第十章泌尿系統(tǒng)第2-5節(jié)2012

第二節(jié)尿生成的過程尿的生成三過程一、腎小球的濾過功能腎小球濾過功能的實驗證據(jù)（表10-1）腎小球濾過率和濾過分數(shù)的概念：（一）濾過膜的結構1、濾過膜的結構（見前）2、影響濾過膜通透性的因素①機械屏障：濾過膜上有大小不同的孔道。

②電學屏障：濾過膜帶負電荷，限制帶負電荷的血漿蛋白的濾過。（圖10-10）③濾過膜的面積（二）腎小球濾過的動力1、有效濾過壓的計算：（圖1）2、濾過平衡和腎小球毛細血管濾過的有效長度（圖2）（三）影響腎小球毛細血管濾過的因素1、腎小球毛細血管壓（圖1）2、囊內(nèi)壓3、血漿膠體滲透壓4、腎血漿流量（圖2）二、腎小管重吸收和分泌功能腎小管的重吸收和腎小管的分泌的概念：（一）物質轉運方式與途徑（二）腎小管和集合管中各種物質的轉運1、Na+、Cl-

和水的重吸收

（1）近曲小管：主要的重吸收場所（總結）1）Na+、Cl-的重吸收：

在近曲小管前半段（圖1）①Na+經(jīng)頂端膜上的

Na+—葡萄糖/氨基酸等同向轉運體轉運入細胞，再由基底側膜上的Na+泵主動轉運至組織液。②Na+經(jīng)頂端膜上的

Na+—H+交換體轉運入細胞，再由基底側膜上的Na+泵主動轉運至組織液。③

Cl-不被重吸收。

在近曲小管后半段：

（圖1）

Cl-順濃度差經(jīng)細胞旁途徑大量轉運之后，Na+順電位差經(jīng)細胞旁途徑擴散。（被動運輸）2）H2O重吸收：以滲透的方式被動重吸收。跨細胞途徑：①通過脂質雙分子層擴散②通過小管上皮細胞膜上的水通道AQP1細胞旁途徑：（2）髓袢：重吸收20%的Na+

Cl-K+和水1）降支細段：對水重吸收，對溶質幾乎不重吸收。2）升支細段：對水不重吸收，對溶質少量重吸收。3）升支粗段：對水不重吸收，對溶質重吸收（圖）。①經(jīng)頂端膜Na+-

H+交換體的繼發(fā)性主動轉運

②經(jīng)頂端膜1Na+-2Cl--1K+同向轉運體的

繼發(fā)性主動轉運③

Na+K+Ca2+Mg2+的細胞旁途徑轉運方式（3）遠曲小管和集合管重吸收Na+、

Cl-（占12%）和不同量的水。遠曲小管和集合管對水和鹽的轉運是可被調(diào)節(jié)的。1）遠曲小管起始段：

對水沒有通透性，重吸收Na+、

Cl-。通過頂端膜上的

Na+—Cl-同向轉運體轉運入細胞，再由基底側膜上的Na+泵和Cl-通道轉運至組織液，重吸收回血液。2）遠曲小管后段和集合管：圖主細胞：Na+經(jīng)頂端膜上的

Na+通道和基底側膜上的Na+泵被重吸收；經(jīng)頂端膜Na+-

H+交換體的繼發(fā)性主動轉運。

Cl-靠電位差經(jīng)細胞旁途徑擴散入組織液。

H2O經(jīng)頂端膜上的AQP2，基底側膜上的

AQP3、AQP4被重吸收。2、HCO3-的重吸收與H+的分泌HCO3-的重吸收約85%，是以CO2的形式進行的，與H+的分泌密切相關。（1）近曲小管：HCO3-的重吸收以CO2的形式進行，與Na+—H+交換有關。（圖10-18）（2）髓袢：HCO3-的重吸收同近曲小管。（圖10-15）（3）遠曲小管和集合管：閏細胞：HCO3-的重吸收與H+經(jīng)頂端膜上的H+泵分泌密切相關。分泌的H+除與HCO3-結合外，還可與HPO42-和NH3結合。（圖10-17）H+分泌的生理意義：（圖10-19）①排酸保堿②酸化尿液③促進NH3/

NH4+的分泌3、NH3/

NH4+的分泌來源：近端小管、髓袢升支粗段、遠曲小管和集合管上皮細胞內(nèi)的谷氨酰胺。部位和方式：近端小管經(jīng)Na+—H+或NH4+交換體、以及NH3的擴散入小管液；髓袢升支粗段經(jīng)1Na+-2Cl--1K+或NH4+同向轉運體重吸收NH4+到組織液，轉變成NH3，NH3經(jīng)集合管上皮擴散入管腔中，生成NH4+，隨尿液排出。（圖10-18

10-15

圖）

NH3/

NH4+的分泌與H+分泌密切相關，并促進HCO3-的重吸收。（圖10-19）4、K+的重吸收與分泌（1）重吸收的部位和重吸收量：近曲小管占65～70％，髓袢占25～30％，遠曲小管和集合管占小于1％。腎小球濾過的K+幾乎全部被重吸收。（2）尿中排出的K+主要是由遠曲小管和集合管分泌的。（3）K+重吸收方式1）近曲小管：主動重吸收，但機制不清。2）髓袢：經(jīng)頂端膜1Na+-2Cl--1K+同向轉運體的繼發(fā)性主動轉運。（圖10-15）3）遠曲小管和集合管：Na+—

K+交換。主細胞：Na+經(jīng)頂端膜上的

Na+通道和基底側膜上的Na+泵被重吸收，K+經(jīng)頂端膜上的

K+通道被分泌（稱為Na+—

K+交換）。Na+—

K+交換和Na+—H+交換有競爭性抑制作用。（圖17）5、Ca2+的重吸收和分泌（1）重吸收的部位和重吸收量：近曲小管占70％，髓袢占20％，遠曲小管和集合管占小于9％。（2）Ca2+重吸收方式1）近曲小管：80％以溶劑拖曳的形式經(jīng)細胞旁途徑。20％為跨細胞途徑，經(jīng)頂端膜擴散入細胞內(nèi)，再經(jīng)基底側膜上Ca2+泵和Na+-

Ca2+交換機制轉運出細胞。2）髓袢：髓袢細段對Ca2+不重吸收。升支粗段可能存在Ca2+被動轉運和主動轉運。3）遠曲小管和集合管：主動轉運。6、葡萄糖的重吸收重吸收的部位：近曲小管，葡萄糖100%被重吸收。重吸收的方式：與Na+相耦聯(lián)的繼發(fā)性主動轉運。腎糖閾的概念：葡萄糖最大轉運率的概念：7、其他物質的重吸收與分泌：氨基酸、HPO42-、SO42-：繼發(fā)性主動轉運。蛋白質：吞飲作用。進入體內(nèi)的青霉素、酚紅、大部分利尿藥：主動分泌。腎小管、集合管的轉運功能總結三、尿液的濃縮和稀釋腎具有濃縮和稀釋尿的功能：可排出濃縮尿、等滲尿和稀釋尿（一）腎髓質滲透濃度梯度及其形成1、腎髓質滲透濃度梯度（圖1）皮質部組織液與血漿是等滲的，而髓質部組織液與血漿的滲透濃度之比由髓質外層向內(nèi)層逐漸從低到高。2、腎髓質滲透濃度梯度的形成逆流系統(tǒng)和逆流倍增作用：（圖1

2）腎小管髓袢類似一個逆流系統(tǒng)：（表10-2）（1）外髓部滲透濃度梯度形成（圖10-21）（2）內(nèi)髓部滲透濃度梯度形成①髓袢所構成的逆流系統(tǒng)對NaCl的重吸收過程：②集合管內(nèi)髓部與髓袢升支細段的尿素再循環(huán)過程：（二）腎髓質滲透濃度梯度的保持直小血管的逆流交換作用：（圖10-21）直小血管的升、降支不斷地與腎髓質組織液中的溶質和水交換，使NaCl和尿素可以在組織液和直小血管的升、降支之間循環(huán)，以保持腎髓質的高滲環(huán)境。直小血管的血流速度將影響腎髓質的高滲梯度的保持。（三）影響腎髓質滲透濃度梯度的因素髓袢的正常結構髓袢升支粗段重吸收NaCl的功能血液尿素濃度（四）尿液濃縮和稀釋功能的實現(xiàn)VP量的多少決定著尿液被濃縮的程度。第三節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)（一）腎血流量的自身調(diào)節(jié)1、腎血流量的自身調(diào)節(jié)的概念和生理意義2、腎血流量的自身調(diào)節(jié)的機制①肌源性機制：②管-球反饋：（圖）

（二）球-管平衡

1、球-管平衡的概念和生理意義球管平衡：近端小管的重吸收率始終為腎小球濾過率的65~70%，這種現(xiàn)象稱球管平衡。

生理意義：2、球-管平衡的機制：（圖）（三）小管液中溶質濃度

滲透性利尿

二、神經(jīng)調(diào)節(jié)腎臟有交感神經(jīng)分布，尚未發(fā)現(xiàn)副交感神經(jīng)分布。（一）腎交感神經(jīng)對腎臟功能的調(diào)節(jié)作用①去甲腎上腺素與血管平滑肌α受體結合：②去甲腎上腺素與近曲小管和髓袢上皮細胞α受體結合：③去甲腎上腺素與近球細胞β受體結合：（二）腎交感神經(jīng)參與的反射①心肺感受器（容量感受器）反射：②動脈壓力感受器反射：③滲透壓感受器反射：

上述感受器受刺激時可反射性引起交感神經(jīng)活動的抑制，增加尿Na+的排出。三、體液調(diào)節(jié)（一）血管升壓素（VPorADH）

ADH的合成、儲存、釋放和作用：（圖）作用機制：

（圖1

2）調(diào)節(jié)ADH分泌的主要因素：1、血漿晶體滲透壓改變：（圖3）

水利尿（圖4）2、循環(huán)血量改變：（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的構成：1、腎素分泌的調(diào)節(jié)①腎內(nèi)機制：②交感神經(jīng)的作用：③體液因素：2、血管緊張素Ⅱ的調(diào)節(jié)尿生成作用①刺激醛固酮的合成分泌②直接刺激近曲小管對NaCl的重吸收③刺激垂體后葉釋放VP

?使入球小動脈和出球小動脈平滑肌收縮3、醛固酮對尿液生成的調(diào)節(jié)作用（1）醛固酮的作用：（2）作用機制:（圖1）（3）影響醛固酮分泌的因素（三）其他激素1、心房鈉尿肽2、緩激肽：激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)3、內(nèi)皮素：

4、一氧化氮：

應用知識分析下列情況的尿量變化及其機制：1、大量飲水2、大量出汗，嘔吐或腹瀉3、循環(huán)血量減少4、給家兔注射20%葡萄糖溶液10ml5、給家兔注射大量生理鹽水6、給家兔注射10%Na2SO4溶液10ml第四節(jié)腎功能評價一、清除率的概念和計算方法二、測定清除率的意義（一）測定腎小球濾過率（二）測定腎血流量（三）推測腎小管的功能第五節(jié)尿的排放正常尿量：1000~2000ml/日多尿：﹥2500ml/日少尿：100~500