腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)課件

關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)課件第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)一、定義二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的預(yù)防和處理五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與胃殘余量監(jiān)測(cè)六、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全護(hù)理第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日2一、定義腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteralnutrition，EN）是指經(jīng)消化道給予較全面的營(yíng)養(yǎng)素。臨床多指經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素。第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日3適應(yīng)癥1、胃腸道功能正常不能正常經(jīng)口進(jìn)食者處于高分解狀態(tài)者處于慢性消耗狀態(tài)者肝、腎、肺功能不全及糖不耐受者2、胃腸道功能不良（短腸綜合證：是由各種原因?qū)е碌男∧c消化吸收面積大量減少而引起的一系列臨床癥候群）原則：Ifthegutworks,useit.

如果胃腸道有功能，就利用它

第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日4禁忌癥腸梗阻消化道活動(dòng)性出血腹腔或腸道感染嚴(yán)重腹瀉或吸收不良休克第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日5二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的現(xiàn)狀I(lǐng)CU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)由于各種原因會(huì)帶來(lái)各種并發(fā)癥的發(fā)生，并且重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)水平并未達(dá)到預(yù)期。其喂養(yǎng)不足的主要原因包括禁食時(shí)間長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)支持中斷、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提高速度緩慢、ICU患者的特殊性、護(hù)士對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)知不足等。第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日6三、如何實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？1、做好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前的評(píng)估2、選擇正確的喂養(yǎng)途徑3、選擇正確的營(yíng)養(yǎng)液,第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前評(píng)估

（1）全身狀況與總體病情

一般情況：年齡、生命體征等

原發(fā)病、病情嚴(yán)重程度APACHEⅡ、IAP、乳酸值、GCS

現(xiàn)有并發(fā)癥：高血糖、肝、腎功能等

精神與心理狀態(tài)

能否配合喂養(yǎng)管的放置？意外拔管？第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日8腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前評(píng)估

（2）評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況ASPEN2011年住院病人營(yíng)養(yǎng)篩查、評(píng)估、干預(yù)指南推薦意見(jiàn)1、住院病人須行營(yíng)養(yǎng)篩查。2、對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人須行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。3、對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估中發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良和喂養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人須行營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。需不需要營(yíng)養(yǎng)支持？第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日9腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前評(píng)估

BMI＝體重（kg）/[身高（m）]BMI18.5—23亞洲人正常值BMI<18.5為偏瘦，BMI23.1—25為超重BMI>25為肥胖第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日10腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前評(píng)估

血清蛋白評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)血清蛋白半衰期正常值輕度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白（g/L）20d35-5528-3421-27<21前白蛋白（g/L）1.9d250-500150-250100-150<50轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）8d2.0-4.01.5-21-1.5<1第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日11腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前評(píng)估

（3）評(píng)估胃腸道功能

既往胃腸功能

目前胃腸功能

能否進(jìn)食

體檢:腹脹,腸鳴音

有無(wú)腹瀉,便秘

胃潴留：胃殘留量超過(guò)200ml者

第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日12腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予途徑經(jīng)口攝入管飼經(jīng)鼻胃管或胃造口經(jīng)鼻腸管或空腸造口第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日131.鼻胃腸管2.手術(shù)胃腸造瘺3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造瘺4.經(jīng)皮透視下胃腸造瘺5.腹腔鏡下胃腸造瘺第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日14腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的選擇

我們?cè)撊绾芜x擇呢？第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日15人體內(nèi)蛋白質(zhì)消化吸收的過(guò)程整蛋白經(jīng)胃蛋白酶等消化分解成多肽經(jīng)胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸轉(zhuǎn)氨基和脫氨基作用蛋白質(zhì)合成短肽和游離氨基酸經(jīng)腸黏膜刷狀緣吸收進(jìn)入門靜脈(以短肽吸收為主)第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日17腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式

按時(shí)分次給予（100-300ml/次，10-20min)間隙重力滴注(T:2-3h,間隔2-3h）連續(xù)輸注（12-24h持續(xù)滴注）

目前提倡的方法第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日18腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日19腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式名稱類型能量纖維優(yōu)點(diǎn)百普力短肽配方1(kcal/ml)無(wú)有胃腸或部分胃腸功能而不能或不愿進(jìn)食的患者瑞代疾病特殊配方0.9(kcal/ml)有專供糖尿病患者使用，來(lái)源于木薯和谷物淀粉的碳水化合物能減少糖尿病患者的葡萄糖負(fù)荷，不含牛奶蛋白伊力佳第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日20入ICU，預(yù)計(jì)3天不能經(jīng)口進(jìn)食血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定評(píng)估胃腸功能胃腸功能正?；蜉p度損害胃腸功能中度損害胃腸功能衰竭誤吸風(fēng)險(xiǎn)低經(jīng)鼻胃管給予誤吸風(fēng)險(xiǎn)高經(jīng)鼻腸管給予營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低添加SPN從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至總熱卡25-30kcal/kg/d7-10天后啟動(dòng)PN加量(每4-8h增加10-25ml0h)耐受性評(píng)分0-1分維持原速度耐受性評(píng)分1-2分啟動(dòng)PN暫停EN并反復(fù)評(píng)估耐受性評(píng)分≥5分速度減半耐受性評(píng)分3-4分反復(fù)評(píng)估，逐漸增量繼續(xù)增量，達(dá)到目標(biāo)量后每天評(píng)估耐受性7-10天，EN達(dá)到目標(biāo)熱卡的60%喂養(yǎng)流程

第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日21內(nèi)科患者早期能耐受全腸道營(yíng)養(yǎng)者不到50%[1]60%的ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受[2]臨床表現(xiàn)：胃潴留、嘔吐、返流、腹脹、腹瀉、便秘四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥----不耐受第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

血流動(dòng)力學(xué)：血壓>90/60mmHg

氧合狀況：呼吸、PaO2乳酸﹤2mmol/L血管活性藥物劑量穩(wěn)定或撤減時(shí)可以謹(jǐn)慎開(kāi)始或重新開(kāi)始EN策略trophicfeeding（10-20mL/h）并且逐漸加量1、改善全身狀況如何預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

管飼喂養(yǎng)時(shí)間胃腸造口術(shù)鼻胃腸管胃動(dòng)力差 or胰腺炎胃動(dòng)力差or胰腺炎>4周＜4周2、選擇喂養(yǎng)途徑如何預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日3、起始劑量美國(guó)ARDS網(wǎng)絡(luò)44家醫(yī)院，1000例（內(nèi)科ICU)需要機(jī)械通氣的ALI患者，起病48h內(nèi)給予EN的6d內(nèi)Trophicfeeding（20kcal/h，約25%目標(biāo)量）Fullfeeding（～80kcal/h）無(wú)PN臨床結(jié)局無(wú)差異（28d呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、60d死亡率、感染率）Trophicfeeding組EN不耐受更少危重病人的第一周滋養(yǎng)喂養(yǎng)與全量EN同樣有效如何預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的處理1、胃潴留/嘔吐

胃潴留：抽胃液、B超

或嘔吐

處理?減少輸注速度的50%?促動(dòng)力藥物：胃復(fù)安、紅霉素?幽門后喂養(yǎng)（經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)）不推薦常規(guī)使用幽門后喂養(yǎng)（易引起小腸擴(kuò)張，少數(shù)引起穿孔）（2D)ClinNutr 2006;25:210–223BankheadRetal.EnteralNutritionPracticeRecommendations.JPENJParenterEnteralNutr.2009;33(2):122-67第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重度判斷處理輕度既往史和體格檢查嘗試小劑量EN6小時(shí)復(fù)查中度既往史和體格檢查停止EN腹部平片，排除腸梗阻6小時(shí)復(fù)查，持續(xù)腹脹≥24小時(shí)，改為72小時(shí)評(píng)估，根據(jù)病情使用胃動(dòng)力藥重度IAP12-15mmHgIAP16-20mmHg嘗試小劑量EN3-6小時(shí)復(fù)查2、腹脹第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日3、腹瀉處理

減速/停止EN

補(bǔ)液

止瀉：必奇（蒙脫石粉）、654-2、小劑量生長(zhǎng)抑素

注意感染性腹瀉

皮膚護(hù)理：先3M無(wú)痛保護(hù)膜、再用便潔袋外貼于肛門周圍接糞便，避免大便刺激肛周皮膚。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的處理第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日五、胃殘余量---概念及方法（gastricresidualvolume,GRV）是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估常用的指標(biāo)–GRV的標(biāo)準(zhǔn)與喂養(yǎng)方式、單位時(shí)間輸注量相關(guān)–GRV動(dòng)態(tài)觀察優(yōu)于單次測(cè)定結(jié)果

經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，每4-6小時(shí)測(cè)定第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日29影響胃排空的因素年齡≥60APACHE-Ⅱ≥20分，GCS≤8分高危疾病藥物，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣EN實(shí)施不當(dāng)長(zhǎng)期臥床冰毯降溫腹內(nèi)高壓血糖升高＞11.1mmol/L,血清白蛋白＜30g/L低鉀血癥嚴(yán)重創(chuàng)傷病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受影響因素的研究進(jìn)展，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2016,23:50-62腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的研究進(jìn)展，腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011,18:46-49疾病相關(guān)因素臨床干預(yù)措施其他因素第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日胃殘余量--監(jiān)測(cè)新觀點(diǎn)（gastricresidualvolume,GRV）胃殘余量——無(wú)關(guān)緊要的指標(biāo)！第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日31胃殘余量--監(jiān)測(cè)意義（gastricresidualvolume,GRV）監(jiān)測(cè)胃腸道功能障礙的最簡(jiǎn)單的方法更早的判斷胃腸道排空的延遲，更早的采取措施來(lái)減少可能導(dǎo)致的臨床并發(fā)癥反映胃腸道排空的延遲，預(yù)防胃腸道功能障礙的高發(fā)及不良后果,特別是高風(fēng)險(xiǎn)病人(手術(shù)、膿毒癥、創(chuàng)傷)第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日32胃殘余量--評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（gastricresidualvolume,GRV2次以上GRV升高1次以上GRV升高>500ml喂養(yǎng)量的2倍以上標(biāo)準(zhǔn)不一！

第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日33放棄常規(guī)監(jiān)測(cè)GRV的原因分析測(cè)量GRV沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化也沒(méi)有得到驗(yàn)證，不應(yīng)僅依靠GRVs評(píng)估喂養(yǎng)不耐受,應(yīng)結(jié)合問(wèn)診、體格檢查及腹部影像學(xué)等綜合評(píng)估頻繁監(jiān)測(cè)GRVs常導(dǎo)致EN不適當(dāng)終止，減少營(yíng)養(yǎng)攝入增加護(hù)理時(shí)間和醫(yī)療資源配置GRV預(yù)測(cè)吸入性肺炎發(fā)生的能力有限，它和胃腸道不耐受的其他表現(xiàn)如胃排空延遲、腹脹等之間并沒(méi)有明確的內(nèi)在聯(lián)系第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日34放棄常規(guī)監(jiān)測(cè)GRV的原因分析測(cè)量胃殘余量本身是獨(dú)立的，缺乏再現(xiàn)性的因素，包括：病人的、營(yíng)養(yǎng)管路的及操作者的變量沒(méi)有大型的隨機(jī)試驗(yàn)?zāi)茱@示胃殘余量的監(jiān)測(cè)是有益處的GRV監(jiān)測(cè)（無(wú)法持續(xù)監(jiān)測(cè)、增加護(hù)理時(shí)間等）第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日35經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理團(tuán)隊(duì)建立標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)協(xié)議：

半臥位口咽部衛(wèi)生預(yù)防性促胃動(dòng)力藥的使用經(jīng)空腸喂養(yǎng)……可以不測(cè)建議第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日總結(jié)不是所有患者都適用一致的原則,國(guó)際營(yíng)養(yǎng)策略也不是“一刀切”原則胃腸道監(jiān)測(cè)是營(yíng)養(yǎng)管理的一個(gè)重要組成部分新興的“個(gè)體化”營(yíng)養(yǎng)治療的概念意味著對(duì)個(gè)人的不同風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期，整個(gè)疾病過(guò)程中胃腸道功能和代謝變化的不同，采取不同的策略

第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日37（一）日常管理1、有效固定,減少意外拔管2、膠布每天更換，隨臟隨換3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注管每天更換4、每間隔4小時(shí)用20ml溫開(kāi)水進(jìn)行沖管5、在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中使用加溫器，做到溫度在37-39度6、盡可能選擇蠕動(dòng)式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵,

按排空情況調(diào)整滴速，從低濃度開(kāi)始,以減少

誤吸的發(fā)生7、做到無(wú)菌操作,營(yíng)養(yǎng)液24小時(shí)內(nèi)用完8、床頭抬高30°，翻身扣背時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)六、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全喂養(yǎng)第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日38（二）確認(rèn)管路在位⒈成年患者在初始喂養(yǎng)前都必須對(duì)所有盲插到胃腸道內(nèi)的管

道進(jìn)行放射性攝片確認(rèn)。(B)⒉患者置入鼻腸管時(shí)，觀察從胃到小腸PH值和吸出液性狀的

變化，結(jié)合放射性攝片以確認(rèn)管道已進(jìn)入小腸。(B)⒊不能依賴聽(tīng)診法來(lái)區(qū)分成人管道進(jìn)入了胃還是氣管。(A)⒋不能依賴聽(tīng)診法區(qū)別管道末端在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。(A)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全喂養(yǎng)第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

（二）確認(rèn)管路在位

⒌在最初X射線定位時(shí)標(biāo)注喂養(yǎng)管出口位置，在喂養(yǎng)時(shí)觀察管道長(zhǎng)度的改變。如果外留長(zhǎng)度有顯著增加，用X射線拍片確定位置。(B)

⒍在醫(yī)療記錄中需記錄管道的類型、頂端位置、外部標(biāo)記長(zhǎng)度以及隨后的檢查。（C）A.S.P.E.N.EnteralNutritionPracticeRecommendations2009腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐指南腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全喂養(yǎng)第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全喂養(yǎng)

（三）安全鼻飼1、管飼過(guò)程中病人出現(xiàn)明顯

嗆咳，呼吸急促，口鼻腔

內(nèi)溢漏營(yíng)養(yǎng)液等．應(yīng)立即

停止管飼進(jìn)行吸引。氣囊上方持續(xù)低負(fù)壓吸引物的觀察

2、對(duì)于口插管和氣切管的維持氣囊壓在25-30cmH2O.第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日41

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全喂養(yǎng)

（三）安全鼻飼

3、建議，危重病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取頭高位/半臥位，最好達(dá)到上胸部抬高（30－45度）。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上身胸部抬高。（D級(jí)）第四