曾躍萍老師新講義

病歷書寫規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量控制全國(guó)著名病案管理專家北京兒童醫(yī)院病案科主任曾躍萍變革時(shí)代對(duì)病歷（案）管理的影響醫(yī)療改革：管理觀念、管理模式的變革法律變革：《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》實(shí)施技術(shù)革新：病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代，手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存。技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定。醫(yī)院評(píng)審與病案管理

第一周期醫(yī)院評(píng)審工作“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)重新啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審工作198920052011醫(yī)院評(píng)審的起源與發(fā)展《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。醫(yī)院評(píng)審周期為4年。醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作?！夺t(yī)院評(píng)審暫行辦法》醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查：周期性評(píng)審是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。包括：書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。共同構(gòu)成醫(yī)院評(píng)審的工作體系，產(chǎn)出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論。《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：（一）各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。是各地開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）腦梗死（ICD-10I63）社區(qū)獲得性肺炎--住院、成人（ICD-10J13-J15，J18）；社區(qū)獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10J13-J15，J18）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.54）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD9-CM-336.1）圍手術(shù)期預(yù)防感染：適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼……病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視回顧2002年是病歷管理的重要分水嶺兩個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)3條5項(xiàng)內(nèi)容醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條2，3項(xiàng)）病歷書寫與保管（61條1款）患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者的病歷隱私權(quán)（62條）2010年7月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)病案管理制度完善（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。病案部門的基礎(chǔ)管理包括：病案號(hào)的發(fā)放姓名索引管理病案收集與整理的管理病案庫(kù)房管理分類與質(zhì)量控制管理數(shù)據(jù)處理管理復(fù)印病歷管理抓好病案的基礎(chǔ)管理工作嚴(yán)格管理制度病案管理應(yīng)有相應(yīng)管理制度借閱制度傳送及回收制度違反制度應(yīng)有一定的處罰措施教育是重要的手段加大經(jīng)濟(jì)懲罰力度是一條行之有效的方法不能單純的說(shuō)教，要責(zé)任到人病案質(zhì)量控制與信息管理（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3

對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。建立科學(xué)化的工作流程病案管理的工作流程各醫(yī)院有自身的特點(diǎn)，但其基本的流程應(yīng)當(dāng)是一致的。病案管理要注重信息流，要從起始點(diǎn)抓起：門診要以掛號(hào)室為起點(diǎn)住院要以住院登記處為起點(diǎn)急診及其他特殊門診也是獨(dú)立的起始點(diǎn)病案管理要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可獲取性病歷(案)質(zhì)量控制病案質(zhì)量控制的基本原則監(jiān)控病案書寫是否符合有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范等有關(guān)要求監(jiān)控可能因病案缺陷而導(dǎo)致有關(guān)部門的處罰監(jiān)控所有醫(yī)療危險(xiǎn)因素病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》中最為重要的條款2010版增加“規(guī)范”客觀性是病歷的根本屬性和要求病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過(guò)程詢問(wèn)到的情況要如實(shí)記載不是簡(jiǎn)單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理不能保證患方陳述的真實(shí)性檢查獲得的信息要真實(shí)雖然不能保證檢查方法絕對(duì)正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對(duì)準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷病歷缺頁(yè)、缺資料重抄病歷、完善病歷質(zhì)控的目標(biāo)病歷書寫的合法性病歷書寫的及時(shí)性病歷書寫的完整性病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的合法性合法的修改書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)注，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。正確修改：......注意有無(wú)潰瘍出血...…錯(cuò)誤修改：......注意有無(wú)■■出血...…病歷書寫的合法性合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）病歷書寫的及時(shí)性如何理解及時(shí)性無(wú)法用一個(gè)具體的時(shí)間來(lái)要求，依據(jù)規(guī)范中對(duì)具體文書書寫的時(shí)間要求來(lái)完成相應(yīng)的文書即可及時(shí)：正趕上時(shí)候，適合需要；不拖延，馬上，立刻即時(shí)：立即即刻：立刻病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限入院記錄患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄患者入院8小時(shí)內(nèi)完成病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次病重患者的病程記錄至少2天1次病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少3天1次主治醫(yī)師首次查房記錄患者入院48小時(shí)內(nèi)完成交班記錄交班前完成接班記錄接班后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成階段小結(jié)每月1次病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)容完成時(shí)限手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)術(shù)后3天病程每天寫出院記錄患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷書寫的完整性基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號(hào)等能確定病人身份的資料。各個(gè)組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等；各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。如何理解“完整”病歷文件種類齊全疾病過(guò)程、醫(yī)療行為過(guò)程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過(guò)患者病情變化的時(shí)間、處置及效果注意醫(yī)療行為的“印證”如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單病歷書寫的規(guī)范性文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一最基本的書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)病歷書寫術(shù)語(yǔ)及文字要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草常見(jiàn)問(wèn)題舉例：錯(cuò)字、別字、漏字標(biāo)點(diǎn)一“.”到底字跡潦草、簽名不清楚，無(wú)法辨認(rèn)不規(guī)范診斷:慢扁、化扁、腺扁肥大雙老白、風(fēng)心二狹“乳肝”、前肥右斜疝、心彈

HIE、COPD、TIA

毛細(xì)、兩肺紋理、肺含鐵鼾癥術(shù)后、VSD術(shù)后右側(cè)？病歷書寫文字要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡(jiǎn)化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。杜絕錯(cuò)別字淤血→“瘀血”其他→“其它”縱隔→“縱膈”蛋白→“旦白”膽囊→“膽”機(jī)打病歷中的同音錯(cuò)字

右斜疝→又斜疝動(dòng)脈導(dǎo)管未閉→未必腸→場(chǎng)鞘膜→鞘模睡眠監(jiān)測(cè)你？病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010版《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)

各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)充病歷質(zhì)控的方法環(huán)節(jié)質(zhì)控：內(nèi)涵質(zhì)量的控制流程控制終末質(zhì)控：綜合質(zhì)量控制查漏補(bǔ)缺亡羊補(bǔ)牢醫(yī)療安全病歷質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量書寫質(zhì)量保管質(zhì)量醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)技、院感一般記錄特殊記錄?？朴涗浺?guī)范的醫(yī)療操作行為合理檢查合理治療合理用藥真實(shí)、及時(shí)完整、規(guī)范保管條件人員職責(zé)病歷整潔保存完好醫(yī)患溝通知情同意書委托書簽字認(rèn)可消除隱患病歷管理要求衛(wèi)生改革的深入法律意識(shí)的增強(qiáng)醫(yī)療糾紛的