第十二章 生殖系統(tǒng)疾病

授課時(shí)間：2015.12.1授課班級(jí)：2014級(jí)藥劑1.2班授課人：李薄冰第五節(jié)宮頸癌了解宮頸癌的病因與發(fā)病機(jī)制、臨床分期；熟悉其臨床表現(xiàn)概述宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為30～35歲，浸潤(rùn)癌為45～55歲，近年來(lái)其發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)。近年來(lái)宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，其發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。病因病毒感染：高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。性行為及分娩次數(shù)：多個(gè)性伴侶、初次性生活<16歲、初產(chǎn)年齡小、多孕多產(chǎn)等與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)。其他生物學(xué)因素：沙眼衣原體、單純皰疹病毒、滴蟲(chóng)等病原體的感染在高危HPV感染導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)病過(guò)程中有協(xié)同作用。其他行為因素：吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差也可影響疾病的發(fā)生。人乳頭瘤病毒（HPV）關(guān)于女性生殖道感染HPV的流行情況，據(jù)2013~2014年來(lái)自美國(guó)的國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)研究課題的一個(gè)調(diào)查結(jié)果顯示，14~59歲的HPV總感染率為36.8%。我國(guó)由HPV感染造成的尖銳濕疣的發(fā)病率在迅速上升，因?yàn)榇嬖诖罅康穆﹫?bào)和不報(bào)，估計(jì)發(fā)病率在性病中最高。我國(guó)每年約有13~15萬(wàn)新發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，發(fā)病率和死亡率有增加趨勢(shì)，且宮頸癌發(fā)病年齡年輕化，可以預(yù)見(jiàn)HPV感染在我國(guó)將造成巨大的損失。臨床表現(xiàn)早期宮頸癌常無(wú)明顯癥狀和體征。隨病變發(fā)展，可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：陰道流血：早期多為接觸性出血；中晚期為不規(guī)則陰道流血。陰道排液：多數(shù)患者有陰道排液，液體為白色或血性；晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶。晚期癥狀：根據(jù)癌灶累及范圍出現(xiàn)不同的繼發(fā)性癥狀。

特殊檢查宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：是宮頸癌篩查的主要方法宮頸和宮頸管活組織檢查：為確診宮頸癌及宮頸癌前病變的可靠依據(jù)宮頸錐切術(shù)：適用于宮頸刮片檢查多次陽(yáng)性而宮頸活檢陰性者治療采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。手術(shù)主要用于早期宮頸癌患者放射治療適用于：①中晚期患者；②全身情況不適宜手術(shù)的早期患者；③宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；④手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療?；熤饕糜谕砥诨驈?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者預(yù)防普及防癌知識(shí)，開(kāi)展性衛(wèi)生教育，提倡晚婚少育。重視高危因素及高危人群，有異常癥狀者及時(shí)就醫(yī)。早期發(fā)現(xiàn)及診治宮頸上皮內(nèi)瘤變，阻斷宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)生。健全及發(fā)揮婦女防癌保健網(wǎng)的作用，開(kāi)展宮頸癌篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。小結(jié)根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。授課時(shí)間：2015.12.3授課班級(jí)：2014級(jí)藥劑1.2班授課人：李薄冰第六節(jié)良性前列腺增生重點(diǎn)：良性前列腺增生的診斷和治療難點(diǎn)：良性前列腺增生的臨床特點(diǎn)及治療要點(diǎn)概述良性前列腺增生常簡(jiǎn)稱(chēng)為前列腺增生，是老年男性常見(jiàn)病，主要臨床特征為尿頻和進(jìn)行性排尿困難。隨著人類(lèi)平均壽命的延長(zhǎng)，前列腺增生的發(fā)病率在逐年提高。病因尚不完全清楚，目前多認(rèn)為老齡和有功能的睪丸是前列腺增生兩個(gè)主要的發(fā)病因素。性激素平衡失調(diào)如睪酮、雙氫睪酮的變化為前列腺增生的重要基礎(chǔ)。前列腺正常解剖及增生好發(fā)部位模式圖前列腺增生并引起尿道及膀胱改變腎輸尿管積水、膀胱結(jié)石等臨床表現(xiàn)1．尿頻：是最早出現(xiàn)的癥狀，尤以夜間為甚。2．排尿困難與尿潴留：進(jìn)行性排尿困難，是最主要的癥狀。當(dāng)梗阻達(dá)一定程度時(shí)，殘余尿逐漸增多，導(dǎo)致慢性尿潴留。氣候變化、飲酒、勞累等誘因可導(dǎo)致前列腺充血、水腫加重，病人突然不能排尿而發(fā)生急性尿潴留。3．尿失禁：在慢性尿潴留的基礎(chǔ)上，當(dāng)膀胱過(guò)度充盈時(shí)，少量尿液可從尿道口溢出，發(fā)生充盈性尿失禁。4．直腸指檢：最重要的體征，往往同時(shí)進(jìn)行前列腺按摩。

輔助檢查1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)及腎功能等檢查2．B超檢查3．測(cè)定膀胱殘余尿量4．尿流率檢查治療前列腺增生未引起尿道梗阻者，一般不需特殊處理梗阻較輕，癥狀不明顯或不能耐受手術(shù)者可采用非手術(shù)治療當(dāng)尿路梗阻嚴(yán)重、殘余尿量超過(guò)50ml、癥狀明顯而藥物治療效果不好或曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)急性尿潴留，可采取手術(shù)治療

1．非手術(shù)治療：藥物、記憶合金網(wǎng)狀支架，經(jīng)尿道熱療（如射頻、微波、激光等），經(jīng)尿道球囊擴(kuò)張術(shù)等。2．手術(shù)治療：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、永久性膀胱造瘺術(shù)等。病例分析王先生，73歲，小便不能自解10小時(shí)急診入院。追問(wèn)病史得知，在此次發(fā)病之前，每1個(gè)小時(shí)左右即要解1次小便，10個(gè)小時(shí)前因呃逆不止而肌肉注射阿托品0.5mg，之后出現(xiàn)尿意，但小便不能自解。請(qǐng)問(wèn)：①該病人發(fā)生了什么？什么原因？②在診療過(guò)程中有何失誤？此時(shí)應(yīng)該如何處理？③是否需要使用藥物與阿托品拮抗？為什么？④如果需要，應(yīng)該使用什么藥物？王先生，73歲，小便不能自解10小時(shí)急診入院。追問(wèn)病史得知，在此次發(fā)病之前，每1個(gè)小時(shí)左右即要解1次小便，10個(gè)小時(shí)前因呃逆不止而肌肉注射阿托品0.5mg，之后出現(xiàn)尿意，但小便不能自解。請(qǐng)問(wèn)：該病人發(fā)生了什么？什么原因？急性尿潴留病因：良性前列腺增生誘因：阿托品副作用在診療過(guò)程中有何失誤？此時(shí)應(yīng)該如何處理？第一次因呃逆不止就診時(shí)沒(méi)有詢問(wèn)病史。前列腺增生患者禁用阿托品；對(duì)于老年男性，常規(guī)應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)前列腺增生的表現(xiàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。按照“急性尿潴留”進(jìn)行處理：P187相關(guān)鏈接是否需要使用藥物與阿托品對(duì)抗？為什么？不需要。病人并無(wú)出現(xiàn)阿托品中毒。如果需要，應(yīng)該使用什么藥物？毛果蕓香堿小結(jié)在學(xué)習(xí)中應(yīng)注意對(duì)比，找出其特點(diǎn)，采用靈活的學(xué)習(xí)方法，如利用書(shū)本、多媒體資源、見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)等途徑，逐漸加深理解。授課時(shí)間：2015.12.1授課班級(jí)：2014級(jí)藥劑1.2班授課人：李薄冰乳房疾病一急性乳房炎二乳腺癌三乳房良性腫瘤課堂目標(biāo)掌握

急性乳房炎的病因與診斷、預(yù)防與治療乳房癌的診斷、轉(zhuǎn)移征象的觀察、并發(fā)癥的處理以及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)了解乳房良性腫瘤的鑒別急性乳房炎是指乳房的急性化膿性感染，多發(fā)生于產(chǎn)后哺乳期的婦女，尤以初產(chǎn)婦多見(jiàn)，好發(fā)于產(chǎn)后3～4周。

病因哺乳期婦女產(chǎn)后抵抗力下降乳汁淤積乳頭破損和細(xì)菌侵入有密切關(guān)系致病菌金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌臨床主要表現(xiàn)局部炎性腫塊主要臨床表現(xiàn)局部：紅、腫、熱、痛硬塊→波動(dòng)感（提示膿腫形成）全身：中毒癥狀（寒戰(zhàn)高熱、敗血癥、WBC升高）

治療原則控制感染、排空乳汁。未形成膿腫之前：局部熱敷、藥物外敷或理療、應(yīng)用抗菌藥物。膿腫形成后：行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。健康指導(dǎo)●指導(dǎo)產(chǎn)婦正確哺乳●保持乳頭和乳暈清潔●糾正乳頭內(nèi)陷●處理乳頭破損●預(yù)防或及時(shí)治療嬰兒口腔炎癥二乳腺癌是最嚴(yán)重的乳房疾病，發(fā)病率占全身各種惡性腫瘤的7-10％，占女性惡性腫瘤的第一位。直接浸潤(rùn)：可直接侵及皮膚、胸筋膜、胸肌等周?chē)M織，嚴(yán)重時(shí)使癌塊固定于胸壁。淋巴轉(zhuǎn)移：可循乳房淋巴液的四個(gè)輸出途徑擴(kuò)散。血行轉(zhuǎn)移：乳癌經(jīng)血運(yùn)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，多發(fā)生在晚期最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依次為肺、骨、肝。轉(zhuǎn)移途徑健康史月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)來(lái)潮較早或絕經(jīng)期較晚的婦女，不育或30～35歲以后妊娠的婦女，乳癌的發(fā)生率較高。家族遺傳史：乳癌在家族中的多發(fā)性已被證實(shí)，母系有乳癌史的婦女，乳癌的發(fā)生率較一般人群高1倍。雌激素水平：雌激素的活性與乳癌的發(fā)生有很大關(guān)系。乳癌多發(fā)生在40—60歲絕經(jīng)期前后的婦女。激素的變化可以引起乳房腺體上皮細(xì)胞的過(guò)度增生。不良飲食習(xí)慣：高脂飲食、吸煙、飲酒也是誘發(fā)乳癌的重要因素。特點(diǎn)：為無(wú)痛、單發(fā)的小腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，與周?chē)M織分界不清，不易推動(dòng)。好發(fā)部位：乳房外上象限（45%～50%）、乳頭、乳暈處（15%～20%）或內(nèi)上象限（12%～15%）增長(zhǎng)：腫塊增長(zhǎng)速度較快，其變化不受月經(jīng)周期的影響，腫塊增大可侵入周?chē)M織并使乳房的外形變化，可突出于乳房表面。腫塊繼續(xù)增大，使血供相對(duì)不足，皮膚潰破，潰瘍面易出血，流出惡臭分泌物。身體狀況：乳房腫塊身體狀況：乳房外形改變?nèi)榉俊熬聘C征”：累及乳房Cooper韌帶，使其短縮而致癌腫表面皮膚凹陷。乳頭回縮、內(nèi)陷、扁平：鄰近乳頭或乳暈的癌腫因侵及乳管使之收縮，可將乳頭牽向癌腫側(cè)。乳房皮膚呈現(xiàn)橘皮樣改變：皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫。衛(wèi)星結(jié)節(jié)或條索：晚期癌腫增大與皮膚和胸壁粘連，出現(xiàn)多數(shù)堅(jiān)硬小結(jié)。皮膚潰破而形成潰瘍

輔助檢查◆影像學(xué)檢查

①乳房鉬靶X線攝片是目前早期發(fā)現(xiàn)乳房癌的最有效方法。②B型超聲檢查能提示乳房腫塊形態(tài)和質(zhì)地，可顯示直徑在0.5cm以上的乳房腫塊。③近紅外線掃描可顯示乳房腫塊及其周?chē)难芮闆r?！舨±韺W(xué)檢查

①活組織檢查是確定診斷的可靠方法。②細(xì)胞學(xué)檢查可獲得較肯定的診斷。治療要點(diǎn)手術(shù)治療是乳房癌最根本的治療方法。目前推崇的是以乳癌根治術(shù)或改良根治術(shù)為主，結(jié)合放療、內(nèi)分泌療法、化療及中醫(yī)治療的綜合治療方法。乳房檢查方法步驟1步驟2步驟3步驟4面對(duì)鏡子，雙手叉腰，觀察雙乳房外形、輪廓有無(wú)異常。舉起雙臂，觀察雙乳房外形、皮膚、乳頭、輪廓有無(wú)異常。右手觸摸左乳房上方有無(wú)腫塊。右手觸摸左乳房?jī)?nèi)側(cè)有無(wú)腫塊。步驟5步驟6步驟7步驟8右手觸摸左乳房下方有無(wú)腫塊。右手觸摸左乳房外側(cè)有無(wú)腫塊。仰臥平躺，肩部稍墊高，舉起右手臂，左手觸摸右側(cè)腋下、乳房尾葉有無(wú)腫塊。仰臥平躺，肩部稍墊高，舉起左手臂，右手觸摸左側(cè)腋下、乳房尾葉有無(wú)腫塊。乳房自檢方法乳房良性腫瘤鑒別要點(diǎn)好發(fā)年齡性質(zhì)臨床表現(xiàn)治療原則乳房纖維腺瘤20~25良性生長(zhǎng)緩慢，有惡變的可能多為乳房外上象限單發(fā)的腫塊。表面光滑，有彈性感，易于推動(dòng)手術(shù)切除乳管內(nèi)乳頭瘤40~50瘤體小，易出血，有惡變的可能乳頭溢血性液手術(shù)切除乳腺囊性增生病30~50乳腺組織的良性增生，病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，少數(shù)可有惡變周期性乳房脹痛、乳房腫塊或彌漫性增厚，少數(shù)病人可有乳頭溢液。觀察和對(duì)癥治療，有惡性病變可疑時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)切除腫塊三乳房良性腫瘤乳房纖維腺瘤好發(fā)年齡為20~25歲，多發(fā)生于卵巢功能旺盛時(shí)期病因：與雌激素的作用活躍密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)：多為乳房外上象限單發(fā)的腫塊，少數(shù)為多發(fā)。腫塊增大緩慢，質(zhì)似硬橡皮球的彈性感，表面光滑，易于推動(dòng)，病人常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀。月經(jīng)周期對(duì)腫塊大小無(wú)影響。治療原則:手術(shù)切除是治療該病唯一有效的方法。手術(shù)切除的腫塊必須常規(guī)作病理學(xué)檢查。乳管內(nèi)乳頭狀瘤多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，以40~50歲為多。瘤體很小，容易出血，惡變率為6%~8%。臨床表現(xiàn):主要為乳頭溢血性液。腫塊不易捫及，如捫及腫塊，多為位于乳暈區(qū)直徑為數(shù)毫米的小結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，可推動(dòng)，輕壓此腫塊，?？梢?jiàn)乳頭溢出血性液。處理原則:手術(shù)治療為主，可行腫塊切除或單純?nèi)榉壳谐?，并作病理學(xué)檢查。乳腺囊性增生病為乳腺導(dǎo)管及腺泡上皮增生和囊腫形成，是乳腺實(shí)質(zhì)的良性增生性疾病。多發(fā)生于30～50歲的中年婦女病因