第2章 醫(yī)學模式(人衛(wèi)第4版)

第二章公共衛(wèi)生管理學院

王良君1醫(yī)學模式的演變生物-心理-社會醫(yī)學模式的健康觀現(xiàn)代醫(yī)學模式醫(yī)學模式的概念一二三四2第一節(jié)

醫(yī)學模式的概念

3一、模式、醫(yī)學模式的概念(concept)

模式（Model）是指在一定的社會歷史條件下，人們觀察、分析和處理各種問題的標準形式和方法。

“以糧為綱”“家庭聯(lián)產承包責任制”觀念4醫(yī)學模式（Medicalmodel）

是指在不同歷史階段和科學發(fā)展水平條件下，人類為保護健康與疾病作斗爭時觀察、分析和處理各種問題的標準形式和方法。*醫(yī)學實踐的基礎上產生的*醫(yī)學本質的概括，實質上是一種醫(yī)學觀，指導醫(yī)學實踐的自然觀和方法論

*醫(yī)學模式是動態(tài)的其核心是醫(yī)學觀=疾病觀+健康觀5醫(yī)學模式（Medicalmodel）

醫(yī)學的本質醫(yī)學發(fā)展的規(guī)律和方向醫(yī)學發(fā)展的基本思路、方法醫(yī)學發(fā)展應該抓住哪些根本問題醫(yī)學實踐操作的主攻方向是什么

6

人們按照唯物論和辨證法的觀點和方法去觀察、分析和處理有關人類的健康和疾病問題，決定著人們對人的生理、病理、心理、預防、保健、治療等問題的基本看法，是對健康和疾病現(xiàn)象的科學觀。7２.1２.3２.2它是人類保護健康和與疾病作斗爭的經驗總結,而不是少數(shù)人頭腦中主觀臆造的它不是一成不變的，而是隨醫(yī)學科學的發(fā)展與人類健康需求的變化而演變它的發(fā)展過程不是一帆風順，經歷了曲折與反復二、醫(yī)學模式發(fā)展變化的特點(Generallaw/characteristic)8第二節(jié)

醫(yī)學模式的演變

9神靈主義醫(yī)學模式生物醫(yī)學模式機械論醫(yī)學模式自然哲學醫(yī)學模式生物、心理、社會醫(yī)學模式經驗醫(yī)學時期實驗醫(yī)學時期現(xiàn)代（整體）醫(yī)學時期轉換10神靈主義醫(yī)學模式

(Spiritualismmedicalmodel)

生產力水平低,科學思想尚未建立，人們的認識是超自然的,認為疾病是天譴神罰，健康乃神靈所賜。人們對健康的保護和疾病的防治主要依賴求神問卜，祈禱神靈的寬恕與保佑。也采用一些自然界中有效的植物和礦物作為藥物使用，但大多為催吐、導瀉等猛烈的方法，主導思想仍然是驅除瘟神疫鬼。原始社會和奴隸社會初期，商朝/古埃及時期，約公元前1000年。但是當今世界的某些落后和特殊人群仍有不可忽視的影響。11自然哲學醫(yī)學模式

(naturephilosophicalmedicalmodel)

生產力有了一定發(fā)展，將健康和疾病與自然現(xiàn)象、人的心理活動聯(lián)系起來，產生了粗淺的理論，出現(xiàn)了樸素的辨證的整體醫(yī)學觀。大約從周朝到宋朝；古羅馬到中世紀。12古希臘——恩培多克勒（Empedocles）古希臘——阿爾克邁翁（Alcmaeom）古希臘——畢達哥拉斯（Pythagoras）古希臘——希波克拉底（Hippocrates）中國中醫(yī)學說“四根說”：土、氣、火、水“四種物質”：冷、熱、干、濕“四種體液”：血液、黃疸、黑疸、痰內因（“七情”）、外因（“六淫”）、“不內不外”的病因“四種氣質”：多血質、膽汁質、抑郁質、黏液質13氣質學說創(chuàng)始人14古希臘醫(yī)學：四元素說-四體液說-氣質學說火（熱）——

血液（心）

——

多血質水（冷）——

黏液（腦）

——

黏液質風（干）——

黃膽汁（肝）

—

膽汁質土（濕）——

黑膽汁（脾）

—

抑郁質15希波克拉底，氣質學說創(chuàng)始人多血質：活潑好動，反應迅速敏捷；情緒興奮性高，喜怒易行于色；善于適應環(huán)境；注意力易轉移，情感不穩(wěn)定，志趣多變，明顯外傾。(活潑型)膽汁質：動作發(fā)生迅速，情緒興奮性高，精力旺盛；直率熱情，易于沖動；粗暴急躁，自我控制力差，明顯外傾。(興奮型)16粘液質：活動緩慢不靈活，情緒興奮性低；穩(wěn)重沉著，自制力強，喜怒不行于色，明顯內傾。(鎮(zhèn)靜型)抑郁質：行為拘謹反應緩慢，情緒不表露于外；敏感多疑，觀察事物細膩，退縮孤僻，嚴重內傾。(抑郁型)17多血質18膽汁質19

黏液質20抑郁質21機械論醫(yī)學模式

（mechanisticmedicalmodel)文藝復興運動（14-17世紀）英國的培根(FrancesBacon,1561-1626)：“用實驗方法研究自然”法國的笛卡兒(R.descartes,1596-1650)《動物是機器》“生物體只不過是精密的機器零件”拉美特利(Lamterry,1709-1751)：《人是機器》。22“把人當成是自己發(fā)動自己的機器，而疾病是機器出現(xiàn)故障和失靈，因此需要修補與完善”。23成功之處：倡導用觀察實驗方法來處理問題，促進了醫(yī)學的分科，促進生理學、病理學、外科移植學的發(fā)展。

哈維--血液循環(huán)；莫爾干尼---病理解剖施來登---植物細胞；施旺---動物細胞魏爾嘯---細胞病理學

不足之處：忽視了人的社會性和生物復雜性，禁錮了自然科學家的思想，對人體觀察的片面性、機械性。24生物醫(yī)學模式（biomedicalmodel)１８世紀下半葉的英國工業(yè)革命１９世紀下半葉細菌學的發(fā)展大批生命學科的相繼形成，以及抗生素的廣泛使用。醫(yī)學發(fā)展進入了嶄新階段，整個醫(yī)學由經驗走向科學。25

１８世紀下半葉的英國工業(yè)革命環(huán)境污染和傳染病蔓延促進了細菌學發(fā)展大批生命科學發(fā)展：生物學、解剖學、組織學、胚胎學、病理學、細菌學、免疫學、遺傳學..抗生素的發(fā)現(xiàn)、抗菌藥物和麻醉劑的發(fā)明..

醫(yī)學科學的發(fā)展1857：巴斯德---細菌是許多疾病的病因1858：魏爾嘯--《細胞病理學》1863：孟德爾豌豆試驗--《遺傳學》1895：倫琴發(fā)現(xiàn)X射線--《放射學》1940：青霉素使用疼痛、感染、失血26

生物醫(yī)學模式的內容：

模式建立在生物科學基礎上健康是宿主、環(huán)境和病因三者之間的平衡，疾病則是該平衡的破壞；機體組織結構的改變和生理生化功能的異常，導致疾病發(fā)生；病因多系生物的、理化的，單因單果的疾病表現(xiàn)形式。沒有病既是健康流行病學三角模式認為每種疾病都必然可以在器官、細胞或分子上找到可以測量的形態(tài)學或化學改變，都可以確定出生物的或物理的特定原因，都應該能夠找到治療的手段。27生物醫(yī)學模式的基本觀念和方法：

心身二元論、機械論、簡化論或還原論、疾病生源說、特異性病因觀和治療觀、單因單果的疾病因果觀、假說先行和集中思維等。28心身二元論：從根本上割裂了精神與軀體的內在聯(lián)系，同時也把病人作為一個完整的人這一重要因素排除在醫(yī)學的研究之外，疾病被看成是一種發(fā)生在軀體之上的、可以完全脫離病人而獨立存在的實體。從這種觀念出發(fā)，醫(yī)生便只見疾病不見人，只治病不治人。29疾病生源說:即認為任何傳染病都可以找到一種特異性的生物學致病因子，包括特異性病因觀、特異性治療觀和單因單果的疾病因果觀。它認為醫(yī)學的任務就是尋找特異性的致病因子，采取特異性的治療方法，最終治愈病人的疾病。雖然疾病生源說在控制急性傳染病方面取得了極大的成功，卻在慢性病盛行的年代走進了死胡同，因為對于慢性病來說，既找不到特異性的致病因子，又缺乏特異性的根治手段。30生物醫(yī)學在臨床推理中的理論基本上就是關于疾病的模型假說，這種疾病模型預先存在于醫(yī)生的意識中，使醫(yī)生在與病人接觸的初期就形成一種或幾種診斷假設，然后在這種假設的引導下，收集病史或選擇實驗室檢查，進行鑒別診斷。疾病假說在醫(yī)生與病人接觸時，引導著醫(yī)生的思維定勢，此為假說先行。假說先行和集中思維31生物醫(yī)學模式的“功績”降低了傳染病的發(fā)病率；建立了基礎與臨床各個學科；克服了外科學的三大難關。3233

生物醫(yī)學模式的局限性：1.把人孤立出來，而不是從社會關系中來考察疾病

2.忽視病因的因果網(wǎng)絡和因果關系的多樣性

3.對人類自身對健康造成的損害估計不足

4.忽視非特異治療方法

5.忽視了健康與疾病之間的過渡狀態(tài)1.把人分的太細，缺乏整體系統(tǒng)的觀點；2.只重視生物因素致病作用，不重視社會、心理、行為因素作用34第三節(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學模式與健康觀

（生物、心理和社會醫(yī)學模式）

（bio-psycho-socialmedicalmodel)35

1977年，恩格爾（GeorgeL.Engel）在《科學》(Science)雜志發(fā)表長篇論文，指出：“生物醫(yī)學模式逐漸演變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式是醫(yī)學科學發(fā)展的必然”，并得到了全球醫(yī)學界的關注和認可。36一、產生背景(background)2.疾病譜和死因譜的改變4.人類健康需求的提高1.醫(yī)學發(fā)展的社會化趨勢3.醫(yī)學學科內部融合與外部交叉發(fā)展37醫(yī)學社會化------從個人分散的醫(yī)療活動轉變?yōu)樯鐣止f(xié)作進行的系統(tǒng)醫(yī)學活動的過程。醫(yī)學作為一種社會事業(yè)，有特定的社會功能。國家、社會和群眾要承擔更多的衛(wèi)生保健責任，把衛(wèi)生事業(yè)當作全社會的公共事業(yè)，而不只是衛(wèi)生部門的事情。醫(yī)學發(fā)展與社會發(fā)展息息相關，社會進步也受惠于人類健康的支持。疾病的防治需要全社會參與。（天花的消滅）1.醫(yī)學發(fā)展的社會化趨勢38疾病譜----是指一定時期內(通常以一年為單位)，一個國家或地區(qū)人群各類疾病發(fā)病數(shù)在總發(fā)病例數(shù)中所占的比重和位次，由疾病構成比和疾病順位兩個指標組成。死因譜----是指一定時期內(通常以一年為單位)，一個國家或地區(qū)人群各類死因人數(shù)在死亡總人數(shù)中所占的比重和位次，由死因構成比和死因順位兩個指標組成。2.疾病譜和死因譜的改變39

圖1我國不同時期不同疾病的變動趨勢401951~1983年上海市區(qū)居民傳染病與慢性病死亡率變化趨勢411900~1970年美國傳染病和慢性病死亡率的變化4243我國前十位死因及主要危險因素%4445醫(yī)學學科向宏觀和微觀的兩極分化

環(huán)境醫(yī)學、社會醫(yī)學…量子藥學、分子生物學…學科發(fā)展的高度綜合，錢學森：“交叉學科的發(fā)展是歷史的必然，具有強大的生命力”3.醫(yī)學學科內部融合與外部交叉發(fā)展46合理營養(yǎng)，良好生活方式健康的心態(tài)良好的社會活動能力提高生命質量延年益壽4.人類健康需求的提高由治療服務擴大到預防服務；由生理服務擴大到心理服務；由院內服務擴大到院外服務；由技術服務擴大到社會服務。健康需求的提高要求擴大衛(wèi)生服務的范圍:47二、模式的內容現(xiàn)代醫(yī)學模式的形式影響人類健康的因素48（一）形式環(huán)境健康醫(yī)學模式綜合健康醫(yī)學模式生物－心理－社會醫(yī)學模式１９７４年布魯姆影響健康的四大因素拉隆達德威爾疾病流行病學與社會因素的相關性１９７７年恩格爾49布魯姆環(huán)境健康醫(yī)學模式50人類健康生物遺傳環(huán)境因素醫(yī)療服務生活方式社會自然心理消費方式職業(yè)危害生活危害遺傳機體成熟老化機體內因治療康復預防拉隆達&德威爾綜合健康醫(yī)學模式51恩格爾生物心理社會醫(yī)學模式52生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家庭個人系統(tǒng)器官組織細胞分子病人情境(context)(模糊、個體化、情緒化）

(綜合性系統(tǒng)性思維)疾病定位（精確、標準化、科學化)(分析性還原性思維)向下向上人類學心理學社會學

……生物醫(yī)學

系統(tǒng)論原則53

（二）影響人類健康的因素以綜合健康醫(yī)學模式為代表，它說明影響人群健康的主要因素是以下四類：環(huán)境因素、生物遺傳因素、行為生活方式因素、醫(yī)療衛(wèi)生服務因素54

據(jù)中、美兩國調查結果，影響人群健康四類因素所占的比例，從大到小依次為

行為生活方式60%生物因素15%環(huán)境因素17%衛(wèi)生服務8%

兩國對比，中國生物因素占的比例高于美國；而美國行為生活方式占的比例高于中國。55(三)現(xiàn)代醫(yī)學模式的涵義恢復（確立）了社會、心理因素在醫(yī)學研究系統(tǒng)中的重要地位肯定了生物醫(yī)學的含義和價值立體的探索了健康概念，全方位探求影響人類健康的因果關系。揭示了醫(yī)學觀的動態(tài)性56三、現(xiàn)代醫(yī)學模式對醫(yī)學實踐

的指導意義(一)重新審視醫(yī)學目的:傳統(tǒng)醫(yī)學：“治愈疾病、防止死亡”現(xiàn)代醫(yī)學：（1）預防疾病和損傷、促進和維持健康；（2）解除由疾病引起的疼痛和痛苦；（3）對疾病的治療，對不治之癥的照料（4）避免早死，追求安祥死亡57(二)對衛(wèi)生服務的影響

（1）從擴大到

（2）從擴大到（3）從擴大到（4）從擴大到治療服務預防服務技術服務社會服務院內服務院外服務生理服務心理服務58(三)對醫(yī)學教育的影響

WHO提出的醫(yī)學教育改革包括三個方面：（1）面向21世紀的需要，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系必須進行改革。

（2）醫(yī)生必須是“五星級”（3）醫(yī)學教育本身必須進行改革。建立以人為本，基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學貫通，人文科學與醫(yī)學交叉的開放式醫(yī)學教育體系。

59衛(wèi)生服務的提供者五星級醫(yī)生診療方案的制定者健康教育的指導者社區(qū)衛(wèi)生的領導者衛(wèi)生事務的協(xié)調者培養(yǎng)21世紀新型醫(yī)師60（四）對預防醫(yī)學的影響

二個趨勢：一個趨勢是難以徹底治愈的慢性疾病成了醫(yī)院的主要對象，另一個是傳染病的新發(fā)和復燃。

如何辦？由生物預防轉化為生物預防與社會預防相結合，“社會大衛(wèi)生”觀61（五）對臨床工作的影響

觀念：從以“疾病為中心”轉向“以人為中心”

醫(yī)院：布局人性化，溫馨

醫(yī)生：現(xiàn)代醫(yī)學模式指導，疾病診斷治療全方位，掌握對待病人的知識技巧等

護士：身心兼顧，整體護理

服務：加強醫(yī)患溝通，追蹤服務，以人文醫(yī)學指導醫(yī)德醫(yī)風建設62（一）健康觀

----建立在一定醫(yī)學模式基礎之上的，人們對健康與疾病的本質認識。

三、生物-心理-社會醫(yī)學模式的健康觀思考這個問題？不健康：未必都有（已知的）生物學因素消除不健康：僅靠生物學干預未必有效一定還有其他什么在影響著人們的健康。63健康觀的演變過程:傳統(tǒng)健康觀classicalhealth各學派健康觀整體健康觀globalhealth無病即是健康社會學的統(tǒng)計學的生物醫(yī)學生態(tài)學的WHO的整體健康觀64消極健康觀的核心觀念----無病就是健康。消極健康觀的特征---只涉及健康的一個方面，即健康變壞狀態(tài)或負向健康；以二元形式來記錄健康；健康與否由醫(yī)生作出判斷。傳統(tǒng)健康觀65各學派健康觀統(tǒng)計學健康觀健康是人體統(tǒng)計學的正常狀態(tài)社會學健康觀健康是對勞動的勝任,疾病是勞動能力的喪失生物醫(yī)學健康觀健康是身體結構和功能正常生態(tài)學健康觀健康是人體與生態(tài)條件的平衡狀態(tài)都有不足之處66整體健康觀

WHO指出：“健康不僅僅是沒有疾病和虛弱現(xiàn)象，而且是一種軀體上、心理上和社會適應方面的完好狀態(tài)”HealthisastateofCompletePhysical,mentalandsocialwellbeing,andnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmity.67WHO的健康包含三個層次軀體健康心理健康社會健康軀體的結構完好和功能正常正確認識自我正確認識環(huán)境及時適應環(huán)境能力得到充分發(fā)揮有效扮演社會角色行為與社會規(guī)范一致68積極健康觀的一些觀點健康十大標準日本學者：“四快”69（1）“健康十大標準”1．有充沛的精力，能從容不迫地擔負日常生活和繁重工作，而且不感到過分緊張與疲勞。2．處事樂觀，態(tài)度積極，樂于承擔責任，事無大小，不挑剔。3．善于休息，睡眠好。4．應變能力強，能適應外界環(huán)境的各種變化。5．能夠抵抗一般性感冒和傳染病。6．體重適當，身體勻稱，站立時，頭、肩、臀位置協(xié)調。7．眼睛明亮，反應敏捷，眼瞼不易發(fā)炎。8．牙齒清潔，無齲齒、不疼痛；牙齦正常，無出血現(xiàn)象。9．頭發(fā)有光澤，無頭屑。10．肌肉豐滿，皮膚有彈性。70（2）“四快”吃的快便的快說的快睡的快71健康概念的擴展

（1）健康與疾病具有相對性

（2）健康具有多維性（3）健康具有連續(xù)性72健康疾病完全健康

死