社會保險基礎知識

社會保險基礎知識分享2011年11月編制

有關政策解讀目錄社會保險概念社會保險險種類別社會保險基數與比例的確立基本概念解讀（以廣州市、深圳市為例）養(yǎng)老保險工傷保險失業(yè)保險生育保險醫(yī)療保險廣東省可購買地區(qū)的社保政策有關社保爭議案件的分析社會保險的法律背景

2010年10月28日十一屆全國人大十七次會議審議通過了《社會保險法》，從93年由勞動保障部開始起草，到06年形成草案，到07年國務院常務會議討論并原則通過，之后草案經過全國人大常委會四次審查，歷經17年，于2011年7月1日正式實施社會保險概念及適用范圍概念

社會保險是國家通過立法的形式，由社會集中建立基金，以使勞動者在年老、患病、工傷、失業(yè)、生育等喪失勞動能力的情況下能夠獲得國家和社會補償和幫助的一種社會保障制度。適用范圍職工應當參加社會保險，由用人單位和職工共同繳納。社會保險特點特點12345保障性保障勞動者在其失去勞動能力之后的基本生活，從而維護社會穩(wěn)定。國家立法，強制實施。員工及其所在單位，雙方都必須按照規(guī)定參加并依法繳納社會保險，不能自愿。法定性互濟性福利性全面性全員覆蓋性參保社會保險不以盈利為目的的，它以最少的花費，解決最大的社會保障問題，屬于社會福利性質。社會保險按照社會共擔風險原則進行組織，由國家、企業(yè)、個人三方負擔，建立社會保險基金。社會保險的作用參加社保帶來的好處：老有所養(yǎng)病有所醫(yī)生有所保傷有所療失有所得也就是在你老病傷失的時候，能獲得一定費用的補償和救濟！社保、商保的區(qū)別社會保險有別于商業(yè)保險社會保險種類類別養(yǎng)老保險失業(yè)保險生育保險醫(yī)療保險工傷保險又分為：基本醫(yī)療、住院醫(yī)療、重大疾病、補充醫(yī)療備注：上述險種類別屬于國家強制性規(guī)定，必須全額全險購買。由于地方經濟水平及發(fā)展的局限性，在險種設置上會略有不同。社會保險費率表(樣版-廣州):廣州社保費用分析表險種繳費基數企業(yè)繳納個人繳納合計比例(%)金額(元)比例(%)金額(元)養(yǎng)老201812%242.168%161.44403.60工傷13000.50%6.50--6.50生育27250.85%23.16--23.16失業(yè)13002%26.001%13.0039.00醫(yī)療27258%218.002%54.50272.50重大疾病45410.26%11.81--11.81共計--527.63-228.94756.57適用于2011年7月至2012年6月社會保險費率表(樣版-深圳):適用于2011年7月至2012年6月社會保險基數確立上限執(zhí)行本市上年度職工月平均工資的300%；下限執(zhí)行本市上年度職工月平均工資的60%；2010年度廣東省社平工資基數為：3363元/人；2010年度廣州市社平工資基數為：4541/人;2010年度深圳市社平工資基數為：4205/人;參保繳費基數根據個人上年度月平均應稅工資（即含薪金、獎金、年終加薪、勞動分紅、津貼、補貼等收入項，不扣除住房公積金、社會保險、個人所得稅）。繳費工資調整時間：每年7月份繳費年度：每年7月至次年6月政策解讀--養(yǎng)老保險養(yǎng)老保險定義

繳費比例8%廣州個人繳納12%廣州單位繳納8%深圳個人繳納10%深圳單位繳納++1、1998年7月1日后參加基本養(yǎng)老保險，達到國家法定的退休年齡，累計繳費年限（含視同繳費年限，下同）滿15年的；2、1998年6月30日前參加基本養(yǎng)老保險，2013年6月30日前達到國家法定退休年齡的人員，累計繳費年限滿10年的；3、1998年6月30日前參加基本養(yǎng)老保險，2013年7月1日后達到國家法定退休年齡的人員，累計繳費年限滿15年的；4、1998年6月30日前應參加未參加基本養(yǎng)老保險，1998年7月1日以后辦理參保補繳手續(xù)，達到國家法定退休年齡的人員，累計繳費年限滿15年的。政策解讀--養(yǎng)老保險{退休年齡{{{{{領取養(yǎng)老金的條件達到法定退休年齡正常退休提前退休男，滿60周歲女滿55周歲--管理、技術崗位；城鎮(zhèn)個體工商戶等自謀職業(yè)者；采取各種靈活方式就業(yè)人員滿50周歲—生產崗位人員特殊工種病退男滿55周歲女滿45周歲男滿50周歲以上女滿45周歲以上達到規(guī)定繳費年限廣州政策1、深圳市戶籍員工在1992年7月31日以前參加工作的，繳費年限累計滿10年；2、深圳市戶籍員工在1992年8月1日以后參加工作的，繳費年限累計滿15年；3、非本深圳市戶籍員工實際繳費年限累計滿15年。政策解讀--養(yǎng)老保險{退休年齡{{{{{領取養(yǎng)老金的條件達到法定退休年齡正常退休提前退休男，滿60周歲女滿55周歲--管理、技術崗位；城鎮(zhèn)個體工商戶等自謀職業(yè)者；采取各種靈活方式就業(yè)人員滿50周歲—生產崗位人員特殊工種病退男滿55周歲女滿45周歲男滿50周歲以上女滿45周歲以上達到規(guī)定繳費年限深圳政策政策解讀。養(yǎng)老保險例：張三，月工資1300元1、在廣州繳費滿10年，個人成本為：228.94*12月*10年=27472.8元在廣州退休時，假使以09年社平工資（4541）計算，領取的養(yǎng)老金為：①基礎養(yǎng)老金以上年度社平工資的20%給予，為4541*20%=908.2元②個人帳戶存儲額/120為：161.44（個人）*10*12/120=161.44元

2010年退休時其在廣州領取的養(yǎng)老金共是908.2+161.44=1069.44元待遇享受（舉例說明）：2、在深圳繳費滿10年，個人成本為：114.01*12月*10年=13681.2元在深圳退休時，假使以09年社平工資（4205）計算，領取的養(yǎng)老金為：①基礎養(yǎng)老金以上年度社平工資的20%給予為4205*20%=841元②個人帳戶存儲額/120為：105.6（個人）*10*12/120=105.6元

2010年退休時其在深圳領取的養(yǎng)老金共是841+105.6=946.6元以上數據忽略利息等數據政策解讀。養(yǎng)老保險員工A，離職時在深圳參保1年零2月，A辭職后就業(yè)于廣州某企業(yè)，并在廣州參保。該員工很疑惑“原來在深圳買的保險是否等于白買了？如果可以轉移，辦理手續(xù)是不是會相當復雜？轉移后的參保年限會不會累積在一起”答疑：

員工不管分段買過幾次社保，年限均可累計，員工離職后如想轉移社保，只需向原參保單位申請即可轉移社保，在整個社保轉移過程中“社保機構”承擔轉移的主要責任，故手續(xù)相當簡便。轉移接續(xù)（舉例說明）：政策解讀。工傷保險也稱職業(yè)傷害保險，是指勞動者因工作原因受傷或患職業(yè)病，導致殘疾或殘廢，暫時或永久喪失勞動能力，從國家、社會獲得醫(yī)療保障和經濟補償的一項社會保險制度。工傷保險定義繳費比例工傷保險基金全部由單位負擔，個人不繳納，工傷保險金繳納標準，根據不同行業(yè)的危險程度和工傷事故發(fā)生的頻率劃分為四個檔次，分別按單位全部職工工資總額的0.5%、1%、1.2%、1.5%

的比例繳納。政策解讀。工傷保險工傷認定【法定情形】職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害；在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；患職業(yè)病的；因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形；政策解讀。工傷保險工傷認定【視同情形】職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在四十八小時之內經搶救無效死亡的；

（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）因工作環(huán)境存在有毒有害物質或者在用人單位食堂就餐造成急性中毒而住院搶救治療，并經縣級以上衛(wèi)生防疫部門驗證；

（四）由用人單位指派前往國家宣布的疫區(qū)工作而感染疫病的；

（五）職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。

職工有前款第（一）、（二）、（三）、（四）項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第（五）項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。政策解讀。工傷保險不得認定為工傷或視同工傷:職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或視同工傷：

（一）因犯罪或違反治安管理傷亡的；

（二）醉酒導致傷亡的；

（三）自殘或者自殺的；

政策解讀。工傷保險（一）治療工傷期間的工資福利；（二）五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；（三）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業(yè)補助金。工傷待遇（廣州、深圳適用）{工傷待遇用人單位支付項目保險基金支付項目（一）治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用；（二）住院伙食補助費；（三）到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費；（四）安裝配置傷殘輔助器具所需費用；（五）生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費；（六）一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼；（七）終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫(yī)療補助（八）因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補助金；（九）勞動能力鑒定費。政策解讀。工傷保險申報須知（一）職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)：（二）自工傷事故發(fā)生之日起30天內,企業(yè)要進行工傷認定申請，故員工應在事故發(fā)生時第一時間通知企業(yè)；（三）勞動保障部門收到工傷認定申請60天內作出工傷認定結論；

(四)治療終結30天內保險機構提出工傷待遇申請案例分析。工傷保險員工發(fā)生工傷須知員工發(fā)生工傷事故后，務必去定點醫(yī)院就醫(yī)（急診除外，可就近治療，病情穩(wěn)定后轉定點醫(yī)院治療），并于8小時內通知公司人事部，由人事部向社保經辦機構報告?zhèn)浒感柙?5日內提供以下工傷申報所需資料：

1、病歷封面及首頁復印件

2、醫(yī)院診斷證明原件（蓋醫(yī)院章）

3、患者身份證復印件

4、工傷事故旁證人及身份證復印件

5、交通事故責任認定書（若為交通事故）

6、事故報告（時間、地點、詳細經過、第一時間被送往哪家醫(yī)院）政策解讀。醫(yī)療保險適用人群

本市行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、企業(yè)、個體經濟經組、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員繳費基數、比例（各地政策不一，以廣州、深圳為例）險種險種繳費基數企業(yè)繳納個人繳納合計比例(%)金額(元)比例(%)金額(元)廣州醫(yī)療27258%218.002%54.50272.50深圳42050.60%25.230.20%8.4133.64政策解讀。醫(yī)療保險享受醫(yī)保待遇的起始時間

從參保繳費次月開始享受相應的醫(yī)保待遇（廣州、深圳均適用）醫(yī)療保險基金不予支付的情形（廣州、深圳均適用）

有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付：

1．未經核準，在市外非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的；

2．自殺、自殘的（精神病除外）；

3．斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

4．交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確已由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的部分；

5．在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的；

6．屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的；

7．國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。政策解讀。醫(yī)療保險住院流程需要住院的參保人定點醫(yī)院辦理住院登記辦理入院手續(xù)出示入院通知、醫(yī)?？ê蜕矸葑C住院治療出院結算出院出示出院通知、醫(yī)?？ㄒ?、廣州住院結算流程二、深圳住院結算流程需要住院的參保人定點醫(yī)院辦理住院登記需要住院的參保人定點醫(yī)院辦理住院登記需要住院的參保人辦理入院手續(xù)定點醫(yī)院辦理住院登記需要住院的參保人辦理入院手續(xù)定點醫(yī)院辦理住院登記需要住院的參保人辦理入院手續(xù)定點醫(yī)院辦理住院登記需要住院的參保人住院治療出院結算出院政策解讀。醫(yī)療保險住院-費用結算廣州定點醫(yī)院等級在職人員（廣州起付線）在職人員（深圳起付線）一級400元400元二級800元400元三級1600元400元一、每次住院起付標準：二、結算規(guī)定：個人負擔費用：1）自費費用2）起付標準內費用3）共付段自付費用4）超過重大疾病醫(yī)療補助最高支付限額部分的費用政策解讀。失業(yè)保險失業(yè)保險

失業(yè)保險制度是國家通過立法強制實施，對因失業(yè)而暫時中斷工資收入的勞動者提供物質幫助和再就業(yè)服務的一項社會保險制度。失業(yè)保險區(qū)別于其他險種的一個顯著特點是，具有保障基本生活和促進再就業(yè)的雙重功能。失業(yè)保險基金除用于支付失業(yè)保險金外，還要將部分資金用于對失業(yè)人員開展職業(yè)培訓，促進再就業(yè)。政策解讀。失業(yè)保險領取失業(yè)保險待遇的條件按規(guī)定參加失業(yè)保險，所在單位和本人己按規(guī)定履行繳費義務滿一年或者不滿一年但本人仍有領取失業(yè)保險金期限的。享受失業(yè)保險待遇最低繳費年限“滿一年”的要求，不限于最后一個繳費單位。（即重新就業(yè)前巳辦理申領失業(yè)保險金手續(xù)，重新就業(yè)后的繳費年限重新計算，不能合并計算；未辦理過申領保險金手續(xù)，重新就業(yè)前后的繳費年限才能合并計算。）；非本人意愿中斷就業(yè)的；（除自動離職，因自動離職被除名、因個人原因由個人提出解除勞動合同以外的失業(yè)）；按規(guī)定己辦理申請領取失業(yè)保險金手續(xù)，并有求職要求的。政策解讀。失業(yè)保險失業(yè)保險待遇1.享受期限按失業(yè)前繳納失業(yè)保險年限（含視同繳費年限）確定，1—4年，每滿1年可領取1個月，4年以上超過4年部分，每滿半年增加1個月，領取失業(yè)救濟金最長期限為24個月。重新就業(yè)后再次非自愿性的，本次享受的失業(yè)保險期限可與前次失業(yè)應領取而未領取的失業(yè)保險期限合并計算，但最長期限不得超過24個月。2.發(fā)放標準:

按本市最低工資標準的80%逐月發(fā)放政策解讀。生育保險是對勞動者因生育而暫時中斷勞動、減少或失去工資收入時給予一定補償的一種社會保險制度。其目的是保障處于生育期的女職工的身心健康，解除女職工的后顧之憂。