護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)

魏曉梅護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)什么是護(hù)理文書(shū)

是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表的總稱(chēng)。護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)病人的病情變化，治療情況和所采取的護(hù)理措施等護(hù)理工作的全面記錄護(hù)理文書(shū)的目的減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接的護(hù)理服務(wù)提高護(hù)理質(zhì)量，密切護(hù)患關(guān)系護(hù)理文書(shū)的意義是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。是醫(yī)療文件的重要組成部分。是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。是教學(xué)、科研的重要資料。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則：1.2.5.3.4.6.護(hù)理查體的客觀(guān)性7.專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范性等書(shū)寫(xiě)時(shí)間的及時(shí)性書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的完整性文字表述的準(zhǔn)確性病情觀(guān)察的動(dòng)態(tài)性護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書(shū)寫(xiě)的一致性護(hù)理措施的專(zhuān)科性8.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本要求書(shū)寫(xiě)規(guī)范

病案書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；表述通順、語(yǔ)句精煉，重點(diǎn)突出、層次分明；書(shū)寫(xiě)工整、清楚、不超過(guò)格線(xiàn)，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線(xiàn)標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)引用正確。所有的書(shū)寫(xiě)文件每頁(yè)（面）修改≤2處。記錄及時(shí)

因搶救急危重癥未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。內(nèi)容、格式正確

記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記錄后記錄者簽名。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。記錄者的合法身份

各項(xiàng)護(hù)理記錄由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)士簽署全名，沒(méi)有取得護(hù)士職業(yè)資格的護(hù)士書(shū)寫(xiě)記錄后，要由帶教老師審閱，分別簽署全名，不能代簽名。（帶教老師/被帶教者）規(guī)定筆墨記錄病案應(yīng)用黑碳素筆書(shū)寫(xiě)。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病案中注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。文件書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)間要精確具體到分鐘。寫(xiě)你所做的，做你所寫(xiě)的。不允許提前記錄。注意：

數(shù)字、男女、左右、上下等原則性實(shí)質(zhì)性問(wèn)題不能修改。

例：數(shù)字：日期、時(shí)間、體重、血壓等左右、上下：左上肢、右下肢等護(hù)理文書(shū)的組成1、醫(yī)囑單2、一般護(hù)理記錄單3、入院宣教4、健康教育5、住院患者入院評(píng)估單6、生活自理能力評(píng)估單7、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單8、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單9、心電監(jiān)護(hù)記錄單10、體溫單怎樣書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)體溫單大便記錄前1日14:00-當(dāng)日14:00的大便次數(shù)灌腸后大便1次------1∕E正常大便1次，灌腸后又排便2次-----12∕E灌腸兩次后大便3次-----3∕2E大便失禁、人工肛門(mén)-----※

注意下午入院或下午轉(zhuǎn)科的病人，如轉(zhuǎn)出科室未記錄體溫及大便次數(shù)時(shí)接收科室及時(shí)記錄。體溫單入量：每日飲水量、食物中含水量、輸液量、輸血量出量：尿量、糞便量、引流量、嘔吐物、滲出液、無(wú)感喪失的水分如出汗等。24小時(shí)（7:00～次日7:00）統(tǒng)計(jì)總量一次，夜班于次日晨7：00把數(shù)字填入前一日欄內(nèi)。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，由執(zhí)行者簽名。患者手術(shù)、轉(zhuǎn)科（由轉(zhuǎn)出科室）或重整醫(yī)囑應(yīng)在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線(xiàn)，代表停止以前所有長(zhǎng)期醫(yī)囑。

醫(yī)囑單注意打印不留空行，不錯(cuò)行。如打印重疊、模糊，要重新打印，保證清晰。護(hù)士簽字要清晰、可辨，避免潦草、模糊。不同時(shí)間段要分別簽字，同一時(shí)間段，上下簽字，中間點(diǎn)點(diǎn)兒。醫(yī)囑需每班每日核對(duì)，每周四總查對(duì)，查對(duì)后簽全名入院宣教病區(qū)環(huán)境主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士腕帶的重要性醫(yī)院的規(guī)章制度患者的安全問(wèn)題健康教育醫(yī)保或農(nóng)合的辦理疾病的相關(guān)知識(shí)各項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng)及所在位置疾病的護(hù)理常規(guī)及健康教育各種管路的注意事項(xiàng)放化療的注意事項(xiàng)護(hù)理評(píng)估單一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí)間、入院方式。入院診斷，收集資料時(shí)間。護(hù)理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營(yíng)養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動(dòng)、過(guò)敏史、心理狀態(tài)。生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便、嗜好。

自理能力進(jìn)食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、對(duì)碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等過(guò)程。l0分：可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）；5分：需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助）；0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。洗澡5分：準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成；0分：在洗澡過(guò)程中需他人幫助。修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨(dú)立完成；0分：需他人幫助。穿衣包括穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨(dú)立完成；5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）；0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人大便控制

10分：可控制大便；5分：偶爾失控；0分：完全失控。。小便控制

10分：可控制小便；5分：偶爾失控；0分：完全失控。如廁包括擦凈、整理衣褲、沖水等過(guò)程。10分：可獨(dú)立完成；5分：需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等；0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。床椅轉(zhuǎn)移

15分：可獨(dú)立完成；10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）；5分：需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙扶和幫助）；0分：完全依賴(lài)他人。平地行走

15分：可獨(dú)立在平地上行走45m；10分：需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具；5分：行走時(shí)較大程度上依賴(lài)他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）；0分：完全依賴(lài)他人。上下樓梯

10分：可獨(dú)立上下樓梯；5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）；0分：需極大幫助或完全依賴(lài)他人。一般護(hù)理記錄單記錄患者住院期間的病情變化及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等客觀(guān)資料記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄記錄避免主觀(guān)分析和判斷，記你所見(jiàn)的，做你應(yīng)做的，記你所做的首次護(hù)理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理過(guò)程的記錄。內(nèi)容：1、入院時(shí)間、入院方式、診斷；2、主訴不適癥狀；3、簡(jiǎn)要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史；4、生命體征；5、護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征；6、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；7、護(hù)理級(jí)別；8、醫(yī)囑飲食要求；9、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；10、重要的告知項(xiàng)目、效果。

護(hù)理記錄規(guī)范樣例10.259:00

于8：40扶入病房，診斷為“胃潰瘍”。既往胃潰瘍病史5年。自訴胃部燒灼感，伴惡心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105/70mmHg。Ⅱ級(jí)護(hù)理，普食。指導(dǎo)臥床休息，進(jìn)行入院宣教，告知留取血、尿、便標(biāo)本的注意事項(xiàng)，患者及家屬表示了解。住院過(guò)程記錄內(nèi)容：病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果，重要的健康教育內(nèi)容、效果等。樣例

10.3023:00

20:50自訴心慌、氣短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。給予5%GS20ml、西地蘭0.2mg、喘定0.25g以60ml/h靜脈泵入，沐舒坦4ml靜注，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。21：30自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費(fèi)力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背排痰，咳出黃痰5ml?，F(xiàn)自訴無(wú)心慌、氣短。安塞瑪組輸液結(jié)束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例

11.113:15

于12：45由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車(chē)推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml60gtt/min。自訴心慌、無(wú)力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解。轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容：患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱(chēng)。樣例1.1113:30

T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。

出院護(hù)理記錄內(nèi)容：出院時(shí)間，對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。

患者XXX，男，XX歲，以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進(jìn)清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和。患者及家屬表示了解。護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：⑴根據(jù)患者病情的實(shí)際情況，靈活掌握何時(shí)需要書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。⑵護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀(guān)、專(zhuān)業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀(guān)描述，真實(shí)、完整地反映患者的情況。⑶醫(yī)、護(hù)記錄互為補(bǔ)充、保持統(tǒng)一。⑷記錄重點(diǎn)包括：病情觀(guān)察、護(hù)理措施、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)患溝通、健康指導(dǎo)等護(hù)理行為。對(duì)長(zhǎng)期用藥者應(yīng)注重全面評(píng)估，體現(xiàn)整體人文觀(guān)念。⑸記錄病情觀(guān)察內(nèi)容包括：患者或家屬主訴的患者的不適感覺(jué)；評(píng)估患者發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理問(wèn)題；觀(guān)察到、檢查到的患者的病情變化；各種疾病的初期癥狀、征象及合并癥的先兆；各器官功能障礙的癥狀等。⑹原則上只要有護(hù)理措施就應(yīng)有護(hù)理效果。⑺必須記錄的內(nèi)容：使用護(hù)理治療后，仍不能解除的癥狀；經(jīng)治療護(hù)理后，改善或惡化的癥狀與征象；患者情緒不穩(wěn)定，焦慮不安、過(guò)度沮喪、有自殺傾向等；意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過(guò)；病人請(qǐng)假外出和回室的時(shí)間，以及當(dāng)時(shí)的病情狀況。病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問(wèn)題患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑，應(yīng)寫(xiě)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀(guān)察，記錄觀(guān)察到的癥狀、問(wèn)題，而不可以寫(xiě)報(bào)告醫(yī)生，未給予處置的字樣只有醫(yī)生可以囑患者。。。。。護(hù)士應(yīng)寫(xiě)告知患者。。。。護(hù)理級(jí)別更改時(shí)，不要寫(xiě)遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，應(yīng)寫(xiě)遵醫(yī)囑給予或執(zhí)行二級(jí)護(hù)理將注意事項(xiàng)融入護(hù)理記錄單癱瘓患者指導(dǎo)姿勢(shì)擺放，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡等留置尿管的患者要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫吸氧患者告知吸氧注意事項(xiàng)，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)流量拔尿管患者，要寫(xiě)遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀(guān)察排尿情況。隨后觀(guān)察記錄（拔尿管2小時(shí)左右）患者是否能自主排尿尿儲(chǔ)留留置尿管患者，一定分次排尿。如：下腹脹滿(mǎn)，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管30分鐘后，再開(kāi)放尿管xxmi大小便失禁患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘?fù)尵然颊撸褐赜涗洆尵葧r(shí)間、經(jīng)過(guò)、結(jié)果死亡患者：應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、過(guò)程、死亡時(shí)間----經(jīng)積極搶救，患者呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線(xiàn)，于x時(shí)x分死亡****謹(jǐn)記：一定要和醫(yī)療記錄一致書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單存在的共性問(wèn)題記錄缺乏真實(shí)性目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢(xún)問(wèn)病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書(shū)寫(xiě)。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀(guān)臆斷。主觀(guān)臆斷護(hù)士對(duì)主觀(guān)與客觀(guān)的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀(guān)感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書(shū)寫(xiě)為“患者精神異?！保@是護(hù)士的主觀(guān)判斷，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”，應(yīng)描述體溫測(cè)量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢(xún)問(wèn)患者夜間睡眠情況幾小時(shí)。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無(wú)法衡量，摸棱兩可的語(yǔ)言，沒(méi)有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語(yǔ)言來(lái)描述。囑托性語(yǔ)言較多如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒(méi)有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺(jué)得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡(jiǎn)單，千篇一律。沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化套話(huà)多，反映不出具體問(wèn)題，失去記錄意義。護(hù)士如何為病人解決問(wèn)題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如需2小時(shí)翻身，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀(guān)察患者皮膚完整，無(wú)紅腫。連續(xù)性差，無(wú)動(dòng)態(tài)觀(guān)察記錄如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語(yǔ)含糊。前一班次出現(xiàn)的病

情變化、存在的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無(wú)記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門(mén)未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待。護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無(wú)法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫(xiě)為8AM、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。

護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程

護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程。

護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為

多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀(guān)察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士應(yīng)記錄手術(shù)名稱(chēng)、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等。

護(hù)理記錄不全部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照