型糖尿病胰島素治療

2型糖尿病的胰島素治療內容提要胰島素分泌與血糖的關系胰島素的結構域與功能及胰島素類似物胰島素制劑T2DM的胰島素治療方案胰島素泵治療胰島素分泌和代謝基礎狀態(tài):血糖3.9—6.1mmol/l,分泌1u/1hFBS=5.6mmol/L時，一相分泌開始下降

FBS=6.4mmol/L時，一相分泌消失低血糖時(＜2.8mmol/l):停止分泌內源胰島素先進入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半衰期:內源胰島素5min,

靜脈注射外源胰島素20minC-P:5%在肝臟代謝;C-P半壽期:11.1min;C-P外周血濃度是胰島素的5倍胰島素的分泌模式

波動性的基礎分泌（大約0.5~1U/小時）

雙時相的負荷分泌胰島素分泌第一時相的作用

抑制肝糖輸出減輕餐后血糖上升減輕后期的高胰島素血癥抑制脂肪分解，限制游離脂酸進入肝臟早期（第一）分泌時相缺如的后果餐后顯著高血糖餐后高甘油三酯血癥餐后血游離脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰島素分泌導致高胰島素血癥，增加低血糖機會一相釋放消失或不足：可預測IGT和糖尿病的發(fā)生胰島素分泌第二時相的作用抑制肝糖輸出促進外周組織葡萄糖利用減低餐間空腹血糖空腹血糖的影響因素空腹血糖：餐后5~6小時血糖或夜間禁食10~14小時的血糖。葡萄糖產生＝葡萄糖利用空腹血糖的決定因素肝臟葡萄糖輸出肝臟對胰島素的敏感性基礎胰島素及第2時相胰島素的分泌情況拮抗胰島素激素分泌情況抑制肝糖輸出阻止肝臟內儲存的肝糖原分解為葡萄糖釋放人血抑制脂肪分解并阻止由脂肪酸、氨基酸經糖異生途徑再轉變?yōu)槠咸烟轻尫湃搜?/p>

促進外周組織對葡萄糖的攝取總效應：降低清晨空腹高血糖

基礎胰島素分泌的作用生理狀態(tài)下基礎胰島素分泌模式

兩個高峰與兩個谷峰：高峰：3~6am和15~17點，兩個谷峰：10：00~14：00以及晚上10：00至半夜2：00。與拮抗胰島素激素分泌一致.糖尿病患者常由于基礎胰島素分泌減少或消失，會在凌晨與下午有兩個很難控制的高血糖期(黎明現(xiàn)象與黃昏現(xiàn)象)胰島素作用時間起效時間

(min)

達峰時間

(min)

最大作用時間

(hr)

持續(xù)時間

(hr)諾和銳?

10－2040－501－33－5賴脯胰島素10to1530－900.8－4.33－5短效人胰島素約3080－1202.5－5約8*Glucose-loweringactionafterscinjection.T2DM的胰島素治療適應癥治療方案胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減

血糖代謝受損

正常糖代謝

2型糖尿病的發(fā)生（經瑞典S.KargerAG和Basel的同意，引自GroopL.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：LeslieRDG等，于1997年編著的《糖尿病發(fā)病的分子機制》一書的第22章，131~156頁。）Overtimemostpatientswillneedinsulintocontrolglucose2型糖尿病是一進行性疾病，隨著病程的延長，最終，大多數(shù)糖尿病患者是需要應用胰島素來控制血糖的T2DM是一進行性疾病胰島素治療的適應癥急性代謝紊亂(酮癥酸中毒，高滲性昏迷)急性應激:感染、手術、外傷、妊娠、糖皮質激素治療,嚴重精神應激有嚴重眼、腎、神經、心血管和皮膚慢性并發(fā)癥有嚴重的肝腎功能不全者伴慢性消耗性疾病:結核病,癌癥和肝硬化等FBG過高者:FBS＞13.9mmol/L經OHA治療,代謝不能控制正常者消瘦2型病人伴有并發(fā)癥(可先用胰島素)OHA原發(fā)或繼發(fā)性失效2型糖尿病的慢性并發(fā)癥呈進行性進展胰島素治療的方案補充治療替代治療短程治療補充治療的適應癥經OHA治療,代謝不能控制正常者OHA原發(fā)或繼發(fā)性失效有一定胰島功能者依從性欠佳

胰島素的補充治療（BIDO）BIDO：bedtimeinsulin,daytimeOHA.白天口服降糖藥，睡前或晚餐前用胰島素。OHA藥物：長效促泌劑（達美康緩釋片，瑞易寧，格列美脲）清晨服用?；蚨绦Т倜趧褐Z和龍，三餐前服用，或拜糖平：三餐服用---負荷治療（Bolus)胰島素：睡前：NPH，低特胰島素或甘精胰島素-基礎 治療（basal)

晚餐前：諾和銳30或諾和靈30RBIDO的理論依據(jù)能減少夜間肝糖原的產生和降低空腹血糖。中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小時，正好抵消在4:00-6:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）。最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7AM）易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖?？崭寡堑南陆?，利于全天血糖的控制依從性好，操作簡單、快捷。晚睡前補充胰島素的建議繼續(xù)白天口服降糖藥物。晚10點后使用中效或長效胰島素?；蛲聿颓爸Z和銳/靈30。初始劑量為0.2U/kg或FBG的值（mmol/L)監(jiān)測血糖。3日后調整劑量，每次調整量在2-4u空腹血糖控制在5-8mmol/L(個體化)

胰島素治療的方案補充治療替代治療短程治療胰島素補充治療替代治療外源胰島素用量接近胰島素生理分泌量（40IU/日）時改成胰島素替代治療。先?？诜倜趧葝u素替代治療胰島功能欠佳者每日注射三次以上為胰島素強化治療。4:0025507516:0020:00

24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

8:0012:008:00Time胰島素治療要盡量符合生理胰島素分泌模式胰島素替代治療的注意點替代治療：內生胰島功能極差狀態(tài)或口服藥治療禁忌癥替代治療要求：符合生理模式40U/日

基礎＋餐前量

基礎：1u/h,約24u/日(無IR狀態(tài))

餐前劑量：6－8u/餐前替代治療的方案選擇兩次注射/日優(yōu)點：簡單，適合上班上學者，依從性好。缺點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右低血糖；2）午飯后血糖很難控制－午餐前加餐量較難控制量－血糖波動－午餐后血糖升高NPH不能覆蓋午餐時口服藥a—糖苷酶抑制劑3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖－活動或晚餐進餐晚4）晚餐前NPH過量－前半夜低血糖

NPH不足－FPG控制不滿意兩次預混或自己混合R＋中長效諾和銳30或優(yōu)泌樂25二次諾和銳30或優(yōu)泌樂25較諾和30R或優(yōu)泌林70/30，更好的控制餐后血糖，更少的低血糖更好達標，注射靈活接近生理狀態(tài),上午和下午控制好。缺點：量大時12Am-3Am低血糖NPH晚餐前?

量小時FBG控制不好替代治療的方案選擇三次注射/日早餐前午餐前晚餐前

R/A、R/AR/A+NPH(30R、50R)替代治療的方案選擇最接近生理情況較好的血糖控制。缺點：注射次數(shù)過多，患者不愿接受，難以長期堅持。四次注射/日早餐前午餐前晚餐前睡前

R/AR/AR/ANPH/Latus諾和銳30/優(yōu)泌樂25三次注射同一種類的胰島素，劑量不同，吸收曲線不同。少量（3-6U)的諾和銳30R，吸收曲線類同短效胰島素（三次治療）用于午餐后血糖未控制而其它時間控制較佳的情況依從性好增加胰島素注射劑量時，諾和靈30與諾和銳30的吸收曲線不同胰島素水平時間（小時）04812162024諾和靈30諾和銳30兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分。皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式。替代治療的方案選擇五次注射/日早餐前午餐前晚餐前睡前RRR

NPHNPH需要更多次數(shù)的胰島素注射給藥：胰島素泵治療。胰島素替代治療的注意事項基礎胰島素與餐前胰島素的比例：

基礎胰島素鋪墊好，餐前R不應過大。胰島素全日劑量不應過多：

應在生理劑量（40u/日)范圍，過高導致外源性高胰島素血癥，促進體重增加、低血糖、動脈硬化。

胰島素用量估計2型糖尿病<1.0/kg/日1型糖尿病0.7--0.8/kg/日胰島素用量估計-血糖水平空腹血糖尿糖胰島素用量早中晚總量8.3－11.12＋844－616~1811.1－12.83＋8－1066－820－24>13.84＋10－1288－1026－30胰島素用量估計-其它因素體重年齡腎功眼底并發(fā)癥飲食總結胰島素量分為三方面，即基礎胰島素，餐時胰島素和調整胰島素分期：試探期——了解胰島素的反應性。 調整期存在胰島素抵抗如何處理？

固定相對合理的日劑量后，血糖仍然不滿意a)胰島素增敏劑二甲雙胍＋INS：控制體重上升，減少INS用量噻唑烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量b)a—糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS

藥物分餐作用，減少胰島素用量對脆性糖尿病，血糖波動較大效果好c)強調控制飲食，控制體重，加強運動時間

胰島素治療的方案補充治療替代治療短程治療胰島素的短程治療目前在臨床上主要用于糖尿病初診、高血糖的治療多應用胰島素替代的強化治療方案應用胰島素強化治療3～4周，可誘導T2DM的“蜜月期”以后停用胰島素，生活方式控制或少量口服降糖藥，可以維持較長時間血糖良好控制

存在問題：應用胰島素3～4周后，要及時停用胰島素，避免發(fā)生低血糖。短期強化治療的適應癥非肥胖：FBG>13.9mmol/L肥胖：FBG>15mmol/L至少FBG>10mmol/L例1&例2目前的實際情況短期強化轉為預混30，2次出院改善β細胞功能和對口服降糖藥的反應重新恢復口服藥治療指征空腹及餐后血糖達滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應激已消除判斷T2DM患者短期胰島素強化治療

DREAM1997年以色列Erol

Cerasi醫(yī)生首先提出了2型糖尿病的“蜜月期”的概念新的2型糖尿病的發(fā)作模式：新診斷2型糖尿病經過強力組合的強化治療進入“蜜月期”10年、或者更長時間（甚至終身?。?，直到再次出現(xiàn)高血糖表現(xiàn)，再次給予強力組合的強化治療進入“蜜月期”10年，如此重復循環(huán)！那樣對于2型糖尿病來說，在其一生中，2型糖尿病的反復短期發(fā)作也就是2次、3次、4次、5次......就象一個普通感冒一樣！

理性降糖，警惕低血糖一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1910.胰島素泵治療初始每日劑量計算每日胰島素總量根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素）

一日總量＝體重×0.44根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制尚可）一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%)

起始基礎量根據(jù)胰島素總量計算

起始基礎量＝一日總量×50％根據(jù)體重計算

起始基礎量＝體重X0.22注意：1）一般個人用戶從單一基礎率開始，將基礎率總量平均分配到24小時內，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測結果判斷是否要增加第二個基礎率。2）臨床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-8：00am；8：00am-12pm。餐前大劑量(負荷量）總餐前大劑量＝一日總量×50％分配：方法A：再根據(jù)每餐的進餐量進行分配，早餐前大劑量＝一日總量×20％

中餐前大劑量＝一日總量×15％

晚餐前大劑量＝一日總量×15％方法B：根據(jù)碳水化合物計算 由于個體的胰島素敏感性不同，大約每12-15克碳水化合物需要1單位胰島素，體重大的人需要量大。胰島素泵用量計算方法用泵前總量用泵總量基礎量餐前量每小時基礎量早中晚×75%－80％×50%×50%1/2440%30%30%注：青春期的兒童，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量，60%用于餐前量，40%用于基礎率。

敏感系數(shù)（x)=

定義：注射1單位胰島素2－5小時

BG降低的數(shù)值為x（mmol/L)胰島素敏感系數(shù)

1500

每日INS總量×18注：影響因素：DKA、腎功能衰竭、使用糖皮質激素、體重的顯著變化、體力活動SkylerJSet，DiabetesCare1982胰島素補充劑量計算補充量=BG=實際血糖Y=理想血糖胰島素敏感系數(shù)XBG—YX補充劑量的使用餐前測得高血糖，可將該補充劑量100%加入加餐前量餐后測得高血糖，可80%給予（防止低血糖）睡前測得高血糖，可50%~80%給予（防止低血糖）調整基礎量的原則基礎率的調整應在血糖波動之前2—3小時（短效胰島素）或1小時（超短效胰島素）每次調整基礎率應增加或減少0.1u/小時（尤其對1型病人）比如：患者（使用短效胰島素）血糖在臨晨1點開始下降，這時應該在10點和11點開始設置一個較低的基礎率，這個基礎率按照每小時降低0.1U逐步達到目標。60％患者會出現(xiàn)黎明現(xiàn)象，若有該現(xiàn)象時，可將基礎量加倍，特別是5am—7am臨床上基礎率常從3－5段開始胰島素泵治療血糖粗調（一）要求測八次血糖：早餐前BG早餐后2小時BG中餐前BG中餐后2小時BG晚餐前BG晚餐后2小時BG睡前BG凌晨3點BG胰島素泵治療血糖粗調（二）調整餐前大劑量：根據(jù)每餐后2小時BG與同一餐前BG相比，調整餐前量

增高：加餐前量平衡：不調整

減低：減餐前量舉例根據(jù)1500法則，胰島素敏感系數(shù)X=1500/胰島素總量（mg/dl)假設某患者胰島素總量為30個單位，X=1500÷30=50mg/dl,指一個單位胰島素在2~5小時可降低50㎎/dl血糖如餐前血糖為10mmol/L加5個單位餐前大劑量，餐后血糖為15mol/L少加胰島素=[（15mmol/L-10mmol/L）×18]÷50㎎/dl=1.8即表示該餐前大劑量可調整為（5＋1.8）＝6.8個單位胰島素泵治療血糖粗調（三）調整基礎率：每餐前BG與前一餐餐后2小時BG相比（睡前vs晚餐后2小時、3amvs

睡前、早餐前vs3am），改變超過2mmol/L以上，提前2到3小時開始增加或減少基礎率，以0.1單位/小時增減。舉例某患者晚餐后2小時BG為8mmol/L[8pm]，睡前為10.5mmol/L[10pm]，凌晨為8.0mmol/L[3am]第二天空腹為5.8mol/L[6Am]則8pm-10pm：增加0.1單位/小時；10pm-0am：不變；0am-3am：減低0.1單位/小時；3am-6am：減低0.1單位/小時。在檢測過程中，血糖要控制在目標血糖值的30mg/dl(1.7mmol/L)的波動范圍內。在檢測基礎率的幾天中，穩(wěn)定其他的參數(shù)非常重要。進食標準餐，防止脂肪食物對您的血糖有延遲影響，很難計算餐前大劑量。檢測基礎率的時候，不要做激烈的運動，除非是每天都做的運動。基礎率的精細調節(jié)以下情況需要調整基礎量體重的顯著變化:增加或下降5-10%以上活動量的顯著變化低熱量飲食(減肥):基礎率減少10%-30%妊娠:3am基礎率減少；黎明時增加2—3倍（與3am基礎率比較）生病或感染期間：通常需要增加基礎率月經：月經前增加基礎率，月經后可能減少基礎率合并其他用藥：如強的松，需增加基礎率餐前量的應用時間餐前30分鐘測血糖血糖達標給予bolus后30分鐘進餐血糖過低給予bolus后立即進餐，并首先吃食物中碳水化合物的部分血糖過高＞150mg/dl，給予bolus后45分鐘進餐＞200mg/dl，給予bolus后60分鐘進餐，并后吃食物中碳水化合物部分檢測餐前量用餐，注射大劑量餐后2小時測血糖,升高應<50mg/dl(2.8mmol/L)。

餐后3小時再次檢測,血糖應下降。如果血糖<70mg/dl(4mmol/L)，停止測試并治療低血糖。餐后4小時,血糖與餐前比應在30mg/dl(1.7mmol/L)的波動范圍內。重復檢測直到您認為得到了正確的相關系數(shù)，然后再檢測一次確認結果。

合理使用雙波大劑量當我們食用多種成分不同的食物時（碳水化合物＋蛋白質＋脂肪），餐后血糖控制不佳時，我們應想到使用雙波給藥方式：1）bolus的2/3量通過Normal波給予2）bolus的1/3量通過Square波給予高蛋白質食物：分2小時給

高脂肪食物：分3－4小時給高蛋白質食物：分1小時給

高脂肪食物：分2小時給超短效胰島素短效胰島素檢測追加大劑量（一）目的：1個單位胰島素能降低多少mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰島素敏感系數(shù)若在4小時內未給大劑量或進食的時候，開始測試：計算和注射補充大劑量第2小時和第3小時檢測血糖,血糖會下降。任何時候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止測試并治療低血糖。檢測追加大劑量（二）4.第4小時測血糖：血糖值在目標血糖的30mg/dl(1.7mmol/L)內，胰島素敏感系數(shù)可能是正確的。血糖值比目標血糖高30mg/dl(1.7mmol/L)以上，減小胰島素敏感系數(shù)。血糖值比您目標血糖低30mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰島素敏感系數(shù)。術前快速粗調（參考胰島素泵治療粗調章節(jié)）由于手術前一日晚開始禁食，故停止早餐前大劑量術中上麻醉前測血糖，一般全麻時需停泵（低代謝）