急性中毒總論和毒蛇咬傷

急性中毒總論暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科章仕堅(jiān)

概述中毒(Poisoning)是指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生全身性損害。引起中毒的化學(xué)物質(zhì)稱(chēng)為毒物(Poison)。毒物分為：工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物。中毒有急性和慢性?xún)深?lèi)。急性中毒是由于短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致，起病急驟，癥狀嚴(yán)重，病情變化迅速，如不及時(shí)治療常危及生命。慢性中毒是長(zhǎng)時(shí)間吸收小量毒物的結(jié)果，一般起病緩慢，病程較長(zhǎng)，缺乏特異性診斷指標(biāo)。病因1.職業(yè)性中毒2.生活性中毒毒物的吸收、代謝和排出毒物可通過(guò)呼吸道、消化道及皮膚粘膜等途徑進(jìn)入人體。毒物吸收后經(jīng)血液分布于全身，主要在肝臟代謝。多數(shù)毒物毒性降低（解毒），少數(shù)毒性反而增強(qiáng)。主要由腎臟排出，經(jīng)呼吸道排出，可由消化道和乳汁排出。中毒機(jī)制 局部腐蝕、刺激作用。缺氧麻醉作用抑制酶的活力干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能受體競(jìng)爭(zhēng)臨床特點(diǎn)㈠毒物接觸史㈡臨床表現(xiàn)急性中毒可以累計(jì)全身各個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。㈢實(shí)驗(yàn)室檢查表各類(lèi)毒物所致系統(tǒng)損害及臨床表現(xiàn)累計(jì)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)毒物皮膚粘膜皮膚及口腔粘膜灼傷強(qiáng)酸、強(qiáng)堿發(fā)紺麻醉藥、亞硝酸鹽眼黃疸魚(yú)膽、毒蕈顏面潮紅阿托品皮膚濕潤(rùn)有機(jī)磷櫻桃紅色一氧化碳、氰化物瞳孔縮小有機(jī)磷類(lèi)、阿片類(lèi)、鎮(zhèn)靜催眠藥瞳孔擴(kuò)大阿托品、氰化物神經(jīng)系統(tǒng)昏迷麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、一氧化碳、氰化物呼吸系統(tǒng)肌纖維顫動(dòng)有機(jī)磷、乙醇驚厥毒鼠強(qiáng)癱瘓一氧化碳、蛇毒精神異常一氧化碳、乙醇表各類(lèi)毒物所致系統(tǒng)損害及臨床表現(xiàn)累計(jì)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)毒物呼吸系統(tǒng)呼吸氣味有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥有大蒜味呼吸加快或深大二氧化碳呼吸減慢催眠藥、嗎啡、海洛因肺水腫刺激性氣體、有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑消化系統(tǒng)中毒性肝損害氰化物、蛇毒中毒性胃腸炎鉛循環(huán)系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速阿托品心動(dòng)過(guò)緩洋地黃類(lèi)心臟驟停，直接作用于心肌洋地黃泌尿系統(tǒng)血壓下降或休克嘔吐、腹瀉腎小管壞死蛇毒血液系統(tǒng)溶血性貧血砷化氫再生障礙性貧血氯霉素出血阿司匹林急診處理治療原則1.立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，終止與毒物繼續(xù)接觸。2.迅速清除體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物。3.盡早使用特效解毒藥。4.對(duì)癥支持治療。治療措施評(píng)估生命體征：呼吸心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。催吐⑴物理催吐：飲溫水300-500ml，刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，不斷重復(fù)直至胃內(nèi)容物完全嘔吐為止。⑵藥物催吐洗胃：服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好。超過(guò)6小時(shí)，多數(shù)情況下仍需洗胃。腐蝕性毒物一般不宜采用。導(dǎo)瀉治療措施全腸道灌洗：中毒時(shí)間超過(guò)6小時(shí)或?qū)a無(wú)效者促進(jìn)已吸收毒物的排出⑴強(qiáng)化利尿及改變尿液酸堿度⑵高壓氧治療⑶血液凈化治療有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒解毒藥：阿托品、碘解磷定中樞神經(jīng)抑制劑中毒解毒藥：納洛酮：麻醉鎮(zhèn)痛藥、急性酒精中毒和鎮(zhèn)靜催眠藥中毒治療措施對(duì)癥治療：多數(shù)中毒并無(wú)特殊解毒療法，只能通過(guò)積極的對(duì)癥支持治療，幫助危癥患者渡過(guò)難關(guān)，為重要器官功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。①保持呼吸道通暢，充分供氧；②輸液或鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)；③選用適當(dāng)抗生素；④抗驚厥；⑤對(duì)腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、休克等情況給予積極救治。急性中毒的治療原則1.目標(biāo):早期,迅速,徹底2.急:突出急,搶時(shí)間就贏的生命2.止:終止接觸毒物3.清:清除胃腸道皮膚傷口等毒物4.排:利尿?qū)a高壓氧置換血液凈化5.解:特效解毒拮抗劑:阿托品解磷定EDTA亞甲藍(lán)硫代硫酸鈉納絡(luò)酮6.對(duì)癥:保護(hù)心腦肝腎胃腸激素沖擊療法毒蛇咬傷的急診救治蛇毒的毒理:1.神經(jīng)毒素(眼鏡蛇銀環(huán)蛇海蛇)2.血循毒:膜毒素細(xì)胞毒素出血毒素促凝抗凝3.酶:蛋白水解酶磷脂酶A2透明質(zhì)酸酶蛇毒中毒死因:1.呼吸肌麻痹2.循環(huán)衰竭3.急性腎功衰竭4.出血及凝血障礙5.合并感染南方流行特點(diǎn):銀環(huán)蛇眼鏡蛇五步蛇蝰蛇竹葉青蛇烙鐵頭蛇眼鏡王蛇金環(huán)蛇海蛇蝮蛇占80%,毒性大現(xiàn)場(chǎng)傷口處理:現(xiàn)場(chǎng)自救和急診救治結(jié)合1.辯別毒蛇種類(lèi):大小斑紋傷口牙痕2.制動(dòng)傷肢并下垂近心端結(jié)扎火灼傷口3.及時(shí)護(hù)送就近醫(yī)院(2h內(nèi)),2m/30m松解結(jié)扎4.擴(kuò)創(chuàng):十字切口(長(zhǎng)深達(dá)2-3/1.5cm)5.環(huán)行封閉(胰蛋白酶地米普魯卡因抗蛇毒血清)6.TAT1500U肌注使用抗蛇毒血清:為特效藥速效藥

首選藥盡早使用足量(完全中和蛇毒)特異(單價(jià)多價(jià))糖皮質(zhì)激素(提前鍵側(cè)使用,地塞米松40-100mg靜注),減輕中毒癥狀,預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)給藥方法和途徑:分段稀釋靜滴法患側(cè)靜滴,全量抗血清+250-500ml中,輸液泵開(kāi)始20-30ml/h,30m內(nèi)無(wú)反應(yīng),加快滴速,2h內(nèi)用完.

1.常用劑量:眼鏡蛇傷2000U/支2支/人銀環(huán)蛇傷10000U/支2支/人腹蛇傷6000U/支1支/人五步蛇傷8000U/支4支/人蝰蛇傷5000U/支2支/人眼睛王蛇傷抗眼鏡蛇和抗銀環(huán)蛇配伍3-4倍人份注意預(yù)防血清反應(yīng)烙鐵頭蛇抗五步蛇或抗腹蛇1人份竹葉青蛇抗五步蛇和抗腹蛇配伍2.依中毒癥狀增減劑量:癥狀越快越嚴(yán)重就大劑量重型危重型增加劑量3.成人小孩劑量相同危重病人救治:1.預(yù)防多臟器衰竭,保護(hù)腦心肝腎胰胃腸.2.呼吸衰竭:吸氧插管機(jī)械通氣3.循環(huán)監(jiān)護(hù):擴(kuò)容強(qiáng)心劑血管活性藥物4.腎功能衰竭防治:速尿甘露醇血液透析5.激素應(yīng)用:DXM30-60mg/d,