新生兒窒息復蘇

新生兒窒息復蘇主要內(nèi)容新生兒窒息概況復蘇基本程序與要點復蘇實施方法與步驟復蘇中應注意問題一.新生兒窒息概況WHO統(tǒng)計，2005年全球每年400萬死亡的新生兒中約有100萬死于新生兒窒息。我國2005年新生兒死亡率為19.0‰。前三位的死因為早產(chǎn)和低體重、窒息、肺炎。我國2003年流調(diào)顯示，每年新增0～6歲殘疾兒童為19.9萬，其中智力殘疾占54.2%，智力殘疾致殘原因為產(chǎn)時窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。新生兒窒息復蘇項目（NRP）為美國兒科學會（AAP）與美國心臟協(xié)會建立；1987年首次提出，2005年第五版新生兒窒息復蘇教材，譯成22種語言，擴展72個國家;我國90年代引進，2003年成立項目工作組，2004年開始項目培訓，2007年《新生兒窒息復蘇指南》修訂出版。二、復蘇基本程序與要點1、復蘇前準備技術(shù)準備-熟練掌握新生兒復蘇技術(shù);醫(yī)護人員準備，每名新生兒都應由專人負責;明確的分工,密切的協(xié)作;復蘇設(shè)備、藥品準備。新生兒復蘇器械用品與藥物氧氣腎上腺素生理鹽水納洛酮碳酸氫鈉2、復蘇的基本程序評估措施決策評估基于3個體征：呼吸、心率、膚色。

3、新生兒窒息復蘇要點新生兒窒息復蘇3個“30秒”工作要點；呼吸配合，復蘇囊的應用；胸外按壓指征與兩種手法；氣管插管適應癥與操作；合理應用復蘇藥物。三、復蘇實施方法與步驟1.快速評估：評估4項指標：*羊水清嗎？*是否有哭聲或呼吸？*肌張力是否好？*膚色是否紅潤？

以上任何１項為“否”，則進行以下初步復蘇。2.初步復蘇保暖；體位；吸引，清潔氣道,羊水胎糞污染時的處理；快速擦干全身；刺激。2.初步復蘇--保暖保持產(chǎn)房內(nèi)溫度；產(chǎn)后患兒保暖；診療救治動作迅速；搶救臺保暖設(shè)備。2.初步復蘇--復蘇時的頭位2.初步復蘇--吸引在肩娩出前助產(chǎn)者用手擠捏新生兒的面、頦部排出（或用吸球吸出）新生兒的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻腔清理分泌物。應限制吸管的深度和吸引時間（<10s），吸引器的負壓不超過100mmHg（13.3kPa）。清潔氣道羊水胎糞污染時的處理頭部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大吸引管（12F或14F）或吸球吸胎糞。接著評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內(nèi)吸引。有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100次/min。應用氣管導管從氣管內(nèi)吸出胎糞2.初步復蘇--擦干2.初步復蘇刺激3.氣囊--面罩正壓人工呼吸

應用指征呼吸暫停或抽泣樣呼吸；心率<100次/min；持續(xù)的中心性青紫。

3.氣囊--面罩正壓人工呼吸

型號正確的面罩覆蓋范圍面罩密封不當導致胸廓擴張不良最初的幾次正壓呼吸需要30～40cmH2O壓力，以后維持在20cmH2O；頻率40～60次/min（胸外按壓時為30次/min）；充分的人工呼吸應顯示雙肺擴張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評價；如達不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞或氣囊是否漏氣。3.氣囊--面罩正壓人工呼吸3.氣囊--面罩正壓人工呼吸持續(xù)氣囊面罩人工呼吸（>2min）可產(chǎn)生胃充盈，應常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。新生兒復蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90%～100%氧快速緩解缺氧癥狀，如不能得到氧可給新生兒用空氣進行正壓通氣。

正確測量插入胃管的長度3.氣囊--面罩正壓人工呼吸經(jīng)30秒100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐漸減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導管施行人工呼吸。如心率<60次/min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓；4.氣管內(nèi)插管

指征需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時；氣囊面罩人工呼吸無效或要延長時；經(jīng)氣管注入藥物時；特殊復蘇情況：如先天性膈疝或超低出生體重兒。

氣管插管器械準備喉鏡1套；氣管插管3根金屬導絲或管芯；復蘇囊；吸痰器及相關(guān)設(shè)備材料；氧氣與相關(guān)設(shè)備材料；固定用膠布；復蘇常用藥品、注射器。不同體重氣管導管型號和插入深度體重（g）導管內(nèi)徑（ID）mm唇-端距離cm≤10002.56-2000-3.07-3000-3.58>3000-4.09操造作步驟準備器具并檢查是否功能正常；安置患者體位，術(shù)者與輔助者位置；插管具體操作；拔出導絲并用手暫時固定；確認導管進入氣道并且深度適宜；固定導管方法，蝶型、十字型等；X線胸片；調(diào)整導管深度，重新固定。

注意事項氣管插管要求在20秒內(nèi)完成，復插注意事項；防止粗暴、盲目、頻繁與長時間操作；注意無菌操作；器械物品準備齊全，保證正常使用；清理呼吸道分泌物；助手配合姿勢與手法要恰當；防止復蘇囊過度送氣，導致氣壓傷；判斷導管端位于氣管中點的常用方法聲帶線法（導管聲帶線與聲帶水平吻合）；胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當導管在氣管內(nèi)前進中小指尖觸摸到管端示管端已達氣管中點；體重法：體重1、2、3kg，唇—端距離分別為6、7、8cm。確定導管位置正確的方法胸廓起伏對稱；聽診雙測呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；無胃部擴張；呼氣時導管內(nèi)有霧氣；心率、膚色和新生兒反應好轉(zhuǎn)。

新生兒最好用管徑一致的氣管導管氣管插管正確和錯誤的體位持喉鏡為新生兒插管的正確手勢準備插入喉鏡喉鏡位置示意圖抬起喉鏡鏡片以暴露咽喉輕輕提起喉鏡時的聲門和聲帶退出喉鏡時固定氣管導管5.胸外按壓

胸外按壓方法拇指法:此法不易疲勞，能較好地控制下壓的深度并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果；雙指法：其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。拇指法雙指法胸外按壓的解剖標志胸外按壓時正確的手指位置正確錯誤擠壓階段放松階段胸外按壓需要兩人共同完成胸外按壓注意事項胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合，避免同時施壓。胸外按壓和人工呼吸的比例應為3：1，即90次/min按壓和30次/min呼吸。30秒重新評估心率，如心率仍<60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。6.復蘇常用藥物

在新生兒復蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧，而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。

氧氣仍推薦復蘇時應用純氧；如用非純氧復蘇至90秒無改善時應將氧濃度提高到100%。早產(chǎn)兒使用40%以下低濃度氧，經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測維持在90%～95%。腎上腺素指征：心搏停止或在30秒的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min。劑量：1：10000溶液，首選臍靜脈0.1～0.3ml/kg，氣管注入0.3～1.0ml/kg，需要時3～5min重復1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險。用藥方法首選臍靜脈，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導管給藥；氣管導管內(nèi)注入劑量大；也可外周靜脈給藥。擴容劑指征有低血容量的新生兒、已懷疑失血或新生兒休克（蒼白、低灌注、脈弱）且對其它復蘇措施無反應時考慮擴充血容量。擴容劑的選擇可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型血紅細胞懸液。方法首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（>10min）緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當?shù)臄U容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。

碳酸氫鈉-不推薦應用指征：在一般心肺復蘇過程中不鼓勵使用，如在對其它治療無反應或嚴重代謝性酸中毒時使用。劑量：2mmol/kg，用5%（0.6mmol/ml）碳酸氫鈉溶3.3ml/kg，用等量5%-10%葡萄糖溶液稀釋后經(jīng)臍靜脈或外周靜脈緩慢注射（>5min）。注意：①該藥高滲透性和產(chǎn)生CO2的特性可對心肌和大腦功能有害，應在建立充分的呼吸和血液灌流后應用；②再次使用碳酸氫鈉治療持續(xù)代謝性酸中毒或高血鉀時應根據(jù)動脈血氣或血清電解質(zhì)等而定；③因有腐蝕性不能經(jīng)氣管導管給藥。

納洛酮-不推薦應用指征：為麻醉藥拮抗劑。需兩個指征同時出現(xiàn)：①正壓人工呼吸使心率和膚色恢復正常后，仍出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制。②母親分娩前4小時有注射麻醉藥史。劑量：0.1mg/kg經(jīng)靜脈、氣管導管或肌肉、皮下給藥。可重復給藥。注意：母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙酮（鎮(zhèn)靜劑）的新生兒不可用，否則會導致新生兒嚴重驚厥。7.窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護

*體溫管理*生命體征監(jiān)測*早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括：*氧飽和度*心率*血壓*血球壓積*血糖*血氣分析及電解質(zhì)等

復蘇后立即進行血氣分析有助于估計窒息的程度。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當干預，以減少窒息的死亡和傷殘。四、復蘇實施中注意事項事先做好人員與物資準備是成功基礎(chǔ)；牢記和熟練掌握復蘇要點；復蘇中保持呼吸道暢通是關(guān)鍵；氣管插管為難點；心內(nèi)注射與呼吸興奮劑應用已廢棄；操作手法應輕柔。早產(chǎn)與低出生體重兒復蘇注意點體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對<1500g的極低出生體重兒，尤<1000g的超低出生體重兒，因缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能立即需要氣管插管進行肺泡表面活性物質(zhì)（PS）防治。由于生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出