河北省住院病案首頁(yè)

精心整理精心整理河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案首頁(yè)及醫(yī)療質(zhì)量附頁(yè)說(shuō)明附件1醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼：）醫(yī)療付費(fèi)方式：□住院病案首頁(yè)健康卡號(hào)：第次住院病案號(hào)：姓名性別口1.男2.女出生日期年月日年齡國(guó)籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號(hào)職業(yè)婚姻口1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話(huà)郵編戶(hù)口地址?。▍^(qū)、市）市縣郵編工作單位及地址單位電話(huà)郵編聯(lián)系人姓名關(guān)系地址電話(huà)入院途徑口1.急診2.門(mén)診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時(shí)間年月日時(shí)入院科別病房轉(zhuǎn)科科別出院時(shí)間年月日時(shí)出院科別病房實(shí)際住院天門(mén)（急）診診斷疾病編碼出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無(wú)損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號(hào)藥物過(guò)敏口1.無(wú)2.有，過(guò)敏藥物：死亡患者尸檢口1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh口1.陰2.陽(yáng)3.不詳4.未查科主任主任（副主任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量口？1.甲？?2.乙??3.丙??質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控日期—年—月—日

手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱(chēng)手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式醉醫(yī)師術(shù)者I助II助////////離院方式□l.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃口1.無(wú)2.有，目的：顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：入院前天小時(shí)分鐘入院后天小時(shí)分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用—（自付金額：）.綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：（2）一般治療操作費(fèi)：（3）護(hù)理費(fèi)：（4）其他費(fèi)用：.診斷類(lèi)：（5）病理診斷費(fèi)：（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：.治療類(lèi)：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）.康復(fù)類(lèi)：（11）康復(fù)費(fèi)：.中醫(yī)類(lèi)：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：.西藥類(lèi)：（13）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）.中藥類(lèi)：（14）中成藥費(fèi)：（15）中草藥費(fèi)：.血液和血液制品類(lèi)：（16）血費(fèi)：（17）白蛋白類(lèi)制品費(fèi)：（18）球蛋白類(lèi)制品費(fèi)：（19）凝血因子類(lèi)制品費(fèi)：（20）細(xì)胞因子類(lèi)制品費(fèi)：.耗材類(lèi)：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：.其他類(lèi)：（24）其他費(fèi)：說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會(huì)保險(xiǎn)9.其他（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)“住院費(fèi)用”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼：）醫(yī)院管理附頁(yè)第次住院病案號(hào)：

本次住院患者手術(shù)操作情況:填寫(xiě)項(xiàng)目手術(shù)操作1手術(shù)操作2手術(shù)操作3手術(shù)操作4手術(shù)操作名稱(chēng)ICD-9YM-3編碼擇期手術(shù)口1.否2.是口1.否2.是口1.否2.是口1.否2.是手術(shù)開(kāi)始時(shí)間年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分手術(shù)結(jié)束時(shí)間年月日時(shí)分時(shí)分時(shí)分時(shí)分術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物給藥時(shí)間年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物停藥時(shí)間年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分年月日時(shí)分是否聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物口1.否2.是口1.否2.是口1.否2.是口1.否2.是麻醉開(kāi)始時(shí)間年月日時(shí)分時(shí)分時(shí)分時(shí)分麻醉結(jié)束時(shí)間年月日時(shí)分時(shí)分時(shí)分時(shí)分麻醉方式ASA麻醉分級(jí)口1口11口111口皿小口1口11口111口皿小口1口11口111口皿小口1口11口111口口小切口部位切口清潔程度NNIS分級(jí)重返手術(shù)室手術(shù)計(jì)劃口1.無(wú)2.是口1.無(wú)2.是口1.無(wú)2.是口1.無(wú)2.是重返手術(shù)室目的手術(shù)部位感染口1.無(wú)2.是口1.無(wú)2.是口1.無(wú)2.是口1.無(wú)2.是本次住院患者治療使用抗菌藥物情況：住院期間是否治療應(yīng)用抗菌藥物口1.無(wú)2.是一治療使用抗菌藥物級(jí)別：□非限制級(jí)口限制級(jí)口特殊使用級(jí)使用持續(xù)時(shí)間：小時(shí)聯(lián)合用藥：口1.無(wú)2.是治療使用抗菌藥物品種數(shù)：口1種口2種口3種口4種口25種治療使用限制級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物前是否進(jìn)行微生物檢測(cè)：口1.否2.是治療使用特殊使用級(jí)抗菌藥物前是否進(jìn)行會(huì)診：口1.否2.是本次住院患者是否實(shí)施臨床路徑管理：口1.否2.是是否完成臨床路徑：口1.否2.是，退出原因：是否變異：口1.否2.是，變異原因：輸液反應(yīng)：口0.未輸1.無(wú)2.有，引發(fā)反應(yīng)的藥物:，臨床表現(xiàn)患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房：口1.無(wú)2.有次數(shù)ICU類(lèi)型入住時(shí)間轉(zhuǎn)出時(shí)間有無(wú)再次入住ICU計(jì)劃及原因1年月日時(shí)分月日時(shí)分2年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.無(wú)2.是，原因：

3年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.無(wú)2.是，原因：4年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.無(wú)2.是，原因：5年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.無(wú)2.是，原因：6年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.無(wú)2.是，原因：患者入住重癥監(jiān)護(hù)室期間器械使用情況：口1.無(wú)2.有ICU類(lèi)型使用器械及導(dǎo)管類(lèi)型開(kāi)始使用時(shí)間結(jié)束使用時(shí)間是否發(fā)生器械或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染及累計(jì)時(shí)間（單位小時(shí)：分）年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.否2.是小時(shí)分年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.否2.是小時(shí)分年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.否2.是小時(shí)分年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.否2.是小時(shí)分年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.否2.是小時(shí)分年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.否2.是小時(shí)分年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.否2.是小時(shí)分年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.否2.是小時(shí)分年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.否2.是小時(shí)分年月日時(shí)分月日時(shí)分口1.否2.是小時(shí)分醫(yī)院感染情況：口1.無(wú)2.是醫(yī)院感染是否與手術(shù)相關(guān)：口1.否2.是細(xì)菌名稱(chēng)：1.2.3.4.患者護(hù)理相關(guān)情況：是否發(fā)生壓瘡：口1.否2.是是否住院期間發(fā)生：口1.否2.是壓瘡分期：口1.1期壓瘡2.2期壓瘡3.3期壓瘡4.4期壓瘡住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床：口1.否2.是住院期間跌倒或墜床的傷害程度：口1.一級(jí)，2.二級(jí)，3.三級(jí)，4.未造成傷害跌倒或墜床的原因：口1.健康原因2.治療、藥物、麻醉原因3.環(huán)境因素9.其他原因住院期間身體約束：口1.否2.是次數(shù)身體約束方式約束使用工具身體約束原因身體約束方式：1.一處2.兩處3.三處4.其他約束使用工具：1.軟式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.約束帶6.其他1口口口2口口口3口口口N1平土〃木K3：1.以件4治療需要5躁動(dòng)6醫(yī)》4寸乙.HI日匕叼J土1J。?1」，口系A(chǔ)L療限制7.其他4口口口H11-1/JITTJu.山汴CJu.I八./附件2住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明一、基本要求1515精心整理（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話(huà)，在電話(huà)處填寫(xiě)“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類(lèi)別增加具體項(xiàng)目。二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明（一）〃醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。（四）〃第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。精心整理（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)而算的歷法年齡。年齡滿(mǎn)1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱(chēng)，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。（十四）戶(hù)口地址：指患者戶(hù)籍登記所在地址，按戶(hù)口所在地填寫(xiě)。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。精心整理對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“一”轉(zhuǎn)接表示。（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（二十）門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。.主要診斷：指患者出院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。（二十二）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀(guān)上未精心整理能明確此診斷。4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。（二十五）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“口”內(nèi)填寫(xiě)“-”。（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B;3.O;4.AB;5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。（二十八）簽名。.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。.責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。精心整理.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）:指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）:指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）:指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十一）手術(shù)及操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱(chēng)。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱(chēng)。（三十二）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě):切口分組切口等級(jí)/愈合類(lèi)別內(nèi)涵0類(lèi)切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口I類(lèi)切口I/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好I/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳I/丙無(wú)菌切口/切口化膿i/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定口類(lèi)切口口/甲沾染切口/切口愈合良好口/乙沾染切口/切口愈合欠佳口/丙沾染切口/切口化膿口/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定m類(lèi)切口m/甲感染切口/切口愈合良好m/乙感染切口/切口欠佳m/丙感染切口/切口化膿m/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定精心整理1.0類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線(xiàn)時(shí)間，切口未拆線(xiàn)或無(wú)需拆線(xiàn)，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：.醫(yī)囑離院（代碼為1）:指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）:指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)樨鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)。.非醫(yī)囑離院（代碼為4）:指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。.其他（代碼為9）:指除上述5種出院去向之外的其他情況。（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃:指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如:進(jìn)行二次手術(shù)。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間:指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。精心整理（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類(lèi)型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車(chē)使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。.診斷類(lèi)：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門(mén)指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。.治療類(lèi)：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。.康復(fù)類(lèi)：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。.中醫(yī)類(lèi)：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。精心整理.西藥類(lèi)：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。.中藥類(lèi)：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。.血液和血液制品類(lèi)：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9.耗材類(lèi)：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門(mén)允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類(lèi)別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類(lèi)?！霸\斷類(lèi)”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。精心整理10.其他類(lèi)：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類(lèi)的費(fèi)用總和。附件3住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明一、“醫(yī)院”名稱(chēng)修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱(chēng)，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話(huà)”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪(fǎng)及統(tǒng)