shù)、現(xiàn)場(chǎng)地形資料、當(dāng)?shù)貧庀筚Y料。乙方負(fù)責(zé)吊裝、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作；配備和安裝起重吊裝所需的設(shè)備、工具（液壓提升設(shè)備除外）；指揮、操作、實(shí)施起重機(jī)吊裝全過(guò)程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負(fù)責(zé)液壓提升設(shè)備的配備、布置；操作、實(shí)施液壓提升工作。丁方負(fù)責(zé)與甲方協(xié)調(diào)，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。

2001年4月，負(fù)責(zé)吊裝的電建公司通過(guò)一個(gè)叫陳春平的包工頭與上海大力神建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱大力神公司）以包清工的承包方式簽訂勞務(wù)合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實(shí)際上此項(xiàng)業(yè)務(wù)由陳春平（江蘇溧陽(yáng)市人，非該公司雇員，也不具有法人資格）承包，陳招用了25名現(xiàn)場(chǎng)操作工人參加吊裝工程。

600t×170m龍門(mén)起重機(jī)建設(shè)項(xiàng)目基本情況起重機(jī)吊裝過(guò)程及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)1．起重機(jī)吊裝過(guò)程

2001年4月19日，電建公司及大力神公司施工人員進(jìn)入滬東廠開(kāi)始進(jìn)行龍門(mén)起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

2001年7月12日，機(jī)器人中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過(guò)60％～100％負(fù)荷分步加載測(cè)試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

起重機(jī)吊裝過(guò)程及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2001年7月13日，機(jī)器人中心將主梁提升離開(kāi)地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時(shí)，主梁被提升至47.6m高度。因此時(shí)主梁上小車(chē)與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長(zhǎng)陳忠林留下書(shū)面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為機(jī)器人中心8點(diǎn)正式提升主梁做好準(zhǔn)備。起重機(jī)吊裝過(guò)程及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2．事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2001年7月17日早7時(shí)，施工人員按張海平的布置，通過(guò)陸側(cè)（遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè)）和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷?yè)P(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量員通過(guò)經(jīng)緯儀監(jiān)測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志，并通過(guò)對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷?yè)P(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)（據(jù)陳述，調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20mm）。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過(guò)調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過(guò)10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松馳狀態(tài)。起重機(jī)吊裝過(guò)程及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松馳狀態(tài)，約7時(shí)55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時(shí)還有現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

起重機(jī)吊裝過(guò)程及事故發(fā)生經(jīng)過(guò)3．人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，電建公司4人，機(jī)器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠23人。

事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬(wàn)元?，F(xiàn)場(chǎng)救援情況事故原因分析1．剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過(guò)程中受力失衡是事故的直接原因經(jīng)過(guò)有關(guān)專(zhuān)家對(duì)于吊裝主梁過(guò)程中剛性腿處的力學(xué)機(jī)理分析及受力計(jì)算，認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過(guò)程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

2．施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因電建公司第三分公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮張海平在發(fā)生主梁上小車(chē)碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過(guò)程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過(guò)一定的程序以保證整個(gè)施工過(guò)程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書(shū)面作業(yè)指令和逐級(jí)報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3．吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因

由電建公司第三分公司編制、電建公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對(duì)滬東廠600t龍門(mén)起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒(méi)有予以充分的重視；對(duì)主梁提升到47.6m時(shí)，主梁上小車(chē)碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題未予考慮，對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過(guò)程更無(wú)定量的控制要求和操作要領(lǐng)；吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問(wèn)題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書(shū)在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。4．施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因（1）施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場(chǎng)甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒(méi)有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前7月10日倉(cāng)促成立的“600t龍門(mén)起重機(jī)提升組織體系”由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒(méi)有起到施工現(xiàn)場(chǎng)總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場(chǎng)施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致滬東廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

4．施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因（2）安全措施不具體、不落實(shí)。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專(zhuān)題安全工作會(huì)議，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒(méi)有針對(duì)吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒(méi)有對(duì)各單位在現(xiàn)場(chǎng)必要人員作出明確規(guī)定，也沒(méi)有關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒(méi)有落實(shí)。

綜上所述，滬東“7·17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過(guò)程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場(chǎng)管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。

教訓(xùn)和建議工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅(jiān)決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理必須落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來(lái)施工隊(duì)伍和勞動(dòng)力的管理要重視和規(guī)范高等院校參加工程施工時(shí)的安全管理，使產(chǎn)、學(xué)、研相結(jié)合走上健康發(fā)展的軌道建議和教訓(xùn)心得體會(huì)

這次事故雖然距今已經(jīng)11年了，但是任然具有其典型性。首先它是一起特別重大事故，因?yàn)榇舜问鹿试斐闪?6人死亡，然后它是一起發(fā)生在造船廠的事故，跟我們學(xué)校我們專(zhuān)業(yè)有更大的相關(guān)性。通過(guò)此次對(duì)這起事故的回顧和案例