肝炎病人的護(hù)理

關(guān)于肝炎病人的護(hù)理第一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇约膊?。臨床主要表現(xiàn)為疲乏、食欲減退、肝大、肝功能異常等，部分病例出現(xiàn)黃疸。目前已知的嗜肝病毒有五種：

HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、

HDV（?。┖虷EV（戊）。第二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日一、甲型肝炎病毒（HAV）●HAV為小RNA病毒科嗜肝RNA病毒屬，感染后在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，隨膽汁經(jīng)腸道排出?！竦挚沽Γ篐AV體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長(zhǎng)期存活100℃5分鐘或紫外線照射1h才可使病毒滅活病原學(xué)第三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日二、乙型肝炎病毒（HBV）HBV屬

嗜肝DNA病毒科，在肝細(xì)胞內(nèi)合成后釋放入血，還存在于唾液、精液、陰道分泌物等各種體液中。

完整的HBV病毒分包膜和核心兩部分，包膜為乙肝表面抗原，核心部分含有環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg），是病毒復(fù)制的主體，具有傳染性。病原學(xué)第四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日二、乙型肝炎病毒（HBV）HBsAgHBcAgHBVDNADNAP病原學(xué)第五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日二、乙型肝炎病毒（HBV）HBV抵抗力很強(qiáng)，對(duì)熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑均能耐受，但100℃10分鐘、高壓蒸氣消毒、2%戊二醛、0.5%過(guò)氧乙酸等可使病毒滅活。病原學(xué)第六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日三、丙型肝炎病毒（HCV）病原學(xué)

HCV為單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科，易發(fā)生變異，不易被機(jī)體清除。

對(duì)有機(jī)溶劑敏感，100℃5分鐘、高壓蒸氣消毒、10%～20%氯仿、紫外線等可使病毒滅活。第七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日四、丁型肝炎病毒（HDV）病原學(xué)

HDV為單股負(fù)鏈RNA病毒，位于細(xì)胞核內(nèi)。HDV為缺陷病毒，必須依賴HBV才能復(fù)制。第八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日五、戊型肝炎病毒（HEV）病原學(xué)

HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，感染后在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)膽道隨糞便排出，發(fā)病早期可在感染者的糞便和血液中檢出。在堿性環(huán)境下較穩(wěn)定，對(duì)熱、氯仿敏感。第九頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日一、甲型肝炎發(fā)病機(jī)制

既有病毒的直接損傷，也有通過(guò)免疫介導(dǎo)引起肝細(xì)胞損傷。二、乙型肝炎

HBV并不直接引起肝細(xì)胞損傷，肝細(xì)胞損傷主要由病毒誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起，乙型肝炎慢性化可能與免疫耐受有關(guān)。第十頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日三、丙型肝炎發(fā)病機(jī)制

有HCV直接損傷以及免疫介導(dǎo)引起的損傷。HCV易慢性化與病毒在血中水平低、具有泛嗜性、易變性等有關(guān)。四、丁型肝炎主要由病毒誘發(fā)的免疫反應(yīng)引起。第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日五、戊型肝炎發(fā)病機(jī)制

與甲型肝炎相似，既有病毒的直接損傷，也有免疫介導(dǎo)引起的損傷。第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日一、傳染源流行病學(xué)甲型、戊型肝炎：急性期病人和亞臨床感染者，在發(fā)病前2周至起病后1周傳染性最強(qiáng)。乙型、丙型和丁型肝炎：為急、慢性病人、亞臨床感染者和病毒攜帶者，其中慢性病人和病毒攜帶者是主要傳染源。乙型肝炎有家庭聚集現(xiàn)象。第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日二、傳播途徑流行病學(xué)甲型、戊型肝炎：糞-口傳播。乙型、丙型和丁型肝炎：血液傳播、體液傳播、母嬰傳播。第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)污染的食物共用污染的玩具污染的水生貝類甲型和戊型肝炎傳播途徑第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)母嬰傳播血液傳播性傳播乙型、丙型和丁型肝炎傳播途徑第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日三、人群易感性流行病學(xué)普遍易感，各型肝炎之間無(wú)交叉免疫力。甲型肝炎：感染后免疫力可持續(xù)終生；乙型肝炎：抗HBs為保護(hù)性抗體；丙型肝炎：抗HCV并非為保護(hù)性抗體；丁型肝炎：抗HBs為保護(hù)性抗體；戊型肝炎：感染后免疫力不持久。第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日四、流行特征流行病學(xué)甲型肝炎：以秋冬季為發(fā)病高峰；戊型肝炎：多發(fā)生于雨季；其他肝炎無(wú)明顯季節(jié)性；我國(guó)是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)。第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后甲型肝炎和戊型肝炎：一般不會(huì)發(fā)展為慢性肝炎，孕婦及老年人感染戊型肝炎后，易發(fā)生重型肝炎；乙型、丙型和丁型肝炎：可發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化，甚至肝癌，也可以成為慢性病原攜帶者，預(yù)后較差。第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查治療要點(diǎn)有無(wú)家人患病史及與肝炎病人密切接觸史近期有無(wú)進(jìn)食過(guò)污染的水和食物近期有無(wú)血液和血制品應(yīng)用史、血液透析、有創(chuàng)性檢查治療等有無(wú)靜脈藥物依賴、意外針刺傷、不安全性接觸等是否接種過(guò)疫苗第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日與乙型肝炎的密切接觸HBV感染的家庭聚集現(xiàn)象母親HBV感染狀況醫(yī)源性感染疫苗接種第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估身體狀況類型癥狀體征急性肝炎急性黃疸型肝炎黃疸前期：病毒血癥+消化道癥狀黃疸期：尿色加深如濃茶，鞏膜皮膚黃染，部分病人有肝內(nèi)阻塞性黃疸的表現(xiàn)恢復(fù)期：癥狀逐漸消失，黃疸逐漸減退，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常黃疸、肝腫大、肝區(qū)叩痛、部分病人輕度脾大急性無(wú)黃疸型肝炎遠(yuǎn)較急性黃疸型肝炎多見(jiàn)，癥狀較輕，主要表現(xiàn)為消化道癥狀第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估身體狀況類型癥狀體征慢性肝炎病程超過(guò)半年者

反復(fù)出現(xiàn)疲乏、厭食、惡心、肝區(qū)不適等癥狀，晚期有代償期肝硬化和肝外器官損害的表現(xiàn)可見(jiàn)慢性肝病面容、肝大、質(zhì)韌，伴有蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張和進(jìn)行性脾大第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估身體狀況類型癥狀體征重型肝炎急性重型肝炎來(lái)勢(shì)迅猛，病情兇險(xiǎn)，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。病死者自然病程多在3周以內(nèi)?？梢?jiàn)肝臟縮小、肝臭、腹水等亞急性重型肝炎起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。存活者易轉(zhuǎn)化為肝硬化。慢性重型肝炎在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的重型肝炎。預(yù)后差，病死率高。第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估身體狀況類型癥狀淤膽型肝炎●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺●化驗(yàn)：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高肝炎肝硬化表現(xiàn)為肝功能異常和門靜脈高壓征第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估心理-社會(huì)狀況評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病和隔離治療的認(rèn)識(shí)程度有無(wú)因住院治療擔(dān)心影響工作和學(xué)業(yè)而出現(xiàn)緊張、焦慮情緒有無(wú)因疾病反復(fù)和久治不愈而產(chǎn)生悲觀、消極、飲恨、憤怒情緒有無(wú)因隔離和疾病的傳染性限制了社交而情緒低落、悲觀病情嚴(yán)重者有無(wú)因疾病進(jìn)展、癌變、面臨死亡而出現(xiàn)恐懼和絕望了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)支持情況如何，病人所能得到的社區(qū)保健資源和服務(wù)如何第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查肝功能檢查1.血清酶測(cè)定（1）谷氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）●ALT是判定肝細(xì)胞損害的重要標(biāo)志●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）●AST明顯升高者提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查肝功能檢查2.血清蛋白測(cè)定●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能●球蛋白水平對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標(biāo)第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查肝功能檢查3.血清和尿膽紅素測(cè)定●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對(duì)判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查肝功能檢查3.血清和尿膽紅素測(cè)定●尿二膽:尿膽紅素尿膽素原●肝細(xì)胞性黃疸時(shí)兩者均陽(yáng)性●溶血性黃疸時(shí)以尿膽素原為主●梗阻性黃疸時(shí)以尿膽紅素為主第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查肝功能檢查4.凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度PTA≤40%是診斷重型肝炎或肝衰竭的重要依據(jù)。第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查病原學(xué)檢查（一）甲肝●ELISA法檢測(cè)抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測(cè)：主要用于人群感染率的調(diào)查第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查病原學(xué)檢查（二）乙肝●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽(yáng)性，但陽(yáng)性并不能肯定有傳染性?！窨?HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)。第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查病原學(xué)檢查（二）乙肝●HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽(yáng)性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制?！窨?HBe：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBV-DAN檢測(cè)。第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查病原學(xué)檢查（二）乙肝●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍。●抗HBc-IgG（＋）：凡有過(guò)HBV感染者均可陽(yáng)性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查病原學(xué)檢查（二）乙肝●HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)●HBVDNA（－）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查病原學(xué)檢查（三）丙肝●抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，陽(yáng)性者有傳染性●抗HCV-IgM：無(wú)早期診斷價(jià)值，持續(xù)陽(yáng)性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查病原學(xué)檢查（四）丁肝●HDAg和HDV-RNA均是HCV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgG：是現(xiàn)癥感染的標(biāo)志，效價(jià)增高提示病情慢性化。第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估輔助檢查病原學(xué)檢查（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷?！窨笻EV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)肝炎目前尚無(wú)特效治療方法，治療原則為綜合治療，以休息、營(yíng)養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，避免使用?duì)肝臟有損害的藥物。第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)一、急性病毒性肝炎的治療1.一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)2.對(duì)癥治療：保肝、降黃疸藥物，降酶藥物，改善納差、腹脹、惡心等癥狀3.抗病毒治療：除丙型肝炎外，一般不需要第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)二、慢性病毒性肝炎的治療1.合理的營(yíng)養(yǎng)和休息2.保肝、對(duì)癥及抗纖維化治療3.抗病毒治療：在一般對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的抗病毒治療是關(guān)鍵。第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)二、慢性病毒性肝炎的治療慢性肝炎抗病毒治療目標(biāo)：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；提高生活質(zhì)量；減少或延緩肝硬化、肝衰竭和HCC的發(fā)生，延長(zhǎng)存活時(shí)間。第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)二、慢性病毒性肝炎的治療當(dāng)前抗乙肝病毒治療藥物：α-干擾素核苷類似物拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、阿德福韋和特諾福韋第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)三、重型肝炎的治療●治療原則：依據(jù)病情發(fā)展的不同時(shí)期予以對(duì)癥、支持、抗病毒等綜合治療為基礎(chǔ)，早期免疫控制，中后期防治并發(fā)癥及免疫調(diào)節(jié)為主，輔以人工肝支持，爭(zhēng)取適當(dāng)時(shí)期進(jìn)行肝移植?！癫∏槟芊衲孓D(zhuǎn)取決于存活肝細(xì)胞的數(shù)量及其再生能力第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日人工肝支持系統(tǒng)肝移植手術(shù)第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關(guān)焦慮與隔離治療、病情反復(fù)、久治不愈、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏肝炎預(yù)防和護(hù)理知識(shí)潛在并發(fā)癥：肝硬化、肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合征第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施一般護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容隔離休息與活動(dòng)急性肝炎、慢性肝炎活動(dòng)期、重型肝炎應(yīng)臥床休息，待癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕，肝功能改善后，逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為度。甲、戊型肝炎自發(fā)病之日起消化道隔離3周，急性乙型肝炎實(shí)行血液（體液）隔離至HBsAg轉(zhuǎn)陰，慢性乙型和丙型肝炎的病毒攜帶者管理。第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施一般護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)容飲食護(hù)理急性肝炎宜進(jìn)食清淡、易消化富含維生素的流質(zhì)飲食，多食蔬菜水果，保證足夠熱量，碳水化合物250～400g/d，適量蛋白質(zhì)1～1.5g/(kg.d)，適當(dāng)限制脂肪的攝入，腹脹時(shí)應(yīng)減少牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食品的攝入，食欲差時(shí)可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳和維生素，食欲好轉(zhuǎn)后應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食慢性肝炎宜進(jìn)食適當(dāng)高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，蛋白質(zhì)1.5～2g/(kg.d)，但避免長(zhǎng)期攝入高糖高熱量飲食和飲酒重型肝炎宜進(jìn)食低鹽、低脂、高熱量、高維生素易消化的食物，有肝性腦病傾向者應(yīng)限制或禁止蛋白質(zhì)攝入第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施病情觀察★觀察病人的癥狀、體征：如消化道癥狀、黃疸、腹水等的變化和程度★觀察病人的生命體征和神志變化，有無(wú)并發(fā)癥的早期表現(xiàn)和危險(xiǎn)因素★觀察病人的心理和情緒反應(yīng)一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施用藥護(hù)理★遵醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行護(hù)肝藥物、抗病毒藥物、促肝細(xì)胞再生藥物等治療★注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施用藥護(hù)理※干擾素的不良反應(yīng)較多，使用前應(yīng)向病人及家屬解釋使用干擾素治療的目的和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑病人一定要按醫(yī)囑用藥，不可自行停藥或加量。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)熱時(shí)應(yīng)囑病人多飲水，臥床休息，必要時(shí)對(duì)癥處理脫發(fā)：停藥后可恢復(fù)骨髓抑制：若WBC＞3×109/L應(yīng)堅(jiān)持治療，可遵醫(yī)囑給予升WBC藥物；若WBC＜3×109/L或中性粒細(xì)胞＜1.5×109/L或血小板＜40×109/L，可減少干擾素的劑量甚至停藥。部分病人出現(xiàn)胃腸道癥狀、肝功能損害和神經(jīng)精神癥狀，一般對(duì)癥處理，嚴(yán)重者應(yīng)停藥第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施并發(fā)癥護(hù)理肝硬化肝性腦病出血感染肝腎綜合征第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施心理護(hù)理※護(hù)士應(yīng)向病人和家屬解釋疾病的特點(diǎn)、隔離的意義和預(yù)后，鼓勵(lì)病人多與醫(yī)務(wù)人員、家屬、病友等交談，說(shuō)出自己心中的感受，給予病人精神上的安慰和支持，對(duì)病人所關(guān)心的問(wèn)題耐心解答?！c其家屬取得聯(lián)系，使其消除對(duì)肝炎病人和傳染性的恐懼，安排探視時(shí)間，給病人家庭的溫暖和支持，同時(shí)積極協(xié)助病人取得社會(huì)支持。第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：應(yīng)向病人，特別是慢性病人和病毒攜帶者及其家屬宣傳病毒性肝炎的家庭護(hù)理和自我保健知識(shí)正確對(duì)待疾病，保持樂(lè)觀情緒。生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累