結(jié)核病的診療

結(jié)核病

(tuberculosis)

WHO對全球結(jié)核病疫情

調(diào)查結(jié)果全球有1/3已經(jīng)感染結(jié)核菌；每年新增結(jié)核病例800萬；每年因結(jié)核病而死亡的結(jié)核病300萬；感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞；發(fā)達國家結(jié)核病發(fā)病也同樣出現(xiàn)回升：我國結(jié)核病發(fā)病情況

建國初期結(jié)核患病率為5%；死亡率200/10萬。60年代結(jié)核患病率為2%；死亡率為40/10萬。；90年代結(jié)核患病率為523/10萬；死亡率為21/10萬；每年結(jié)核病人死亡達23萬人。農(nóng)村發(fā)病多于城市，約高2.4倍。小兒結(jié)核病特點

一重癥感染。二

組織與器官對結(jié)核菌有高度敏感性。

1、

肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應。2、

肺外表現(xiàn)：

PPD反應大多呈強陽性反應。三淋巴系統(tǒng)廣泛波及。四有全身播散傾向。五、病灶部位特殊性。六、以鈣化告終。七、大多有明確的結(jié)核接觸史。八、3歲以下的嬰幼兒PPD陽性反應有診斷價值。原發(fā)型肺結(jié)核

(primarypulmonarytuberculosis)

原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染。原發(fā)肺結(jié)核包括原發(fā)綜合癥(primarycomplex)及支氣管淋巴結(jié)核（tuberculosisoftrachebronchial

lymphnodes)。

原發(fā)型肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸

結(jié)核菌

原發(fā)型肺結(jié)核

好轉(zhuǎn)進展惡化吸收原發(fā)病灶擴大形成空洞血行播散硬結(jié)支氣管淋巴結(jié)周圍炎鈣化支氣管淋巴結(jié)腫大粟粒性結(jié)核胸膜炎原發(fā)病灶特征

部位：右肺多見肺上葉下部肺下葉上部病理：滲出、增殖、壞死臨床表現(xiàn)

兒童大多無癥狀。嬰幼兒起病急，可伴有嚴重的結(jié)核中毒癥狀。

1、

結(jié)核中毒癥狀。

2、

呼吸道壓迫癥狀。

3、

肺部體征與肺內(nèi)病變不一致。

4、

肺外表現(xiàn)多。

5、嬰兒表現(xiàn)較重。

轉(zhuǎn)歸

預后良好。

診斷

一流行病史：有結(jié)核接觸史、否認卡介苗接種史。二臨床表現(xiàn)：長期低熱、輕咳、食欲下降、盜汗、疲乏。尤其這些癥狀發(fā)生在麻疹、百日咳之后。三PPD：

強陽性及陰性轉(zhuǎn)陽性或3歲以下陽性者具有診斷價值。

四X線檢查診斷的主要依據(jù)。

⒈原發(fā)綜合癥呈啞鈴狀（較少見）。

⒉

支氣管淋巴結(jié)核可分為三型：炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型。治療

無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核藥物:INH+RFP或EBM療程:INH1年－1年半。

RFP或EBM6月－12月。

活動性原發(fā)型肺結(jié)核：強化+鞏固治療

1）2HRZ/4HR；2）HRZ或S2-3月；

INH12-18月；RFP6-12

月結(jié)核性腦膜炎

（Tuberculousmeningitis）

結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病最嚴重的一種類型。常在原發(fā)感染6月—1年內(nèi)發(fā)生、多見1—3歲嬰幼兒。

發(fā)病機理及病理結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散的結(jié)果。

直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔炎癥形成

原發(fā)病灶

血

腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷

疾病

（麻疹、百日咳）

病理

1、腦膜：彌漫性充血、水腫。

2、蛛網(wǎng)膜下腔：大量滲出物，主要在腦底部，其次在視神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。

3、腦室質(zhì)：蒼白、腫脹。

4

腦血管；急性動脈炎（早期）

動脈內(nèi)膜炎（晚期）管腔閉塞

腦室質(zhì)軟化。

腦脊液循環(huán)圖左、右側(cè)腦室脈絡叢左、右側(cè)腦室

血漿室間孔

第三腦室第三腦室血脈絡叢液循中腦導水管環(huán)系統(tǒng)第四腦室脈絡叢第四腦室

腦部左側(cè)孔中央孔右側(cè)孔靜脈竇

腦蛛網(wǎng)膜粒腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔5脈絡膜充血腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水腦萎縮臨床表現(xiàn)

一、早期（前驅(qū)期）1—2周

1、結(jié)核中毒癥狀。

2、性格改變。

3、其他：頭痛、嘔吐、肝脾輕度腫大。二、中期（腦膜刺激征期）1—2周

1、

顱內(nèi)壓增高。

2、

腦膜刺激征。

3、

顱神經(jīng)損害。

4、

植物神經(jīng)功能紊亂。

5、

其他。三、晚期（昏迷期）1—3周

1、

昏迷。

2、

頻繁驚厥。

3、

水鹽代謝失調(diào)。

4、

一般情況極差。

5、

其他。小兒不典型結(jié)核性腦膜炎嬰幼兒結(jié)核性腦膜炎；兒童結(jié)核瘤；其他表現(xiàn)的結(jié)核性腦膜炎；實驗室檢查

1、腦脊液檢查外觀、細胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培養(yǎng)、抗原抗體、PCR。2、X線檢查：常規(guī)進行胸部X線攝片。

3、CT（電子計算機軸斷層攝影）。

4、PPD診斷

一、流行病史：接觸史、卡介苗接種史。二、臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。晚期昏迷、頻繁驚厥等。三、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶。四、腦脊液：腦脊液壓力增高、細胞數(shù)增多，數(shù)十~數(shù)百、蛋白明顯增高、糖和氯化物同時下降、涂片能找到抗酸桿菌。五、PPD陽性。

鑒別診斷一化膿性腦膜炎。二病毒性腦膜炎。三新隱球菌腦膜炎。結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表病名項目結(jié)核腦膜炎化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎起病緩慢急更緩慢急發(fā)熱不規(guī)則低熱高熱不規(guī)則低熱高熱感染中毒癥狀慢性結(jié)核中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無明顯感染中毒癥狀無明顯感染中毒癥狀精神和意識改變初為性格改變→嗜睡→昏迷很快發(fā)展到昏迷類似結(jié)核性腦膜炎以嗜睡最為多見，重者可出現(xiàn)昏迷顱內(nèi)壓升高明顯，進展緩慢明顯。進展快進展緩慢進展較快伴隨狀況多伴有肺結(jié)核或其它部位結(jié)核表現(xiàn)多有皮膚或其它部位的化膿性病灶多無其它表現(xiàn)有相應病毒感染的表現(xiàn)腦脊液檢查外觀似清非清渾濁米湯樣似清非清清亮壓力升高升高升高升高常規(guī)蛋白強陽性強陽性陽性陽性五管糖降低明顯降低降低正常白細胞數(shù)個Ｘ106/L數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)百→數(shù)萬分類：多核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主生化蛋白明顯增加明顯增加增加稍增加糖降低明顯降低降低正常氯化物明顯降低降低降低正常涂片抗酸染色有結(jié)核桿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌無預后

1、抗結(jié)核治療的時間。

2、抗結(jié)核治療是否正確。

3、年齡大小。治療一、一般治療。二、抗結(jié)核治療：

1、

強化治療階段：

INH+RFP+PZA+SM療程3個月。

2、

鞏固治療階段：

INH療程1.5—2年。

RFP療程12—15個月。

EMB療程9—12個月。三、腎上腺皮質(zhì)激素強地松1—2mg/kg/d療程8—12周。

四、顱內(nèi)壓增高的治療

1、激素

2、脫水劑

20%甘露醇1-2g/kg/次4-6小時一次。復方甘油0.5-1g/kg/次6-8小時一次。

3、利尿劑速尿1-2mg/kg/次2-3次/日。

4、側(cè)腦室引流。五、驚厥處理安定0.2-0.3mg/kg/次肌肉或靜脈注射。魯米那8-10mg/kg/次肌肉注射。

六、糾正水及電解質(zhì)紊亂七、腦積水處理：側(cè)腦室引流及VP分流。八、鞘內(nèi)注射：地塞米松與INH交替或同時使用。鞘內(nèi)注射指針：1、常規(guī)抗癆治療效果不好的中晚期病人；2、CSF蛋白濃度大于3克以上者；3、顱內(nèi)壓較高，采用脫水劑和激素治療療效不明顯者。病型用藥方案劑量（mg/kg、d）療程（月）使用方法說明最大量不超過300mg/d結(jié)核感染INH10-156-12原發(fā)型肺結(jié)核癥狀輕者INH+SMINH+EMBINH+RFPINH嬰兒15-20

兒童10-15SM10-20RFP10-15EMB15-209-1216-126-12INH必用，最大量不超過400mg/dSM嬰兒慎用，注竟聽神經(jīng)損害RFP，注意肝損害EMB，注意視神經(jīng)炎。初25mg/kg、d6-8周后，改為15mg/kg、d活動性者INH+RFP+SMINH+RFP+EMBINH同上RFP同上SM15-20EMB同上12-186-1216-12INH必用，最大量不超過400mg/dSM嬰兒慎用，注竟聽神經(jīng)損害

EMB嬰幼兒不宜用急性粟粒型肺結(jié)核1、強化治療階段INH+RFP+SM強的松2、鞏固治療階段INH+RFP繼之INH+EMBINH15-20RFP同上1-2SM同上INH10-15RF同上EMB15-20334-8周3156-9