呼吸機(jī)的應(yīng)用(機(jī)械通氣)

呼吸機(jī)的應(yīng)用--機(jī)械通氣用呼吸機(jī)對呼吸功能不全病人進(jìn)行呼吸支持的一種臨時(shí)性的方法；直至病人有充分的自主呼吸,可以無需呼吸機(jī)支持；使用呼吸機(jī)，俗稱“上呼吸機(jī)”；而病人呼吸好轉(zhuǎn)，脫離呼吸機(jī)依賴，叫“撤機(jī)”或者“脫機(jī)”。1.簡述機(jī)械通氣

機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動的一種通氣方式。2.機(jī)械通氣的定義3.機(jī)械通氣的目的1.提供最理想的氣體交換O2吸收入血排除血中CO22.同時(shí),最大限度降低肺損傷循環(huán)影響

判斷是否行機(jī)械通氣時(shí)，如果呼吸衰竭一般治療方法無效者，可參考以下條件：（1）呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分；（2）呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?；（3）呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙；（4）嚴(yán)重肺水腫；（5）PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；（6）PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。4.機(jī)械通氣應(yīng)用的指征具體適應(yīng)癥：（1）呼吸道疾?。杭甭院羲?、慢支炎、哮喘、肺部感染、ARDS、肺TB、肺栓塞、阻塞性血管炎等。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦外傷、腦血管疾病、腫瘤、藥物中毒等所致中樞性呼衰；

（3）胸廓疾?。和鈧?、創(chuàng)傷、胸水或氣胸；（4）神經(jīng)、肌肉疾病：脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力（5）心肺復(fù)蘇。（6）外科術(shù)后：胸部大手術(shù)、心臟手術(shù)、腹部大手術(shù)等5.禁忌癥和相對禁忌癥（1）氣胸及縱隔氣腫未行引流者；（2）肺大皰；（3）低血容量性休克未補(bǔ)足血容量者；（4）嚴(yán)重肺出血；（5）缺血性心臟病及充血性心力衰竭。

判斷是否行機(jī)械通氣除參考以上因素外，還應(yīng)注意：（1）動態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)及早上機(jī)；

（2）在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無絕對禁忌癥；（3）撤機(jī)的可能性；（4）社會和經(jīng)濟(jì)因素。6.呼吸機(jī)與患者的連接6.1．鼻/面罩

用于無創(chuàng)通氣。選擇適合于每個(gè)患者的鼻/面罩對保證順利實(shí)施機(jī)械通氣十分重要。HC407面罩

6.2.氣管插管

經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管容易進(jìn)行，在大部分急救中，都采用經(jīng)口方式，經(jīng)鼻插管不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管時(shí)間保持較長。經(jīng)口、經(jīng)鼻適應(yīng)癥路徑適應(yīng)癥經(jīng)口昏迷、不合作、須直接插管經(jīng)鼻頸椎、下頜骨折，清醒合作者喉鏡觀察呼吸時(shí)相發(fā)聲時(shí)相6.3.氣管切開適應(yīng)癥：

(1)長期行機(jī)械通氣患者；

(2)已行氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物；

(3)頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；

(4)解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺切開部位7.機(jī)械通氣的基本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣方式（IPPV、IMV、CPAP、PSV、PEEP、

ASV）。5.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時(shí)間(IT)。7.確定FiO2：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長時(shí)間通氣時(shí)不超過0.5。8.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報(bào)警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。8.機(jī)械通氣的肺保護(hù)性策略①小潮氣量（5~8ml/kg）；②容許性高碳酸血癥；③"肺開放"原則，加用適當(dāng)?shù)腜EEP。9.需要注意的幾個(gè)問題參數(shù)的設(shè)定應(yīng)以病人的病理生理基礎(chǔ)和臨床具體情況為基礎(chǔ)。通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式的選擇應(yīng)該以明確治療終點(diǎn)(therapeuticendpoints)作為指導(dǎo)。反對千篇一律地應(yīng)用統(tǒng)一的通氣機(jī)參數(shù)和模式。

開始通氣時(shí)應(yīng)依據(jù)病人身材(身高、體重)、疾病和病情，通氣需要而定。

機(jī)械通氣后

依據(jù)通氣療效、動脈血?dú)?、心肺監(jiān)測結(jié)果及臨床病情的變化而定。1．潮氣量(VT)2．呼吸頻率(f)3．吸氣流速(VI)4．吸氣時(shí)間(TI)或吸呼時(shí)比5．觸發(fā)敏感度6.吸氧濃度(FiO2)7．氣道壓力8.呼氣末正壓(PEEP)10.主要參數(shù)：10.1.潮氣量（TidalVolume,VT）VT的設(shè)定因人而異，范圍5-15ml/kg體重。目前，VT多設(shè)為低潮氣量（5-10ml/kg）,然后根據(jù)臨床及血?dú)饨Y(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。對ARDS患者提倡小潮氣量（5-8ml/kg）、高頻率高PEEP的方法。預(yù)設(shè)VT時(shí)應(yīng)考慮：病人身材、基礎(chǔ)VT水平、肺胸順應(yīng)性、氣道阻力、通氣機(jī)可壓縮容量的丟失、氧合和通氣狀況，以及如何避免氣壓傷等。VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，氣道壓增高，影響心輸出量。ARDS的病人潮氣量為6ml/kg阻塞性肺疾病病人的潮氣量為6－8ml/kg神經(jīng)肌肉疾病或術(shù)后通氣支持的病人潮氣量為8－10ml/kg若平臺壓高于35cmH2O，應(yīng)監(jiān)測平臺壓和減少潮氣量（容許性高碳酸血癥）胸壁順應(yīng)性下降時(shí)，可提高平臺壓10.2.呼吸頻率（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般12-20次/min，多為12－16次/分。通氣頻率的選擇與通氣模式的選擇有關(guān)，并要考慮VT、VD／VT比值、機(jī)體代謝率、PaCO2的目標(biāo)水平和自主呼吸水平。老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，預(yù)設(shè)頻率達(dá)20～25次／min也許是必要的，取決于欲達(dá)到的理想每分通氣量和PaCO2目標(biāo)值。呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。潮氣量吸氣流量吸氣時(shí)間呼吸頻率呼氣時(shí)間

頻率越快，呼氣時(shí)間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時(shí)間，為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和PEEPi

的發(fā)生，給予足夠的呼氣時(shí)間是必要的。10.3.吸氣流速（Flow）可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接設(shè)置吸氣峰流速。應(yīng)用輔助型通氣模式時(shí)，病人用力、呼吸功、病人-呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)均取決于吸氣流速的選擇。臨床上較常用的預(yù)設(shè)吸氣流速，成人40～100L/min，平均約60L／min，嬰兒約4～10L／min。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。吸氣流速可影響：①氣體在肺內(nèi)的分布；②CO2排出量；③VD／VT和QS／QT，因此也影響PaO2；④吸氣峰壓和TI也直接與吸氣流速相關(guān)。注意：大多數(shù)病人沒有必要在通氣期間頻繁調(diào)整吸氣流速，但有些病人通過改變吸氣流速可達(dá)到較理想氣體交換、較小血流動力學(xué)影響和增加舒適感。容量控制/輔助通氣時(shí)如病人無自主呼吸，則吸氣流速應(yīng)低于40升/分；如病人有自主呼吸，則理想的吸氣流速應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要；根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量；壓力控制通氣時(shí)由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定最大吸氣流速受呼吸機(jī)性能的限制10.4.吸氣時(shí)間（Ti）預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間或吸呼氣時(shí)比(I：E)要考慮通氣對血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)和自主呼吸水平。給自主呼吸病人傳送氣體時(shí)應(yīng)與病人吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要0.8～1.2s的吸氣時(shí)間和I：E時(shí)比大約1:2～1：1.5。應(yīng)用1：2的I：E時(shí)比一般可避免肺內(nèi)氣體陷閉(airtrapping)。

吸呼比(InspiratoryExpiratoryRatio,I:E)吸呼比=吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）吸呼比一般選擇1：1.5－2.5有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2－3有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1－4：1。10.5.觸發(fā)（Trigger）輔助呼吸由病人的自主呼吸努力觸發(fā)；如果觸發(fā)設(shè)置太高

－－

增加呼吸功，產(chǎn)生呼吸肌疲勞和呼吸窘迫如果觸發(fā)太靈敏（流量越小或負(fù)壓越低）－－導(dǎo)致自動觸發(fā)觸發(fā)不敏感無效觸發(fā)重復(fù)觸發(fā)增加吸氣負(fù)荷消耗呼吸功觸發(fā)形式時(shí)間觸發(fā)：定時(shí)改變，機(jī)械通氣頻率與病人無關(guān)；流量觸發(fā)：氣道內(nèi)持續(xù)氣流的改變，觸發(fā)敏感度1~5L/min；壓力觸發(fā)：氣道內(nèi)壓力的改變觸發(fā)，觸發(fā)敏感度

-0.5~-5.0cmH2O

或低于PEEP1.5cmH2O。PawMissingeffort-1cmH2O10.6.吸氧濃度（FiO2）長時(shí)間吸氧不超過0.5-0.6；避免發(fā)生氧中毒，可從高濃度開始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。氧中毒：是在使用密閉式呼吸面罩下吸入高濃度的氧氣（濃度＞7O％），且超過24小時(shí)；或在高壓氧環(huán)境下，超過5小時(shí)有可能發(fā)生氧中毒。氧中毒一般發(fā)生在長期吸氧的病人中。19世紀(jì)中葉，英國科學(xué)家保爾·伯特首先發(fā)現(xiàn)肺型氧中毒癥狀：類似支氣管肺炎。驚厥型(腦型)氧中毒：幻覺→昏迷眼型氧中毒：失明（嬰幼兒）氧中毒10.7.吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressures，PIP）呼吸機(jī)向患者送氣時(shí)，氣道壓力迅速升高，當(dāng)吸氣末氣道壓力達(dá)到的最大值即為PIP；PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)；PIP不宜過高，最好限制在45cmH2O以內(nèi)，以減少氣壓傷。平臺壓或吸氣末靜態(tài)壓（PlateauPressures，Pel）在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺壓；Pel與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，Pel越高；Pel能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35cmH2O，以減少氣壓傷。平均氣道壓（meanairwaypressure,MAP）連續(xù)數(shù)個(gè)呼吸周期中氣道內(nèi)壓的平均值，其大小與吸氣峰壓、平臺壓、呼氣末壓力有關(guān)，還與I：E有關(guān)；吸氣正壓增大，I：E增大，呼吸頻率增快，吸氣末正壓時(shí)間延長，呼氣末正壓均可使平均氣道壓升高；平均氣道壓的意義在于它對循環(huán)功能的影響。應(yīng)盡量使平均壓低于25cmH2O。機(jī)械通氣壓力波形10.8.呼氣末氣道正壓（PEEP）cmH2O吸氣呼氣PEEP使塌陷的肺泡重新開放。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。減少呼吸功,改善通氣功能?？梢愿纳芕/Q?？梢愿纳茝浬⒐δ?。PEEP的有利方面PEEP的不利方面降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。減少腎、門脈的血流量?？梢悦黠@升高顱內(nèi)壓。增加氣壓傷的危險(xiǎn)（大于15cmH2O）肺泡過度擴(kuò)張，可能增加呼吸功。PEEP的應(yīng)用在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用PEEP可提高氧合；在急性呼吸功能衰竭時(shí)肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開始時(shí)，至少應(yīng)用3－5cmH2O的PEEP；在疾病過程中（如ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的可能性。PEEP的調(diào)節(jié)FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3cmH2O調(diào)整間隔時(shí)間不能太短，一般為1小時(shí)以上。臨床常用的PEEP值為3-10cmH2O，很少超過15cmH2O。最佳PEEP保持FiO2<60％前提下，能使PaO2>60mmHg時(shí)的最低PEEP水平；最佳PEEP意在兼顧血?dú)庋鹾虾脱h(huán)功能的影響，獲得最佳的氧合效果。選擇方法：①壓力一容積環(huán)肺功能測定確定最小PEEP；②固定Vt、f、FiO2，調(diào)整PEEP，每次增幅3～5cmH2O，15-30分內(nèi)測PaO2和CO（心排量），如無Swan-Ganz導(dǎo)管則可以HR、BP、SaO2，PtCO2代替但準(zhǔn)確性較差，最后找出最佳PEEP。最佳PEEP的選擇：壓力容量環(huán)上的高低拐點(diǎn)的意義02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡過渡膨脹肺泡塌陷PT按壓力-容量曲線下拐點(diǎn)以上2－3cmH2O水平設(shè)置PEEP。內(nèi)源性PEEP（PEEPi）或自發(fā)性PEEP（auto—PEEP）指因呼氣時(shí)間短或呼吸阻力過高，致肺泡內(nèi)氣體滯留，使肺泡內(nèi)壓在整個(gè)呼吸周期均保持正壓。多由疾病造成，如當(dāng)某種疾病使呼吸道阻力增加時(shí)，呼氣所需的時(shí)間延長，在呼吸頻率增加的情況下，由于呼氣時(shí)間的縮短和同等時(shí)間內(nèi)氣道阻力增加所致的呼出氣的減少，吸入的氣體明顯多于呼出的氣體；隨肺泡內(nèi)氣體逐漸增多，肺泡內(nèi)壓逐漸增加，PEEPi即由此產(chǎn)生?？朔EEPi的常用方法是應(yīng)用相同水平的PEEP。11.機(jī)械通氣參數(shù)的常規(guī)設(shè)定FiO2：＞50%時(shí)需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。VT:一般為6～15ml/kg，實(shí)際應(yīng)用時(shí)需根據(jù)血?dú)夂秃粑W(xué)等監(jiān)測指標(biāo)不斷調(diào)整。對VT的調(diào)節(jié)以避免氣道壓過高為原則，即平臺壓不超過30～50cmH2O；而對于肺有效通氣容積減少的疾?。ㄈ鏏RDS），應(yīng)采用小潮氣量（6～8mm/kg）通氣。PSV的水平一般不超過25～30cmH2O，若在此水平仍不能滿足通氣要求，應(yīng)考慮改用其它通氣方式。I/E：一般為1/2。采用較小I/E，可延長呼氣時(shí)間，有利于呼氣。適當(dāng)增大I/E，甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時(shí)間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合。同步觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間不低于110～120ms流速觸發(fā)，吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣時(shí)間可低于100ms，呼吸功耗較小。設(shè)置：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。一般置于-1～-3cmH2O或1～2L/min。流速波形種類：方波、正弦波、加速波和減速波。特點(diǎn)：減速波與其他三種波形相比，氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯。嘆氣（sigh）間斷給予高于潮氣量50%或100%的大氣量；用于長期臥床、咳嗽反射減弱、分泌物引流不暢的患者。12.通氣模式指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸呼吸機(jī)的呼吸功患者的呼吸功

呼吸機(jī)輸送氣體的各種方式選擇稱為通氣模式。常用通氣模式：控制通氣(CMV)、輔助控制通氣(A-CV)、間歇指令通氣(IMV)、連續(xù)氣道正壓（CPAP）、同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)。

新的通氣模式：指令每分鐘通氣(MMV)、分側(cè)肺通氣（ILV）、氣道壓力釋放通氣（APRV）、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)、容量支持通氣(VSV)、容量保障壓力支持通氣(VAPS)、液體通氣（LV）、成比例通氣（PAV）、適應(yīng)性支持通氣（ASV）、適應(yīng)性壓力通氣（APV）等。按通氣類型分為：定壓型呼吸定容型呼吸A／CIMVVC(容量控制通氣)MMV(分鐘指令通氣)PCPSBiPAPCPAPASVSPONT混合型SIMVPSIMVPS＋MMV定容型通氣的優(yōu)點(diǎn)潮氣量保證，不會因肺功能改變而發(fā)生變化VP定壓型通氣：潮氣量減少定容型通氣：壓力增加PV順應(yīng)性

定容型通氣的缺點(diǎn)

可致高氣道峰壓——發(fā)生氣壓傷所設(shè)定的吸氣流速可能會不能滿足病人所需吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功，可導(dǎo)致：病人不舒適氣體交換受影響定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)1.減速波型較為符合生理需要；2.氣體進(jìn)入肺泡較快，改善肺泡內(nèi)氣體分布、通氣血流比和氧合；3.相對較低的吸氣峰壓；

輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化:氣道阻力(A)肺順應(yīng)性(B)

定壓型通氣的缺點(diǎn)定壓和定容呼吸比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)定壓型通氣人機(jī)協(xié)調(diào)性好，流速波更有利于氣體在肺內(nèi)交換，便于限制過高的肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）不能保證恒定的潮氣量定容型通氣能保證恒定的潮氣量不易安全控制肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）指令呼吸（mandatoryventilation）控制指令呼吸（CMV）同步指令呼吸（A/C）同步間歇指令呼吸（SIMV）自主呼吸（SpontaneousBreath）完全自主呼吸支持自主呼吸：壓力支持（PSV）容量支持（VS）CPAP按觸發(fā)類型分為：常用通氣模式1控制通氣（CMV）：呼吸機(jī)完全替代自主呼吸的通氣方式。容量控制通氣（VCV）概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氧濃度(FiO2),VT,RR,I/E.特點(diǎn)：能保證潮氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易發(fā)生人機(jī)對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。應(yīng)用：呼吸驅(qū)動能力很差者。對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者。需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷。特點(diǎn)：流速恒定，時(shí)間切換，保證容量。PresetVTVolumeCyclingDependentonCL&RawTime(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetPeakFlowVCV波形壓力控制通氣（PCV）概念：預(yù)置送氣壓力水平和吸氣時(shí)間。吸氣開始以預(yù)定的氣流形狀和壓力維持一定的時(shí)間。然后呼氣開始。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,壓力控制水平，RR,I/E。特點(diǎn)：峰壓便于控制，能改善氣體分布和V/Q。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力水平，以保證適當(dāng)水平的VT。應(yīng)用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒。常用通氣模式2PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevelPCV波形同步（輔助）控制通氣（AssistedCMV,ACMV）概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT,RR,I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實(shí)際RR可大于預(yù)置RR調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，觸發(fā)靈敏度，VT,RR,I/E特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度。應(yīng)用：同CMV。常用通氣模式3AssistedMode

(Volume-TargetedVentilation)Time(sec)FlowL/mPressurecmH2OVolumemLPresetVTVolumeCyclingPatienttriggered,Flowlimited,VolumecycledVentilation間歇指令通氣（IMV）/同步間歇指令通氣（SIMV）。概念：IMV：按預(yù)置頻率給予CMV，實(shí)際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在；SIMV:每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期允許自主呼吸。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2,VT,RR,I/E。SIMV需設(shè)置觸發(fā)靈敏度。常用通氣模式4特點(diǎn)：支持程度可調(diào)（0～100％），能保證一定的通氣量，同時(shí)允許自主呼吸參與，對心血管系統(tǒng)影響較小；自主呼吸時(shí)不提供通氣輔助，而需克服呼吸機(jī)回路的阻力，故對呼吸肌有鍛煉作用。應(yīng)用：有自主呼吸，可逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過渡；若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。

SIMV同步區(qū)Synchrousperiod強(qiáng)制區(qū)mandatoryperiodpressurepressurepressureSIMV(VC)SpontaneousBreathsFlowL/mPressurecmH2OVolumemLPressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPClevelTime(sec)SIMV(PV)SpontaneousBreath壓力支持通氣（PSV）概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時(shí)，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。特點(diǎn)：該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和I/E，因而有較好的人機(jī)協(xié)調(diào)。不需要設(shè)定VT，VT是由患者的吸氣力量和所使的壓力支持水平，以及患者和通氣機(jī)整個(gè)系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力等多種因素所決定的，故VT是變化的。只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動時(shí)，方能使用PSV。常用通氣模式6調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2吸、呼觸發(fā)靈敏度壓力支持水平。壓力遞增時(shí)間對COPD患者，提前終止吸氣可延長呼氣時(shí)間，使氣體陷閉量減少；對ARDS患者，延遲終止吸氣可增加吸氣時(shí)間，從而增加吸入氣體量，并有利于氣體的分布。

PSVTime(sec)流速L/m壓力cmH2O容量mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SIMV(PV)+PSPSBreathSetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-CycledSIMV(VC)+PSFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycled持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）概念:氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持在同一正壓水平即為CPAP。VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。CPAP的生理學(xué)效應(yīng)與PEEP基本相似。最早的正壓通氣模式。用于OSAS（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征）的治療。常用通氣模式7CPAPTime(sec)CPAPlevelFlowL/mPressurecmH2OVolumemL雙相正壓氣道通氣（BIPAP）BIPAP為一種雙水平CPAP的通氣模式，設(shè)置吸氣壓較高、呼氣壓較低，VT的大小取決于吸氣壓和呼氣壓的壓差及呼吸器官的順應(yīng)性?？奢o助或控制呼吸。能實(shí)現(xiàn)從PCV到CPAP的逐漸過渡。能實(shí)現(xiàn)APRVPT同步切換（吸氣觸發(fā)）PHIGHPLOWTLOWTHIGH同步切換（呼氣觸發(fā)）常用通氣模式8兩相壓力分別稱為PH及PL兩相壓力相對應(yīng)的時(shí)間稱為

TH

和TL高、低壓的交替轉(zhuǎn)換可與病人的呼吸同步病人自主呼吸時(shí)進(jìn)行同步觸發(fā)無自主呼吸時(shí)由雙相壓力定時(shí)設(shè)置來決定相關(guān)參數(shù)當(dāng)高壓相時(shí)間和低壓相時(shí)間的設(shè)置與常規(guī)“I:E”一致時(shí)，稱其為“Biphasic”或“BiPAP”。P當(dāng)所設(shè)置的高壓相時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于低壓相時(shí)間時(shí)，稱其為“氣道壓力釋放通氣（APRV）”。POxygenationCO2Elimination壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC

或PRVCV)采用壓力控制通氣的送氣方式兼顧容量控制通氣的容量保證特點(diǎn)常用通氣模式9PRVCPRVC試驗(yàn)呼吸:激活PRVC后的第一次呼吸以容量控制、減速波的方式通氣，自動設(shè)置一個(gè)40ms的吸氣暫停。由40ms平臺期所測得的壓力，即作為第二次送氣的壓力，設(shè)置容量即為目標(biāo)容量.壓力調(diào)節(jié)每次不超過3cmH20.壓力流速測試呼吸呼吸機(jī)確定的峰流速40ms平臺壓PRVC試驗(yàn)呼吸后續(xù)呼吸壓力流速在

40ms平臺期所測得的壓力PRVC

容量過大

容量過小

壓力大于必要壓力.PRVC可能存在的問題其他功能嘆息功能

嘆息在過去常被用來預(yù)防肺不張，是指在小潮氣量通氣時(shí)，每小時(shí)給10次高于設(shè)定潮氣量150%的大潮氣量通氣。其主要的臨床應(yīng)用指征有：吸痰前后、胸部理療時(shí)、氣管鏡檢查過程中或檢查后、拔管過程中、小潮氣量機(jī)械通氣及肺復(fù)張時(shí)。智能純氧P/V環(huán)圖概念：呼吸肌用力和呼吸機(jī)送氣方式不協(xié)調(diào)。表現(xiàn)和監(jiān)測患者躁動不安，呼吸節(jié)律和動度不規(guī)則，心率和血壓波動，SpO